生命体征评估及护理-PPT课件.ppt

什么是生命体征？什么是生命体征？体温脉搏呼吸血压合称为生命体征是机体内在活动的客观反映是衡量机体状态的可靠指标T 36.3-37.2 P 60-100T 36.3-37.2 P 60-100次次/min/minR 16-20R 16-20次次/min BP 90-140/60-90mmHg/min BP 90-140/60-90mmHg生命体征的正常范围？生命体征的正常范围？ 临床上常用什么温度来替代体温临床上常用什么温度来替代体温测量部位平均温度温度范围口温37.036.3-37.2 腋温36.536.0-37.0 肛温37.536.5-37.7 直肠的温度是最接近人体内部温度直肠的温度是最接近人体内部温度体温的形成：体温的形成：三大营养物质在体三大营养物质在体内氧化所释放的能量内氧化所释放的能量糖、脂肪、蛋白质氧气氧气氧化二氧化碳、水、二氧化碳、水、含氮化合物含氮化合物能量50%化学能化学能50%热能热能ATP能量利用肌肉收缩肌肉收缩神经兴奋神经兴奋消化吸收消化吸收腺体分泌腺体分泌合成生长合成生长其他其他维持体温维持体温产热与散热产热与散热 1、产热过程、产热过程 人体通过化学方式产热。产热部位是人体通过化学方式产热。产热部位是肝脏和骨骼肌。肝脏和骨骼肌。 2、散热过程、散热过程 人员通过物理方式散热。散热主要部人员通过物理方式散热。散热主要部位是皮肤，其余位是皮肤，其余 途径为呼吸和排泄。途径为呼吸和排泄。 （1）辐射：由一个物体表面通过电磁波传至另一个与它）辐射：由一个物体表面通过电磁波传至另一个与它不接触的物体表面的方式。不接触的物体表面的方式。 （2）传导和对流：传导是接触的物体的一种散热方式。）传导和对流：传导是接触的物体的一种散热方式。对流是通过气体或液体的流动来交换热量的一种方式。对流是通过气体或液体的流动来交换热量的一种方式。 （3）蒸发：水分由液态转变为气态，同时带走大量热量）蒸发：水分由液态转变为气态，同时带走大量热量。 体温的调节体温的调节调节体温的主要的中枢在哪里？调节体温的主要的中枢在哪里？温度感受器的分布和种类分别是什么？温度感受器的分布和种类分别是什么？1）分布：人体的皮肤、粘膜和内脏器官皮肤、粘膜和内脏器官中2）种类：温度感受器和冷觉感受器温度感受器和冷觉感受器下丘脑下丘脑昼夜昼夜年龄：儿童？青壮年？老年？年龄：儿童？青壮年？老年？性别性别: :女女 男男运动：运动：其他：饮食、情绪、药物、其他：饮食、情绪、药物、环境。环境。 三、体温的生理变化三、体温的生理变化清晨清晨2时时-6时体温最低、午后时体温最低、午后2时时-8时时最高最高（一）体温过高的评估（一）体温过高的评估 体温过高的评估体温过高的评估以口腔温度为例 低热低热中等热中等热 高热高热 超高热超高热37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上L 人体最高的耐受热为40.641.4L 高达43极少存活 体温过高的评估体温过高的评估 体温过高的评估体温过高的评估 体温过高的评估体温过高的评估 稽留热：体温稽留热：体温持续在持续在39-40，达数天，达数天或数周，或数周，24小小时波动范围不时波动范围不超过超过1。 体温过高的评估体温过高的评估常见于：肺炎球菌性肺炎常见于：肺炎球菌性肺炎伤寒伤寒驰张热：体温在驰张热：体温在39以上，以上，24小小时内温差达时内温差达1，但最低温度仍高但最低温度仍高于正常水平。于正常水平。 体温过高的评估体温过高的评估常见于：败血症常见于：败血症 风湿热风湿热 化脓性疾病化脓性疾病间歇热：体温骤升间歇热：体温骤升至至39以上，持续以上，持续数小时或更长，然数小时或更长，然后降至正常或正常后降至正常或正常以下，经过一段时以下，经过一段时间的间歇，体温又间的间歇，体温又升高，并反复发作，升高，并反复发作，即高热期和无热期即高热期和无热期交替出现交替出现 体温过高的评估体温过高的评估常见于：疟疾常见于：疟疾不规则热：不规则热：发热无一定发热无一定规律，且持规律，且持续时间不定。续时间不定。 体温过高的评估体温过高的评估常见于：流行性感冒常见于：流行性感冒 癌性发热癌性发热 女，女，35岁，以持续高热岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在周为主诉入院，体温在3940，24小时内体温波动在小时内体温波动在10以内以内, 脉搏脉搏108次次/分，呼吸分，呼吸24次次/分，意分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？些护理措施？ 请问：请问：1.该患者发热呈何热型？该患者发热呈何热型？ 2.入院时的发热程度？入院时的发热程度？ 3.请根据病人情况提出护理措施。请根据病人情况提出护理措施。 （1 1）降温处理）降温处理n 物理降温物理降温 局部和全身冷疗局部和全身冷疗n 药物降温药物降温发热病人的护理发热病人的护理（2 2）观察病情）观察病情n 测量体温：测量体温：n高热者：高热者：4h4h一次；一次；n38.538.5（口温）以下时（口温）以下时4 4次次/d/d；n降至正常降至正常3d3d后，后，2 2次次/d/dn 伴随症状伴随症状n 发热的原因及影响因素发热的原因及影响因素n 饮水饮食量，尿量等饮水饮食量，尿量等 发热病人的护理发热病人的护理（3 3）补充营养和水分：）补充营养和水分：n 高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质流质n 补充水分补充水分250025003000ml/d3000ml/d（4 4）保证休息、增进舒适度、预防并发症）保证休息、增进舒适度、预防并发症n 休息休息n 口腔护理口腔护理n 皮肤护理皮肤护理（5 5）加强心理护理加强心理护理 发热病人的护理发热病人的护理体温过低的评估体温过低的评估体温过低的护理体温过低的护理（一）体温计的种类（一）体温计的种类1.1. 玻璃汞柱体温计：玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表口表、肛表、腋表2. 2. 电子体温计电子体温计 3. 3. 可弃式体温计可弃式体温计体温的测量体温的测量体温计的消毒及检查体温计的消毒及检查1.1.消毒消毒 浸泡于消毒液内，浸泡于消毒液内，5min5min后取出冲洗后取出冲洗离心机甩下水银（离心机甩下水银（3535以下）以下）放入另一消毒液容器内放入另一消毒液容器内30min30min取出，冷开水冲洗取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用体温计的消毒及检查体温计的消毒及检查2.2.检查检查n 检查目的：保证测量的准检查目的：保证测量的准确性确性n 方法：方法：n水银柱甩至水银柱甩至3535以下；以下；n在在4040以下的水中测试以下的水中测试3min3min后取出检视；后取出检视；n误差在误差在0.20.2以上不能使以上不能使用。用。测量体温的方法测量体温的方法1.操作前的准备操作前的准备n 评估患者评估患者并解释并解释n 患者的准备患者的准备p体位、情绪体位、情绪p运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休，应休 息息30min30min后再测量后再测量n 护士准备护士准备n 用物准备用物准备口腔测温法要点口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：时间：35min腋下测温法要点腋下测温法要点部位：腋窝深处部位：腋窝深处 时间：时间：10min直肠测温法要点直肠测温法要点部位：肛门内部位：肛门内34cm ；时间：时间：3min2 2、操作步骤、操作步骤注意事项 检查、清点体温计，正确甩表，水银柱在检查、清点体温计，正确甩表，水银柱在3535以下。以下。 昏迷、精神异常、婴幼儿、空腔疾患、口鼻手术、张口呼昏迷、精神异常、婴幼儿、空腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者不宜测口温。注意：进食或面部冷热敷后隔吸者不宜测口温。注意：进食或面部冷热敷后隔3030分钟后分钟后才测口温。才测口温。 腋下有创伤、手术、炎症、肩关节受伤或极度消瘦夹不紧腋下有创伤、手术、炎症、肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。注意：擦干汗液，夹紧。体温计者不宜测腋温。注意：擦干汗液，夹紧。 直肠或肛门手术、腹泻者禁忌测肛温，心梗则不宜测肛温直肠或肛门手术、腹泻者禁忌测肛温，心梗则不宜测肛温，导致心动过缓。注意：坐浴或灌肠者，导致心动过缓。注意：坐浴或灌肠者30min30min后测量。后测量。注意事项 婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。 避免影响体温的各种因素。避免影响体温的各种因素。 不慎咬碎体温计，及时处理不慎咬碎体温计，及时处理n立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。n口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收吸收n病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。p脉搏是怎样形成的？脉搏是怎样形成的？p 评估脉搏应该评估哪些方面？评估脉搏应该评估哪些方面？p 下列病人的脉搏有什么特点？下列病人的脉搏有什么特点？ 高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、 心包积液、心包积液、学习内容学习内容n 速率（速率（pulse ratepulse rate）：）：6060100100次次/min/min；脉率与呼吸的比例；脉率与呼吸的比例是是4 4：1 1n 脉律（脉律（pulse rhythmpulse rhythm）：均匀规则，间隔时间相等）：均匀规则，间隔时间相等n 强度强度（pulse forcepulse force）：）：每搏强弱相同每搏强弱相同n 动脉壁的情况（动脉壁的情况（condition of arterial wallcondition of arterial wall ）：光滑、：光滑、柔软，有一定的弹性柔软，有一定的弹性（一）（一）正常脉搏正常脉搏影响影响因素？