医疗机构病历书写规范医院医生护士病历规范医生必备书写规范病历书写技巧PPT课件培训.ppt

l医疗机构病历书写规范l湖北省卫生厅 编 医 教 科l病历: 是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。l病历书写的概念： 病历书写: 是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病 历 的 作 用一 病历的档案作用： 医务人员诊疗活动的工作记录 患者疾病转归的档案 直接反应医院的医疗质量、学术和管理水平 医院管理的信息资料 医、教、研的基础资料二病历的证据作用： 病情发展的原始记录 医疗事故技术鉴定的重要证据 医疗人身伤害民事诉讼的原始证据 医疗费用支付及赔偿的重要依据 疾病诊断书和病情证明的重要依据 在押犯人保外就医的参考依据 工伤认定和职业病诊断的重要依据p 为完成任务写病历；p 为应对检查写病历；p 漏项、缺项、不签名、任意修改、临时加记、补记，甚至不记录；p 未如实反映整个诊疗过程和三级医师查房意见；p 医护病历缺乏沟通，甚至不相符（ 特别是内容、时间）；p 缺乏责任心、制度未认真落实；p 基本功差； p 病历环节质量和终末质量控制未落实；p 根本原因是没有从法律和规范管理、制度落实的层面认识病历质量的重要性。LOGO我院病历存在的问题：“问题病历”的副作用：法院不作为采信依据 官司败诉患者怀疑病历作假 医疗事故争议社会不相信医生 损害医院形象涉及病历书写、管理的法规和规范性文件涉及病历书写、管理的法规和规范性文件1、 国务院国务院医疗事故处理条例医疗事故处理条例 （国务院第（国务院第351号令）号令）2、卫生部、卫生部病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行） （卫医发（卫医发2002190号号）3、卫生部、卫生部医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 （卫医发（卫医发2002193号）号）4、卫生部、卫生部住院病案首页住院病案首页 （卫医发（卫医发2002193号号）5、省卫生厅、省卫生厅关于加强医疗机构病历管理的通知关于加强医疗机构病历管理的通知 （鄂卫发（鄂卫发200855号号）6、省卫生厅、省卫生厅关于印发（湖北省医疗机构病历书写规范）关于印发（湖北省医疗机构病历书写规范）2008版版 （鄂卫函（鄂卫函2008249号）号）湖北省卫生厅关于印发湖北省卫生厅关于印发湖北省医疗机构病历书写规湖北省医疗机构病历书写规范范(2008年版年版)的通知的通知 鄂卫函鄂卫函2008249号号各市、州、县各市、州、县(市、区市、区)卫生局，部、省属医疗机构：卫生局，部、省属医疗机构： 根据卫生部病历书写基本规范(试行)，为了进一步规范病历书写，加强病历环节质量控制，提高病历书写质量，更好地为病人服务，省卫生厅委托省医院管理学会病案质量与监控专业委员会对2002年编制的湖北省医疗机构病历书写规范进行了修订。现将湖北省医疗机构病历书写规范(2008年版)印发给你们，请各医疗机构遵照执行。在执行过程中发现的问题，请及时反馈。 本规范自印发之日起施行。凡与本规范不一致之处以本规范为准。 湖湖 北北 省省 卫卫 生生 厅厅 二八年六月十八日二八年六月十八日 湖北省卫生厅针对各医疗机构使用湖北省卫生厅针对各医疗机构使用医疗机医疗机构病历书写规范构病历书写规范（2002版）中的反馈意见，编版）中的反馈意见，编制了制了湖北省医疗机构病历书写规范湖北省医疗机构病历书写规范（2008年年版），版），调整了部分内容、修订了使用说明，解释调整了部分内容、修订了使用说明，解释同一化，病历书写规范化、格式化、法律化，同一化，病历书写规范化、格式化、法律化，使使病历的环节质量和终末质量控制标准化。病历的环节质量和终末质量控制标准化。湖北省医疗机构病历书写规范湖北省医疗机构病历书写规范（2 0 0 8 年版）年版）一、门（急）诊病历基本规范一、门（急）诊病历基本规范二、处方基本规范二、处方基本规范三、住院病历基本规范三、住院病历基本规范四、专科病历基本规范四、专科病历基本规范五、知情同意书谈话内容五、知情同意书谈话内容六、相关医疗文书六、相关医疗文书（其中一、二、三为通用部分，为全省二级以上医（其中一、二、三为通用部分，为全省二级以上医疗机构通用格式，四、五、六为推荐使用格式）疗机构通用格式，四、五、六为推荐使用格式）提高运行病历和终末病历质量的途径：提高运行病历和终末病历质量的途径： 加强培训、学习和基本功训练；加强培训、学习和基本功训练； 强化医疗安全，认真学习相关法律、法规，做强化医疗安全，认真学习相关法律、法规，做到知法、懂法，用法律保护自己；到知法、懂法，用法律保护自己； 认真落实各级医师职责，重点落实核心制度；认真落实各级医师职责，重点落实核心制度； 加强运行病历和终末病历质量控制；加强运行病历和终末病历质量控制； 加强医护沟通。加强医护沟通。