2022年XX中医院医务部2022年前三季度总结 .pdf

1 / 14 2015 年医务部工作总结（19 月） 2015年前三季度，共计出院患者4319 人，门诊患者81418人，急诊患者5614人，急危重症患者149 位，抢救成功率91% 。一、建立健全相关制度及规范流程1、修订医疗规章制度35 项。即乌海市蒙中医院处方权审批管理制度、乌海市蒙中医院住院时间超过30 天的患者管理与评价制度、 乌海市蒙中医院医患沟通制度、乌海市蒙中医院关于出具医学诊断证明和病假证明有关规定、乌海市蒙中医院门诊出诊医师管理制度、医疗纠纷处理程序及医疗事故纠纷责任者处理制度（试行） 、危急值报告制度与工作流程、医院麻醉医师资格分级授权管理制度、乌海市蒙中医院传染病上报流程等。2、组织全员医务人员学习相关工作制度及工作流程共11 场，参加人次300 余人。二、优化诊区设施布局，营造温馨就医环境 (一) 优化诊室布局 1、一楼门诊候诊区进行合理调整，最大限度的方便患者。2、开展专家工作室。 3、门诊排队叫号系统工作进展：6 月份排队叫号系统硬件设备已完成招标采购， 软件前期准备工作已完成，待硬件设备到货后装载软件，并进行调试、测试工作。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 15 页 - - - - - - - - - - 2 / 14 （二）保持环境整洁1、细化院内外环境保洁内容，与保洁公司共同研究，重新制定了完善职责及考核指标，使得更能够贴近实际。2、同时聘请感控部门对保洁人员进行了感染相关知识的培训，提高保洁员的感染防控意识。特别是加强了重点区域，如诊区、病房、大厅及卫生间等场所的保洁消毒工作。（三）设置醒目标识1、我院就诊办事区域均设有醒目的指示标志，大厅设有建筑平面图和科室分布图，各楼层电梯口设有科室楼层分布指示牌。2、对全院各科室标识标牌宣传栏进行定期全面检查，对损坏、不清、错误的标识标牌进行及时更换制做，达到标识清楚、指示明确、统一醒目的目标。3、对全院各科室、一楼大厅宣传栏进行定期制做更换，使宣传栏内容更加丰富， 达到患者及患者家属能够了解到我院更多的特色疗法及蒙中医养生科普知识。4、按消防要求设置安全出口指示牌。5、危险、易燃、易爆、有毒、有害物品和放射源等设置醒目安全警示。（四）提供便民措施 1、对于来我院就诊的蒙族患者得到更好的服务，我院导医台特安排一名蒙医专业人员担任咨询员及蒙文翻译为患者进行精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 15 页 - - - - - - - - - - 3 / 14 导诊。2、门诊部设有轮椅2 辆、免费提供开水、一次性纸杯、导医台设有应急电话一部、便民箱一个（内含剪刀、针线、棉签、笔等）。3、在炎炎夏日到来之际，我院暑期推出新的便民措施夏季解暑保健茶， 凡是来医院就诊患者均可免费饮用菊花消暑茶同时提供免费一次性纸杯。4、2015 年端午节， 我院特推出 “迎端午祛疾防病保健康的纯中药香囊”，端午节一直是防疫祛病、避瘟驱毒、祈求健康的民俗佳节。 我院制剂中心为广大群众准备了具有提神醒脑、醒脾开胃功效且防流感、驱蚊虫的纯中药香囊。前来咨询的患者众多，活动得到了热烈的反响。5、我院各病区增设微波炉和冰箱，供住院患者提供方便。6、针对一楼超声科检查患者较多的情况，在超声科候诊区增设候诊倚，并安排专职人员进行登记、叫号。三、推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者1、为进一步提高医疗服务质量，构建和谐医患关系，推进文明有序就诊，制定了预约挂号制度。2、继续实施电话预约、现场预约、网站预约三种。截至9 月28 日前，我院共接受患者预约诊疗1408 人次；3、实现分时预约，合理安排患者就诊，缩短候诊时间。我院自 6 月 29 日开始实行分时预约，截至 9 月 20 日，共接受患者精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 15 页 - - - - - - - - - - 4 / 14 电话预约 605 人；网络预约7 人。