出租汽车驾驶员从业资格体格检查登记表.docx

出租汽车驾驶员从业资格体格检查登记表申请人信息姓 名性 别彩色照片一寸白底身份证号码联系电话户籍地居住证号居住地址准驾车型最高准驾车型领取时间申请人申告事项本人申告：有下列疾病或者情况 无下列疾病或者情况 器质性心脏病 震颤麻痹 眩晕 痴呆 美尼尔氏症 传染性疾病 精神病 癔病 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶的疾病 癫痫 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除身体检查情况身高（cm）体重（kg）血型左上肢左下肢右上肢右下肢辨色力躯干和部视力左眼是否矫正是 否听力左耳右眼是 否右耳医疗机构意见科室经办医生签名： 年 月 日 （医疗机构公章） 年 月 日注：1. 本表所设各栏均应认真如实填写，并按要求签字盖章生效； 2.此表为申请出租汽车从业资格证的原始记录,须存入从业资格管理档案。 昆明市出租汽车管理局制