病病 历历 书书 写写 要要 求求一、病历书写的一般要求：一、病历书写的一般要求： 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。 住院病历书写必须使用蓝黑或碳素墨水，门（急）诊病住院病历书写必须使用蓝黑或碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔可以使用蓝或黑色圆珠笔 。 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，顺，标点正确。书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或祛除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或祛除原来的字迹。二、病历书写的时限要求：二、病历书写的时限要求：1、 抢救危急患者应当在抢救结束后抢救危急患者应当在抢救结束后6小时据实补记病程小时据实补记病程记录并加以注明；记录并加以注明；2、 急诊病历书写就诊时间应当到分钟；急诊病历书写就诊时间应当到分钟；3、 病危患者的病程记录应当到分钟；病危患者的病程记录应当到分钟；4、医嘱下达时间具体到分钟；、医嘱下达时间具体到分钟；5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；小时内完成；6、24小时内入出院记录应当于患者入院后小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成；小时内完成；7、24小时内死亡记录应当于患者死亡后小时内死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成（记小时内完成（记录到分钟）；录到分钟）；8、病案首页应当在患者出院（或死亡）后、病案首页应当在患者出院（或死亡）后 24小时内完成；小时内完成；9、日常病程记录的时限要求：、日常病程记录的时限要求： 、病危患者根据病情随时查房并记录，每天至少一次、病危患者根据病情随时查房并记录，每天至少一次具体倒分钟；具体倒分钟； 、病重者至少、病重者至少2天一次记录；天一次记录； 、病情稳定患者，至少、病情稳定患者，至少3天一次记录；天一次记录； 、病情稳定的特殊慢性病患者，至少、病情稳定的特殊慢性病患者，至少5天一次记录；天一次记录；10、主治医师首次查房记录应当于患者入院、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完小时内完成；副主任以上医师查房记录每周成；副主任以上医师查房记录每周12次。次。11、交班记录应当在交班前由交班医师完成（紧急情况、交班记录应当在交班前由交班医师完成（紧急情况除外）；除外）；12、接班记录应当由接班医师于接班后、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；小时内完成；13、转出记录应当由转出科室医师在患者转出科室前完、转出记录应当由转出科室医师在患者转出科室前完成；成；14、转入记录应当由转入科室医师于患者转入后、转入记录应当由转入科室医师于患者转入后24小时小时内完成；内完成；15、 首次病程记录应当在患者入院首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；小时内完成；16、 手术后首次病程记录应当在患者术后即刻完成；手术后首次病程记录应当在患者术后即刻完成；17、 手术记录应当在术后手术记录应当在术后24小时内完成；小时内完成；18、 出院记录应当在患者出院出院记录应当在患者出院24小时内完成；小时内完成；19、 死亡记录应当在患者死亡后死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，死亡时间小时内完成，死亡时间具体到分钟。具体到分钟。三、病历书写人员的资格要求：三、病历书写人员的资格要求： 病历必须由相应的医务人员（经治医师）书写并签名。病历必须由相应的医务人员（经治医师）书写并签名。 经治医师：经治医师：具有执业医师资格，登记注册，在本医疗机具有执业医师资格，登记注册，在本医疗机构具有合法执业权利，对特定患者构具有合法执业权利，对特定患者诊断、治疗负有主管责任诊断、治疗负有主管责任的医师。的医师。 实习医务人员：指医疗、护理大中专在校生（包括在读实习医务人员：指医疗、护理大中专在校生（包括在读生和硕士、博士研究生），进入医疗机构实习的人员。生和硕士、博士研究生），进入医疗机构实习的人员。无论无论其是否取得执业医师护士资格其是否取得执业医师护士资格，均没有在实习医疗机构合，均没有在实习医疗机构合法执业的权利。法执业的权利。 试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到医疗机构试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到医疗机构试用工作的人员。