四、合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道1、严格执行门诊医师出诊管理制度。对每天出诊专家的考勤进行登记记录， 对于有事不能按时出诊的医师实行请假制度，并提前通知医务部。2、针对上午患者较多的情况，在导医台增设一名咨询员，并对其进行相关培训。3、加强急诊急救力量。2015 年上半年，共选派急诊科医师1 名到宁夏医科大学附属医院进修急救专业半年；安排糖尿病肾病科和肝胆脾胃病科、脑病科医师共七名到急诊科进行轮岗工作，轮岗时间为半年。组织开展急诊应急演练2 次，参与科室有急诊科、手术室、心病科、骨伤科，共出动医护人员38 人。演练结束后，现场观摩的院领导和职能科室负责人对演练进行了总结，充分肯定了演练的成绩，也指出了演练过程中存在的不足。在今后我们会继续加强专业知识的学习，提高自身综合素质， 更好的为患者服务。 通过演练， 体现了突发公共卫生事件的救援中医护人员密不可分的合作关系，也检验了我院应急指挥系统的运转能力， 提高了医护人员急救意识，锻炼了全体应急队员应对突发公共卫生事件的应变能力，为以后应对突发公共卫生事件提供了宝贵的实战经验。4、及时救治重患。 2015 年 6 月，经过为期一个多月的精心筹划，我院与宁夏医科大学附属医院合作，共同举办“精品课堂精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 15 页 - - - - - - - - - - 5 / 14 急危重症培训” 针对我院初级职称医务人员较多，且大多数均未外出进修的实际情况， 邀请宁夏医科大学附属医院医师和护士长来我院进行重点培养，参加培训学员是由各临床科室研究选派，再由医务部护理部审核通过的临床技术骨干。本次培训班区别于以往的培训。是极为针对性的学习，学习形式多样，内容丰富，培训后还需进行技术大比武方可结业。五、坚持依法执业，规范诊疗行为，保障医疗安全（一）落实患者安全措施。 1、严格执行手术标识制度，强化医院医务人员感控理念，落实医务人员手卫生规范把手卫生的基本理念和服务宗旨充分展现在医院的每一个角落，让广大医务人员充分认识到手卫生的重要性，强化感染控制理念，改变行为模式，提高医务人员手卫生依从性，预防与控制医院感染的发生，保障医疗质量安全。 2 、5 月中旬，在院领导高度重视及相关科室大力支持下，由院感科精心组织在全院开展“手卫生宣传周”活动，活动形式多样、内容丰富多彩，通过向院内患者（医务人员）宣传、播放宣传教育短片、知识专题讲座、组织各代表队参加知识竞赛、操作表演、承诺宣誓、承诺书签字等活动，突出“手卫生宣传周”主题内容，且达到活动预期目标，收到了非常好的效果。（二）进一步加强临床路径管理，根据国家中医药管理局发布的临床路径指南， 从医院实际及自身特色出发，整理并规范我院现有临床路径，2015 年上半年住院患者共进入临床路径455精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 15 页 - - - - - - - - - - 6 / 14 人次，完成路径 333 人次，完成率 73% ，目前此项工作仍在进行。根据卫生部临床路径管理指导原则和卫生局相关通知，及医院指导意见，结合实际，2014 年确定 9 个专业、 37 个病种。共实践临床路径试点病种844 例，进入临床路径536例，完成率63.5%。（截止 2015 年 9 月）通过临床路径工作的开展，我们进一步优化了医疗流程，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了不合理的检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院天数，病种同比总费用、住院天数均较未进入路径者减少，提高了工作效率。