因素？1、年龄 脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。一般新生儿、幼儿的脉率较快，成人逐渐减慢，老年人稍增快。2、性别 女性的脉搏比男性稍快，通常每分钟相差5次左右。3、活动、情绪 一般在运动、情绪激动时可使脉率增快，休息、睡眠时减慢。4、饮食、药物 进食、浓茶或咖啡等可使脉率加快，禁食和使用镇静剂可使脉率减慢。（二）脉搏（二）脉搏（pulsepulse）的生理变化的生理变化 （一）（一） 速脉速脉(tachycardia)(tachycardia)：成人：成人：P 100P 100次次/min/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓缓 脉脉(bradycardia)(bradycardia)：成人：成人：P P 60 60次次/min/min 见于房室传导阻滞、药物见于房室传导阻滞、药物间歇脉间歇脉(intermittent pulse):(intermittent pulse): 在一系列正常均匀的在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌脉搏短绌(pulse deficit)(pulse deficit)：单位时间内脉率少于心率；单位时间内脉率少于心率；其特点为其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。等。（二）节律异常二）节律异常 洪脉（洪脉（full pulsefull pulse）：）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉（丝脉（thready pulsethready pulse）：）：休克、全身衰竭休克、全身衰竭 水冲脉（水冲脉（water hammer pulsewater hammer pulse）：）：脉压增大脉压增大 交替脉（交替脉（alternating pulsealternating pulse）：）：器质性心脏病器质性心脏病 奇脉（奇脉（paradoxical pulseparadoxical pulse）：）：心包填塞心包填塞（三）强度异常（三）强度异常 早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。节状。（四）动脉壁的异常（四）动脉壁的异常 （五）异常脉搏的护理要点五）异常脉搏的护理要点休息与活动加强观察准备急救物品和急救仪器 心理护理健康教育 核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录n 脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时min。 脉搏短绌测一分钟脉搏短绌测一分钟p选择合适的测量部位 如：桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉等p不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。p为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。p测量脉搏的同时，应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时告知医生。一、正常呼吸及生理变化一、正常呼吸及生理变化（一）呼吸过程（一）呼吸过程 外呼吸外呼吸 肺通气肺通气 肺换气肺换气 气体在血液中的运输气体在血液中的运输 内呼吸内呼吸 ( ( 三）正常呼吸及生理变化三）正常呼吸及生理变化1. 1. 呼吸正常值呼吸正常值 16162020次次/ /分分 2. 2. 生理变化生理变化 p 年龄年龄 年龄越小，呼吸频率越快，新生儿约年龄越小，呼吸频率越快，新生儿约44次次/minp 性别性别 同年龄女高于男同年龄女高于男p 活动活动 剧烈活动可引起呼吸加快，休息、睡眠呼吸减慢剧烈活动可引起呼吸加快，休息、睡眠呼吸减慢p 情绪情绪 强烈的情绪变化，如恐惧、愤怒等可引起呼吸加快强烈的情绪变化，如恐惧、愤怒等可引起呼吸加快p 其他：气压等其他：气压等 l 频率异常频率异常l 深浅度异常深浅度异常 l 节律异常节律异常l 声音异常：声音异常：蝉鸣样呼吸，见蝉鸣样呼吸，见于喉头水肿，喉头异物于喉头水肿，喉头异物l 鼾声呼吸，见于鼾声呼吸，见于昏迷病人、呼吸暂停综合征昏迷病人、呼吸暂停综合征二、异常呼吸的评估及护理二、异常呼吸的评估及护理（一）异常呼吸的评估（一）异常呼吸的评估24次次/分分坐卧） 部位（下肢上肢20-40mmhg,右上左上10-20mmhg） 环境温度 在寒冷环境中收缩血压可上升，高温环境可略下降。 