试用工作的人员。无论其是否取得执业医师护士资格无论其是否取得执业医师护士资格，均没有在医疗机构合法执业的权利。均没有在医疗机构合法执业的权利。 进修医务人员：指由进修医务人员：指由 某医疗机构选派、已具有执业（助某医疗机构选派、已具有执业（助理）医师、执业护士资格并已经注册的医务人员。进修期理）医师、执业护士资格并已经注册的医务人员。进修期间，由接收医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，间，由接收医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由所在科室、接收机构医务部门进行可由所在科室、接收机构医务部门进行考核、认定、备案考核、认定、备案后后才有在进修医疗机构书写病历的执业权限。才有在进修医疗机构书写病历的执业权限。患者签名的要求患者签名的要求 患者本人签署知情同意书；患者本人签署知情同意书； 患者不具备完全民事行为能力，由其法定代理人患者不具备完全民事行为能力，由其法定代理人签字；签字； 患者因病无法签字，由近亲属签字；患者因病无法签字，由近亲属签字； 患者因病无法签字，又没有近亲属的，由患者关患者因病无法签字，又没有近亲属的，由患者关系人签字；系人签字； 为抢救患者，医疗机构负责人或被授权人签字。为抢救患者，医疗机构负责人或被授权人签字。住院病历基本规范住院病历基本规范住院病历基本要求住院病历基本要求 1、住院病历书写必须严格遵守病历书写的、住院病历书写必须严格遵守病历书写的一般一般要求、时限要求、病历书写人员的资格要求要求、时限要求、病历书写人员的资格要求和和患患者签名要求者签名要求。 2、除、除医嘱取消时使用红墨水标注医嘱取消时使用红墨水标注“取消取消”并签名并签名外外，一律使用蓝黑墨水或碳素墨水。，一律使用蓝黑墨水或碳素墨水。 3、病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务、病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习、试用期和尚未取得合法执业权利人员签名。实习、试用期和尚未取得合法执业权利的进修人员，的进修人员，只能书写日常病程记录只能书写日常病程记录，并由上级医，并由上级医师审阅、修改、签名。师审阅、修改、签名。 4、上级医师、上级医师有责任有责任修改下级医师书写的病历。修修改下级医师书写的病历。修改时改时错字句划双横线错字句划双横线、添加内容在空白处书写，、添加内容在空白处书写，注注明修改时间、修改处数并签名明修改时间、修改处数并签名。 5、查房记录要求：主治医师首次查房记录，入院查房记录要求：主治医师首次查房记录，入院48小时内完成。病危者要随时查房并记录，每天小时内完成。病危者要随时查房并记录，每天至少一次。病重者至少至少一次。病重者至少2天一次。一般患者每周两天一次。一般患者每周两次。副主任医师以上查房每周次。副主任医师以上查房每周12次。次。 6、 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，在因抢救急危患者，未能及时书写病历的，在抢救结束抢救结束 6 小时内据实补记并加以注明。小时内据实补记并加以注明。 7、凡规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必、凡规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须有患者本人签字或其近亲属或法定代理人签字并注明与须有患者本人签字或其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。签字人是文盲的可按手印替代（右拇指，缺患者的关系。签字人是文盲的可按手印替代（右拇指，缺右拇指、盖后应标明）。右拇指、盖后应标明）。 8、 外伤、抢救病人外伤、抢救病人直接进入手术室直接进入手术室，出手术室后直接进，出手术室后直接进入入ICU或他科治疗的病历中，其首程、手术记录、抢救记或他科治疗的病历中，其首程、手术记录、抢救记录、抢救医嘱等均录、抢救医嘱等均由首诊或手术医师由首诊或手术医师完成。完成。 手术科室和非手术科室住院志说明手术科室和非手术科室住院志说明 1、住院志格式可作为临床外科和内科系统的通用格式。、住院志格式可作为临床外科和内科系统的通用格式。 2、一般项目须填写完整，眉栏中病史陈述者、一般项目须填写完整，眉栏中病史陈述者(姓名姓名)由医由医师询问清楚后填写。师询问清楚后填写。 3、主诉：包括主要症状、病变部位、性质及时间，不超、主诉：包括主要症状、病变部位、性质及时间，不超过过20字。肿瘤病人再次入院放、化疗除外（如字。肿瘤病人再次入院放、化疗除外（如“子宫内子宫内膜癌术后第三次化疗膜癌术后第三次化疗”）。）。4、 现病史现病史: 与主诉相关，相符，反映本次疾病起始、演变、与主诉相关，相符，反映本次疾病起始、演变、及诊疗过程。