(三) 质量管理1、 （1） 1-9 月均以时限为检查点，检查运行病历3643份，其中病危患者55 例；手术患者437 例，其中级手术236 例、级手术23 例。（ 2）重点科室 : 、手术科室及手麻科的手术安全核查制度2 次；、抽查急诊科留观病历临床科室终末病历96 份。（ 3）科室上报入院超过30 天患者43 人次。（ 4）、修改临床路径7 人次。2、医疗质量：为降低医疗风险，提高医疗质量，质控办组织召开医疗质量与安全管理会议及质控小组会议各3次。3、参加院外学习5 次：“山西省儿童医院质量管理学习”3 次、 “宁夏中医院医疗集团2015 年医院管理培训班”、精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 15 页 - - - - - - - - - - 7 / 14 “第三届医院质量管理与控制体系建设培训班”。4、组织培训全院医务人员学习：“医疗安全（不良）事件”、 “医疗风险的防范” 、 “核心制度的内容及重要性”、“病历书写的规范”；为新入职员工进行 “医疗质量与安全”岗前培训。培训后均以试题测试，参加答题491 人次。与检验科联合举办培训2 次。5、参加“急诊演练”2 次、科室业务培训及学习7 次、参与编辑医院质量管理院刊3 期。（四）加强合理合理用药 1、门诊处方点评。每月随机抽取1 到 25 号西成药处方、中草药处方、蒙药处方、颗粒处方进行处方点评，2015 年上半年共抽取处方数为5855 张，对点评情况进行分析总结，对不合理处方按科室进行统计分析，以通知的形式下发到各科室。2、门诊抗菌药物处方点评。每月抽取全部抗菌药物处方进行点评， 2015年前三季度共抽查抗菌药物处方1547 张，对不合理用药处方中出现的问题进行分析，并将分析结果以通知的形式下发到各科室。3、治疗用抗菌药物病历点评。每月随机抽取治疗用抗菌药物病历进行点评，2015 年前三季度共抽查治疗用抗菌药物病历396 份，主要从应用抗菌药物适应症、抗菌药物选择、 用法用量、用药疗程等方面进行点评，针对不合理用药方面进行汇总分析，将分析结果通知到各科室。针对用药严重不合理的科室进行沟精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 15 页 - - - - - - - - - - 8 / 14 通， 2015 年前三季度，查阅病历时发现蒙医科抗菌药物使用不合理情况严重，我部和蒙医内科及蒙医风湿科全体医生进行会谈，会谈中汇报分析了不合理用药的原因并提出相关建议，蒙医科医师采取意见，并进行整改。4、手术科室抗菌药物病历点评。每月抽查我院所有手术病历进行点评， 2015 年前三季度共抽查手术病历362 份，其中一类切口手术 132 份，分别从手术切口分类、预防用药适应症、预防用药选择、预防用药时机、预防用药用法用量、预防用药疗程几个方面进行点评。 我院围手术期预防用药逐步改善，针对我院预防用药出现的问题，2015 年 7 月，我部和外科科室进行座谈，座谈中， 我部将科室应用抗菌药物出现的问题进行汇总分析，对不合理用药进行点评并提出相关建议。科室主任及成员积极配合。将围手术期预防用药推向新台阶。5、每月对我院临床应用的药品进行动态监测，按销售金额和销售量。排列前10 位的药品。对抗菌药物进行监测，分别按销售金额、销售数量、数进行排序，对于销售异常的药品进行干预。6、开展临床用药咨询。积极配合医师临床的用药咨询，查阅相关文献， 为临床医师提供建议或指导，协助临床医师制定治疗方案。7、加强业务学习。每月组织科室人员学习，努力营造学习氛围。要求本科室每个部门每月科出一人对全科人员进行培训，精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 8 页，共 15 页 - - - - - - - - - - 9 / 14 培训内容根据自己的工作内容而定，培训时间不得小于30 分钟。（五）加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度。（六）定期召开医疗安全会议，通报医疗安全事件及医疗纠纷的处理情况，总结经验。