其他（运动、吸烟、饮酒等）一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化 未服用降压药的情况下，成人收缩压 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒张压 90mmHg （12 Kpa）为高血压。 （1999，WHO/ISH）高血压高血压（hypertension）二、异常血压的评估及护理二、异常血压的评估及护理血压水平的分类血压水平的分类 分分 级级 收缩压（收缩压（mmHgmmHg） 舒张压（舒张压（mmHgmmHg） 理想血压理想血压 120 80120 80正常血压正常血压 130 85130 85高血压高血压 140 140 90 90 I I级高血压（轻度）级高血压（轻度） 140 140 159 90 159 90 99992 2级高血压（中度）级高血压（中度） 160160179 100179 1001091093 3级高血压（重度）级高血压（重度） 180 180 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 902004年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南 （二）（二）低血压（低血压（hypotensionhypotension） 血压低于9060mmHg，称为低血压。 原因：常见于休克、大出血等患者二、异常血压的评估及护理二、异常血压的评估及护理1.1. 加强观察：密切观察血压变化；合理用药加强观察：密切观察血压变化；合理用药2.2.休息与活动：高血压初期不限制一般的体力活动，但避免休息与活动：高血压初期不限制一般的体力活动，但避免重体力活动；血压较高时应嘱其卧床休息。重体力活动；血压较高时应嘱其卧床休息。 3. 3. 心理护理：保持病人良好的心理状态，向病人说明疾病心理护理：保持病人良好的心理状态，向病人说明疾病过程，训练病人的自我控制能力，消除紧张心理。过程，训练病人的自我控制能力，消除紧张心理。4. 4. 生活规律：限钠、低脂、高维生素、富含纤维、补充适生活规律：限钠、低脂、高维生素、富含纤维、补充适量优质蛋白质，保证足够的睡眠。量优质蛋白质，保证足够的睡眠。5. 5. 健康教育：指导病人科学的生活方式，认识血压监测的健康教育：指导病人科学的生活方式，认识血压监测的重要性，学会自我监测血压及紧急情况下的处理方法。重要性，学会自我监测血压及紧急情况下的处理方法。（三）高血压患者的护理措施（三）高血压患者的护理措施 三、血压的测量三、血压的测量 直接测量法直接测量法 间接测量法间接测量法 将溶有抗凝药的长导管经皮插入动脉内，与压力传感将溶有抗凝药的长导管经皮插入动脉内，与压力传感器连接，显示实时的血压数据，可连续检测动脉血压器连接，显示实时的血压数据，可连续检测动脉血压的变化，是一种创伤性检查的变化，是一种创伤性检查 临床仅限于急危重患者、特大手术及严重休克临床仅限于急危重患者、特大手术及严重休克患者的血压监测血压监测。( (一）血压计种类一）血压计种类三、血压的测量三、血压的测量（二）测量血压的准备（二）测量血压的准备p评估病人情况及影响血压测量的因素p用物准备 p病人准备p环境准备 整洁、安静、光线充足三、血压的测量三、血压的测量（三）测量方法三）测量方法三、血压的测量三、血压的测量 体位：所测部位的手臂位置体位：所测部位的手臂位置(肱动脉肱动脉)与心脏在同一水平上与心脏在同一水平上 坐位：平第四肋坐位：平第四肋 卧位：平腋中线卧位：平腋中线 （三）测量方法（三）测量方法三、血压的测量三、血压的测量p腘动脉腘动脉体位：卷裤；仰卧、俯卧、侧卧舒适体位：卷裤；仰卧、俯卧、侧卧舒适袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3 35cm5cm，听诊，听诊器置于腘动脉搏动最明显处器置于腘动脉搏动最明显处其余同肱动脉测量法其余同肱动脉测量法（三）测量方法（三）测量方法1. 1. 血压计的准确性：定期检查及校对血压计。血压计的准确性：定期检查及校对血压计。2. 2. 测量的准确性和可比性，做到四定：测量的准确性和可比性，做到四定：定时间、定部位、定定时间、定部位、定体位、定血压计体位、定血压计3. 3. 正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。血压应选择健侧肢体。4. 4. 血压异常或听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照血压异常或听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照（四）注意事项（四）注意事项三、血压的测量三、血压的测量（五）影响读数的因素五）影响读数的因素袖带过窄袖带过窄 偏高偏高袖带过宽袖带过宽 偏低偏低被测肢体位置过高被测肢体位置过高 偏低偏低被测肢体位置过低被测肢体位置过低 偏高偏高 袖带过松袖带过松 偏高偏高袖带过紧袖带过紧 偏低偏低运动、抽烟等后立即测量运动、抽烟等后立即测量 偏高偏高三、血压的测量三、血压的测量