要求重点突出、层次分明、概念明确、运用及诊疗过程。要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。术语准确。书写内容包括：书写内容包括： 起病情况起病情况: 如时间、缓急、发病原因、诱因。如时间、缓急、发病原因、诱因。 伴随症状：时间、部位、性质、与主要症状的关系，有伴随症状：时间、部位、性质、与主要症状的关系，有意义的阴性症状。意义的阴性症状。 诊治经过：检查、治疗及结果，注明医疗机构名称、检诊治经过：检查、治疗及结果，注明医疗机构名称、检查项目及结果治疗方案、疗程、疗效、副反应等。查项目及结果治疗方案、疗程、疗效、副反应等。 一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便睡眠及体重一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便睡眠及体重变化。变化。 5、 既往史等凡栏目中有既往史等凡栏目中有“”的，在所代表相应的，在所代表相应内容的内容的“”据实填写相应的代码；如选择据实填写相应的代码；如选择“无无”或或“正常正常”，则其后横线处不需描述；如选择，则其后横线处不需描述；如选择“有有”或或“异常异常”等，则在横线处予以相应的描述。等，则在横线处予以相应的描述。 6、住院志在病人入院、住院志在病人入院24小时内完成。小时内完成。首首 次次 病病 程程 记记 录录 1、首次病程记录：指对患者入院后由经治或值班医师首次病程记录：指对患者入院后由经治或值班医师( (经治医师或值班经治医师或值班医师指具有合法执业的医师医师指具有合法执业的医师) )书写的第一次病程记录，应于入院后书写的第一次病程记录，应于入院后8 8小小时内完成。书写时，在时内完成。书写时，在第第l l行居中注明行居中注明“首次病程记录首次病程记录”字样。字样。 “记录时间记录时间”：是指本项记录开始书写的时间。：是指本项记录开始书写的时间。 “姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄”：必须与住院志相关项目完全一致。：必须与住院志相关项目完全一致。2、“病例特点病例特点”：要求含患者人院的主诉，现病史摘要简单扼要书写，：要求含患者人院的主诉，现病史摘要简单扼要书写，一般情况、阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征和辅助检查的阳性一般情况、阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征和辅助检查的阳性结果等相关资料。结果等相关资料。3 3、诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志的初步诊断、诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。病理诊断明确者、癌症患病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断。者反复化疗者无需鉴别诊断。4、诊疗计划：内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下：诊疗计划：内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下： 检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。的检查项目。 治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。的手术方案及主要药物等。5 5、病人入院不到、病人入院不到2424小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。 日日 常常 病病 程程 记记 录录 1、 日常病程记录指日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由，由医师、实习医务人员或者试用期医务人员书写。对病危患者应当根据病医师、实习医务人员或者试用期医务人员书写。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少情变化随时书写病程记录，每天至少1 1次，记录时间具体到分钟，对病次，记录时间具体到分钟，对病重患者至少重患者至少2 2天记录天记录1 1次病程记录，对病情稳定的患者至少次病程记录，对病情稳定的患者至少3 3天天1 1次病程记次病程记录，对病情稳定的慢性病患者至少录，对病情稳定的慢性病患者至少5 5天记录天记录1 1次病程记录。次病程记录。 实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录，必须由带教的上实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录，必须由带教的上级医师及时进行审查、修改并签名。