六、外出进修、学术会议1、2015 年安排外出进修医师9 人，分别赴北京东直门医院、内蒙附院、江苏省人民医院、宁夏医科大学附属医院等三级医院进修。2、2015 年分别赴北京、呼和浩特、银川、等地参加各类短期学习班、研讨会共85 人；七、注重医学人文关怀，积极开展志愿者服务（一）体现良好风貌为体现职工良好风貌， 要求全院医护人员佩戴胸牌，对新聘医师及胸卡丢失的人员进行及时补齐。在各病区设置礼貌用语提示牌。在导医台导诊人员佩戴绶带， 更醒目为患者提供导诊服务。（二）注重心理疏导 1、加强医务人员人文教育与培训。2015 年，组织讲座 2 场。由我院心身医学科主任路向新为全院职工讲解自我解析法、如何处理情绪 。路主任重点讲解了医务人员在针对患者治疗的不同时期应注意的心理及病情变化，并需要提供哪些心理疏导。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 9 页，共 15 页 - - - - - - - - - - 10 / 14 2、对新来医师进行岗前培训，安排科室轮转，熟悉各科室业务；加强医务人员业务能力学习，上半年进行“三基”考试1次；开展心理疏导讲座培养沟通能力；为医务人员统一制作胸卡及手章。（三）保护患者隐私增加门诊专家数及诊室数量，做到“一室一医一患”，尊重患者隐私及保密制度。（四）加强社工和志愿者服务。以巾帼文明岗和青年文明号为载体与滨河区街道办事处、白楼社区、下海勃湾社区、滨河花园、镇北社区、渠南社区、市敬老院、市五完小、电业局开展志愿者服务。截至2015 年 10 月，共进社区义诊6 次，公园东门大型义诊3 次。共出动医护人员40 人，开展健康知识讲座3 场；接受居民咨询1500 余人，免费测量血压 300 余人，测血糖 60 人，心电图检查25 人，共发放健康教育宣传单1000 余份。八、加强感染管理（一）制定院感相关部位预防与控制措施。包括导管相关血流感染、医院内肺炎感染、导尿管相关尿路感染及外科手术部位预防感染。已下发到重点科室，自行组织学习。（二）医院感染知识教育培训学习1、参加院外培训学习共3 次，（山西省儿童质量控制会议培训，中华预防医学会第24 次全国医院感染学术年会，精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 10 页，共 15 页 - - - - - - - - - - 11 / 14 自治区医院感染管理质量控制中心年会）2、开展医务人员医院感染知识培训共6 次。分别是：“保洁人员院感基础知识培训”;“手卫生知识专题”讲座；“医务人员院感知识培训”；“中东呼吸综合征医院感染预防与控制培训 “； “新入职员工医院感染防控知识岗前培训”；“医院横断面调查工作培训”。3、组织全院医务人员理论考试5 次，合格率100%。（三）开展医院感染多项监测工作，堵塞漏洞，降低感染发生1、目标性检测工作。1-9 月份调查骨伤科、普外科、妇科手术切口278 例，无手术切口部位感染发生。2、环境卫生学检测工作。1-9 月份对医院各科室环境卫生学采样检测510 份，（空气221 份，物表 199 份，医务人员手 57 份，消毒液19 份，医疗用品14 份）合格率100%. 3、出院病历调查工作。1-9 月份调查出院病历2800 份，发生院内感染21 例，感染率为0.75%，上报 9 例，漏报12例。4、开展医院感染横断面调查工作。9 月份按照自治区医院感染管理横断面调查通知要求，积极开展医院感染横断面调查工作， 调查住院总人数133 人，医院感染人数2 人，社区感染人数14 人，本次医院感染横断面调查结果得出，院内发生感染率为1.50%，社区感染发生率为10.52%，本次精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 11 页，共 15 页 - - - - - - - - - - 12 / 14 医院感染横断面调查的感染率上报较去年有所上升，感染 16例中，有 8 例送检， 8 例未送检。