肺癌临床路径(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上肺癌手术治疗标准流程时间应完成的工作项目医嘱内容入院第1天1.开出常规化验检查2.完成大病历3.完成首次病程鉴别诊断的常见病种：肺部感染，肺结核，肺部良性肿瘤4. 填写“病案首页”入院部分长期医嘱：胸外科护理常规II级护理普食临时医嘱：常规化验检查项目：1.血常规+血型 2.尿常规3.大便常规+隐血 4.血生化全套 5.术前免疫四项 6.凝血系列4项 7 痰培养+药敏 8 肿瘤系列 9 血气分析 10 肺功能11肝胆B超 12心电图 13 肾上腺B超 14 头颅CT（或者MRI）15 全身骨骼ECT入院第2天1. 上级医师查房2. 确定诊断3. 记录“日常病程”4. 上述各项检查完成入院第3天5.6. 记录“日常病程”7. 完成“手术准备” 8. 开出手术医嘱6. 签署“手术同意书” 7签署“输血同意书”临时医嘱： 拟明日在麻醉会诊下行肺癌根治手术术前禁食术前备皮术前晚灌肠术前备血4U术前导尿 青霉素针皮试（ ）围手术期抗生素应用： 生理盐水针100ml丽安林针 2.0 ivgtt Bo 1/2h 30min 内滴完如青霉素皮试阳性改用：Inj 5%Glucose 250ml力派针 0.6 ivgtt Bo 1/2h 30min 内滴完 其它入院第4天(手术日)1. 完成手术2. 完成“手术记录”3. 记录术后病程录4. 术后病情告知并签字长期医嘱：胸外科护理常规一级护理软食留置导尿引流胸腔闭式引流心电监护吸氧 1 Inj 10%Glucose 250mlInj PAMBA 0.4Inj WitK1 20mg Ivgtt qd如合并糖尿病时改用生理盐水或加RI 6u3 Inj NS 100ml 沐舒坦针 45mg Ivgtt bid4 其它 临时医嘱：1 生理盐水针 250ml丽安林针 3.0 ivgtt如青霉素皮试阳性改用：Inj 5%Glucose 250ml力派针 0.6 Ivgtt 2 Inj 7Vamin 250ml Ivgtt3 立止血针 1 KU im 4 立止血针 1 KU iv5 其它入院第5天(术后恢复第1日)1. 记录“日常病程”2. 上级医师查房长期医嘱：加：1 生理盐水针 250ml丽安林针 3.0 ivgtt Bid2 7%凡命针250ml ivgtt qd3 inj 20% Intralipid 250ml ivgtt qd停：留置导尿临时医嘱： 床边胸片 急诊血常规 入院第6天(术后恢复第2日)1观察有无“手术并发症”2记录“日常病程”如果无特殊发生，医嘱无更改入院第7天(术后恢复第3日)1观察有无“手术并发症”2记录“日常病程”DC: 1 Inj 10%Glucose 250mlInj PAMBA 0.4Inj WitK1 20mg Ivgtt qdDC:2 生理盐水针 250ml丽安林针 3.0 ivgtt Bid或者Inj 5%Glucose 250ml力派针 0.6 ivgtt Bid入院第8天(术后恢复第4日)1观察有无“手术并发症”2记录“日常病程”3 记录病理报告复查胸片DC：胸腔引流入院第9天(出院日)1. 完成“出院小结” 2. 填写“病案首页”出院部分3. 确定有无“手术并发症” 3. 上级医师查房通知出院4. 填写门诊出院病历出院医嘱：注意事项：注意休息,避免受凉随访：4天后门诊拆线，2周后复查胸片，4周后化疗 出院带药：吉诺通片 300mg*20 Sig: 300mg tid标准住院日8天如果该病人未在第4天手术，请指出原因如未在入院第4天进行手术，系统将预警未在门诊行胃镜检查，无病理确诊 1是 2否常规检查、化验结果未能在规定时间内回报 1是 2否等待上级医师查房，确定诊疗方案 1是 2否该病人需要作进一步的检查、化验、会诊 1是 2否等待其他科室会诊 1是 2否该病人需要先治疗其他疾病 1是 2否该病人是从其他科室转入的病人 1是 2否手术室不能及时安排手术 1是 2否由于该病人的状况突然发生变化，手术被迫推迟 1是 2否由于手术安排发生变化，手术 被迫推迟 1是 2否病人入院至手术前一天遇到星期六、日 1 是 2否 病人的住院费出现问题 1 是 2否病人家属签字出现问题 1 是 2否病人入院时诊断不明确 1是 2否其他 1 是 2 否请说明情况具体:如果该病人的手术后住院日超过“监控标准”，请指出原因：手术后标准住院日为10天，如无原因超过10天，系统将预警。该病人是否发生手术并发症 1 是 2 否如果发生手术并发症，手术并发症的名称或延期原因是：（1）术中损伤其他脏器（2）术后继发性出血（3）术后胸部、腹部感染，切口感染（4）术后吻合口瘘（5）术后乳糜胸（6）术后肠梗阻（7）由于手术创伤引起水电解质紊乱，其他脏器功能不全 （8）其他 （由医师填写具体内容）该病人发生麻醉并发症 1是 2否 如果发生麻醉并发症，麻醉并发症的名称是： （1）麻醉操作引起的并发症，如硬膜外血肿、全脊麻、牙齿脱落、声音嘶哑、喉头水肿等 （2）麻醉药物中毒、高敏和过敏 （3） 输血、输液不良反应、水电解质及酸碱平衡紊乱 （4） 呼吸抑制、气管梗阻、误吸、窒息、或感染、呼吸衰竭 （5）心肌抑制、心律失常、低血压、高血压、心力衰竭、心跳骤停 （6）中枢或外周神经系统损伤 （7）个别人可能发生严重意外，甚至残疾或死亡 （8）其他特殊问题，请具体写出：病人发生“医院感染” 1是 2否如果发生医院感染，具体情况是：该病人需要治疗其他疾病 1是 2否病人的住院费出现问题 1是 2否病人或家属拒绝出院 1是 2否发生医疗纠纷 1是 2否其他问题 1是 2否如果是其他问题，请说明具体情况：专心-专注-专业