级医师及时进行审查、修改并签名。2 2、 日常病程记录应当如实反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次日常病程记录应当如实反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。 3、日常病程记录内容要求：日常病程记录内容要求： 患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠、饮食情况，病情的演变，新患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠、饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生以及进一步询问到的重要病史亦应记症状的出现及体征的改变，并发症的发生以及进一步询问到的重要病史亦应记入；入； 各项化验与特殊检查阳性结果、有价值的阴性结果，进行分析、判断；各项化验与特殊检查阳性结果、有价值的阴性结果，进行分析、判断； 诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应；诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应； 重要医嘱的更改及其理由；重要医嘱的更改及其理由； 目前病情分析，今后的诊疗意见及计划；目前病情分析，今后的诊疗意见及计划； 各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见；新诊断的确定或原各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见；新诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据；有诊断的修改、补充，并说明其根据； 当班医师在其当班时间内所做的诊疗工作；特殊变化的判断、处理及后果当班医师在其当班时间内所做的诊疗工作；特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入；等应立即记入； 最后一次病程记录要记录出院时病情最后一次病程记录要记录出院时病情，交待门诊治疗、随访、注意事项及，交待门诊治疗、随访、注意事项及有关医嘱的记录。有关医嘱的记录。 4 4、上级医师查房记录、上级医师查房记录要求：要求： 上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任师上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。要求注明某某主治医师或以上专业技术职务任职资格医师查房记录。要求注明某某主治医师或某某主任医师某某主任医师( (副主任医师副主任医师) )首次查房记录，记录时间后面注明查房上首次查房记录，记录时间后面注明查房上级医生的姓名及技术职称级医生的姓名及技术职称) )。 主治医师首次查房记录应当于患者人院主治医师首次查房记录应当于患者人院4848小时内完成，主治医师日小时内完成，主治医师日常查房记录常查房记录每周至少两次每周至少两次。其查房记录内容主要是：。其查房记录内容主要是： 补充的病史及体征；补充的病史及体征； 诊断依据与鉴别诊断的分析；诊断依据与鉴别诊断的分析； 诊疗计划；诊疗计划； 更改诊疗计划具体意见。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情更改诊疗计划具体意见。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。况确定。 科主任或副主任医师以上医师查房的记录内容主要是：科主任或副主任医师以上医师查房的记录内容主要是： 对下级医师诊疗计划的更正；对下级医师诊疗计划的更正； 对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充； 新的诊疗意见；新的诊疗意见； 教学查房有关学术内容。要求每周教学查房有关学术内容。要求每周1 12 2次，至少次，至少5 5天一次。天一次。 患者入院患者入院4848小时之后必须有医疗组高职称医师查房。患者入院时有小时之后必须有医疗组高职称医师查房。患者入院时有上级职称医生直接书写首次病程记录的，可视为上级医生查房记录，上级职称医生直接书写首次病程记录的，可视为上级医生查房记录，但必须在但必须在“记录时间后面注明其技术职务，不得在首次病程记录后面记录时间后面注明其技术职务，不得在首次病程记录后面连续书写为连续书写为“首次病程记录并上级医师查房记录首次病程记录并上级医师查房记录”。