（四）上半年配合市疾控中心来我院进行环境卫生学监测。采样检测共22 份，分别有：空气4 份，物表9 份，医务人员手 9 份。其中合格20 份，不合格 2 份（医务人员手） ，不合格率为9.09%。（五）开展多重耐药菌预防与控制管理。进一步加强我院多重耐药预防与控制管理工作，对临床科室上报的多重耐药菌的感染的患者，现场给予指导，强化医务人员对手卫生知识及隔离防护重要性的认识，避免交叉感染发生。（六）各项制度落实情况。每月定期对感染管理重点部门及临床科室的医院感染知识以及消毒隔离制度落实情况进行督查考核， 发现问题及时反馈， 协助科室积极查找原因，制定感染控制措施，并促进科室持续改进。（七）加强医疗废物管理。进一步加强我院医疗废物处置管理，并落实到位，确保我院病房医疗废物处置密闭暂存更加符合医疗废物管理要求，同时完善医疗废物管理规章制度，明确人员职责。九、完成院内及上级卫生行政主管部门指派的工作。 2015年共完成各类医疗保障27 次，选派医务人员60 余人；举办急诊应急演练2 场，及安排7 名医师到急诊科进行为期半年的轮岗。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 12 页，共 15 页 - - - - - - - - - - 13 / 14 十、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系设置投诉接待室，并公开投诉电话。设有患者意见本，对患者反映强烈的问题技术处理，并有反馈。2015 年上半年共发生医疗纠纷 2 起，后由纠纷办和医务部与患者家属沟通，终妥善化解。无医学会鉴定及法律起诉案件。十一、对外帮扶对象：拉僧仲社区卫生服务中心；乌达区兴达社区卫生服务中心。共派出医师36 人。十二、对外签订医疗服务合同3 家， 分别为乌海市企业退休人员管理服务中心、乌海市新星煤炭有限责任公司煤矿和通顺加油站。十三、对外医联体2 家：海勃湾区中医院，阿拉善盟蒙医院。实现了资源共享，互派专家坐诊，指导临床工作。十四、邀请专家坐诊2015 年 8 月，邀请内蒙古附属医院六位专家来我院坐诊并进行技术指导，共接诊患者240 余人，教学查房3 次。2015 年 10 月，上海中医药大学龙华医院专家，接诊患者 471 人。存在问题及改进措施。1、医院感染管理科在工作实践过程中取得了一些成绩，但也充分认识到感染管理工作仍然存在一些问题需持续精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 13 页，共 15 页 - - - - - - - - - - 14 / 14 改进，为促进我院的医院感染管理工作，进一步强化全院医务人员的院感知识与各项技能操作培训，将院内感染的发生控制在较低水平。改进措施 ：今后，院感科还将不断改进和细化医院感染管理的工作流程，做到持续改进，随着医院不断的发展，感染控制专职人员还需要不断努力学习新的理论知识，不断改进不足，更好地为临床一线服务，确保医疗质量安全。 2、个别科室的医疗文书质量较差：主要表现在入院记录患者及医生手签不及时、不规范，无术前讨论记录及术后病程记录， 提前书写出院记录。 各种知情同意书签字不及时、不规范。 改进措施 ：找缺陷、抓整改、提高病人满意度，从服务缺陷管理、 降低医疗风险为抓手，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。医务部 2015年 10 月 30 日精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 14 页，共 15 页 - - - - - - - - - - 文档编码：KDHSIBDSUFVBSUDHSIDHSIBF-SDSD587FCDCVDCJUH 欢迎下载 精美文档欢迎下载 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 15 页，共 15 页 - - - - - - - - - -