5 5、疑难病例讨论记录要求：、疑难病例讨论记录要求： 疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其资格医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其“讨论意见讨论意见栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。治疗意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。 疑难病例一般是指人院疑难病例一般是指人院7 71010天未能确诊的患者。天未能确诊的患者。 疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。外或者外院的有关专科医师参加。 疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。疗方案、疗效分析以及预后的评估。 疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。 疑难病例讨论记录在第一页居中书写。疑难病例讨论记录在第一页居中书写。 6、死亡病例讨论要求：、死亡病例讨论要求： 死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上人员主持。死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上人员主持。 要求在患者死亡一周或收到尸检报告一周内完成。要求在患者死亡一周或收到尸检报告一周内完成。 主要针对患者住院情况、病情转危过程、病情变化、抢主要针对患者住院情况、病情转危过程、病情变化、抢救经过、死亡原因、应吸取的经验教训进行讨论。救经过、死亡原因、应吸取的经验教训进行讨论。 讨论意见栏只记录综合意见。讨论意见栏只记录综合意见。 死亡病例讨论另页书写。死亡病例讨论另页书写。7 7、交、交( (接接) )班记录要求：班记录要求： 交交( (接接) )班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后2424小时内完成。小时内完成。分别由交分别由交( (接接) )班医师书写并签名。班医师书写并签名。 交交( (接接) )班记录应记录在病程记录中。班记录应记录在病程记录中。“交接班记录交接班记录”并居中书并居中书写。写。 交接班医师：指本院主管床位的住院医师或主治医师或副主任医交接班医师：指本院主管床位的住院医师或主治医师或副主任医师，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者的诊疗，必需交给另师，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者的诊疗，必需交给另一位主管病床的经治医师。一位主管病床的经治医师。8 8、转入（转出）记录要求：、转入（转出）记录要求： 转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入科室的经治或值班医师分别书写的病程记录。科室的经治或值班医师分别书写的病程记录。 转出记录在转出前完成转出记录在转出前完成( (特殊情况如急诊抢救等除外特殊情况如急诊抢救等除外) )，转入记，转入记录在转入后录在转入后2424小时内完成。小时内完成。 患者在入院不足患者在入院不足2424小时转出到他科治疗时，住院志可由转人科室小时转出到他科治疗时，住院志可由转人科室负责完成，但转出记录一定由转出科室完成。负责完成，但转出记录一定由转出科室完成。 转入（转出）记录记录应记录在病程记录中，不必另页书写。转入（转出）记录记录应记录在病程记录中，不必另页书写。 9、阶段小结阶段小结要求：要求： 阶段小结是指经治医师对住院时间长阶段小结是指经治医师对住院时间长( (住院时间住院时间1 1月以上月以上) )的患者每的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，仅将出院医嘱改换为诊疗计划。月诊疗情况的总结。格式同出院记录，仅将出院医嘱改换为诊疗计划。 阶段小结内容包括阶段小结内容包括7 7个项目，主要是对原诊断的修改及新诊断和新个项目，主要是对原诊断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并要求说明理由。的治疗方案的提出，并要求说明理由。 交交( (接接) )班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交间由完成交( (接接) )班记录、转科记录之日计算。班记录、转科记录之日计算。 如患者住院刚满如患者住院刚满3030天或者超过两天即出院者，可天或者超过两天即出院者，可免写阶段小结。免写阶段小结。 10、抢救记录抢救记录要求：要求： 抢救记录，应由经治医师及时记录，如来不及记录时应在抢救结抢救记录，应由经治医师及时记录，如来不及记录时应在抢救结束后束后6 6小时内据实补记。小时内据实补记。 如请其他专业或其他医疗机构参加抢救人员的记录，应将其医疗机如请其他专业或其他医疗机构参加抢救人员的记录，应将其医疗机构名称和职称加以注明。构名称和职称加以注明。 抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起止时间。如是补记记录应注抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起止时间。如是补记记录应注明抢救时间和补记时间。明抢救时间和补记时间。 抢救记录重点内容包括病情发作情况、演变，治疗措施、效果，相抢救记录重点内容包括病情发作情况、演变，治疗措施、效果，相关检查结果，主持抢救的最高职称医师意见等。关检查结果，主持抢救的最高职称医师意见等。 书写书写“抢救记录抢救记录”时应在第一行居中注明时应在第一行居中注明“抢救记录抢救记录”一项。一项。11、会诊记录要求：、会诊记录要求： 会诊单由申请医师书写。写明患者的病情和检查、治疗情况，申请会会诊单由申请医师书写。写明患者的病情和检查、治疗情况，申请会诊理由和目的，邀请会诊的科室（专业）等。诊理由和目的，邀请会诊的科室（专业）等。 会诊意见包括会诊医师补充的病史、体检、病情分析，比较明确的诊会诊意见包括会诊医师补充的病史、体检、病情分析，比较明确的诊疗意见。疗意见。 申请会诊科室医师须将会诊意见及执行情况记录在病程记录中，在记申请会诊科室医师须将会诊意见及执行情况记录在病程记录中，在记录日期后面注明录日期后面注明“会诊记录会诊记录”；并向患者或近亲属告知病情和会诊意见。；并向患者或近亲属告知病情和会诊意见。 急会诊可电话通知，急会诊可电话通知，10分钟到位，平会诊分钟到位，平会诊48小时，点名会诊小时，点名会诊72小时。小时。 多学科同时会诊，须按多学科同时会诊，须按“会诊管理制度会诊管理制度”要求由申请会诊科室书面申要求由申请会诊科室书面申请、科主任签字后报医教科，由医教科组织。其会诊记录按疑难病例讨论请、科主任签字后报医教科，由医教科组织。其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写。记录格式书写。 请院外专家会诊，由专业组负责医师请院外专家会诊，由专业组负责医师书面申请，科主任签字，报科教书面申请，科主任签字，报科教科批准、备案科批准、备案，向相关专家，向相关专家发出邀请函发出邀请函, 便于在所在医院备案。便于在所在医院备案。1212、术前小结、术前小结 要求：要求： 术前小结术前小结在手术前完成。在手术前完成。 简要病情包括病史摘要、与诊断、鉴别诊断相关简要病情包括病史摘要、与诊断、鉴别诊断相关的主要阳性体征和阴性体征、诊断依据。的主要阳性体征和阴性体征、诊断依据。 术前诊断应与入院志诊断一致。术前诊断应与入院志诊断一致。 手术指征，拟实施手术名称、方式，麻醉方式。手术指征，拟实施手术名称、方式，麻醉方式。 手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险，以手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险，以及防范措施。及防范措施。 大、中手术须进行术前讨论，不再书写术前小结。大、中手术须进行术前讨论，不再书写术前小结。 术前小结另页书写。术前小结另页书写。13、术前讨论要求：、术前讨论要求： 中大型手术和患者病情较重或手术难度较大的，须进行术前讨论，中大型手术和患者病情较重或手术难度较大的，须进行术前讨论，并有术前讨论记录。并有术前讨论记录。 按按“手术分级管理制度手术分级管理制度”要求，由有资质的医师主持术前讨论。要求，由有资质的医师主持术前讨论。 主要针对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对主要针对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。措施进行讨论。 讨论意见只要求综合意见，包括：术前准备情况、手术指证、手术讨论意见只要求综合意见，包括：术前准备情况、手术指证、手术方案、可能出现的意外和防范措施。方案、可能出现的意外和防范措施。 术前讨论另页书写。术前讨论另页书写。 进行了术前讨论，不再书写术前小结。进行了术前讨论，不再书写术前小结。 急诊抢救手术未行术前讨论的，在抢救手术完成后及时在病程记录急诊抢救手术未行术前讨论的，在抢救手术完成后及时在病程记录中补记术前、术中抢救情况。记录时间后注明中补记术前、术中抢救情况。记录时间后注明“急诊手术抢救记录急诊手术抢救记录”。14、术后首次病程记录要求：、术后首次病程记录要求： 术后首次病程记录由参加手术的医师书写。居中注明术后首次病程记录由参加手术的医师书写。居中注明“术后首次病程记录术后首次病程记录”。 内容包括手术起止时间、术中诊断、麻醉方式、手术方内容包括手术起止时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式和简要手术经过。式和简要手术经过。 术后应当重点观察的病情变化，可能发生的并发症等。术后应当重点观察的病情变化，可能发生的并发症等。 术后对特殊患者随时查房并记录。转术后对特殊患者随时查房并记录。转ICU的患者，术后的患者，术后3天内，术者至少有天内，术者至少有2天会同天会同ICU医师共同查房，由医师共同查房，由ICU医师医师书写查房记录。书写查房记录。 术后连续术后连续3天应有病程记录。天应有病程记录。15、出院记录要求：、出院记录要求： 出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结( (也称出院小结也称出院小结) )，应当在患者出院后应当在患者出院后2424小时内完成小时内完成 。 出院记录一般只书写一份。如患者或其近亲属需要，可根据有关规出院记录一般只书写一份。如患者或其近亲属需要，可根据有关规定申请复印。经治医师认为必要时，可一式两份，一份交患者。定申请复印。经治医师认为必要时，可一式两份，一份交患者。 出院记录应客观、简明地反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及出院记录应客观、简明地反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。疗效、抢救经过等。 入院时情况要求包括现病史、症状、体征、实验室及其他特殊检查入院时情况要求包括现病史、症状、体征、实验室及其他特殊检查结果、治疗的情况结果、治疗的情况 。 诊疗经过要求总结住院期间主要检查与诊断经过和主要的治疗方法诊疗经过要求总结住院期间主要检查与诊断经过和主要的治疗方法及疗效。及疗效。 入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。 出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。法等。 出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。 出院记录如为一式两份，内容必须相符。下级医师书写错误时可以出院记录如为一式两份，内容必须相符。下级医师书写错误时可以修正并签名有效。修正并签名有效。 16、死亡记录死亡记录要求：要求： 死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救情况的总结死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救情况的总结( (也也称死亡小结称死亡小结) )，应当在患者死亡后，应当在患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。 死亡记录根据其家属要求，可复制给死亡患者近亲属。死亡记录根据其家属要求，可复制给死亡患者近亲属。 死亡记录应客观、简明地反映患者住院期间的检查、诊断、治死亡记录应客观、简明地反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。疗及疗效、抢救经过等。 入院诊断、死亡诊断应与病案首页一致。入院诊断、死亡诊断应与病案首页一致。 死亡记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。死亡记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。 入院情况及抢救经过：简明扼要地记录住院情况入院情况及抢救经过：简明扼要地记录住院情况( (包括主要检查包括主要检查与诊断、治疗经过与诊断、治疗经过) )；病情转危过程、死亡前病情变化主要症状和；病情转危过程、死亡前病情变化主要症状和主要抢救经过。主要抢救经过。 死亡记录栏中死亡记录栏中“死亡原因死亡原因”是指导致死亡的直接原因或导致死是指导致死亡的直接原因或导致死亡的主要并发症。亡的主要并发症。 死亡记录时间由记录医师据实填写。具体到分钟。死亡记录时间由记录医师据实填写。具体到分钟。17、24小时出院记录：小时出院记录： 24小时出院记录是患者住院未满小时出院记录是患者住院未满24小时即出院时书写的住院志，可以小时即出院时书写的住院志，可以替代出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但须书写首替代出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但须书写首次病程记录和出院记录。次病程记录和出院记录。 “入院情况及诊治经过入院情况及诊治经过”：要求书写现病史、主要阳性体征、与鉴别诊：要求书写现病史、主要阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据、诊疗或抢救经过、外院或门诊辅助检查结断有关的阴性体征、诊断依据、诊疗或抢救经过、外院或门诊辅助检查结果。果。 “出院情况出院情况”：要求注明：要求