周围神经损伤康复PPT课件.ppt

周围神经损伤的康复周围神经损伤的康复概述概述临床特征临床特征康复评定康复评定康复治疗康复治疗常见周围神经损伤的康复常见周围神经损伤的康复王东岩王东岩概概 述述周围神经损伤的康复周围神经损伤的康复王东岩王东岩周围神经损伤的康复周围神经损伤的康复概概 述述u是指周围运动、感觉和植物神经的结构和功能障碍。是指周围运动、感觉和植物神经的结构和功能障碍。u感染、缺血、外伤、代谢障碍、中毒、营养缺乏以及感染、缺血、外伤、代谢障碍、中毒、营养缺乏以及一些先天性的原因均可引起周围神经病变所致的功能一些先天性的原因均可引起周围神经病变所致的功能障碍。障碍。王东岩王东岩周围神经病损周围神经病损神经痛神经痛感觉神经分布区发生剧痛，而神经传导功能正常。分类分类神经疾患神经疾患神经炎神经炎神经损伤神经损伤神经损伤分类n神经失用症：暂时性传导阻滞，连续性无改变。神经失用症：暂时性传导阻滞，连续性无改变。n轴索断裂：轴索连续性破坏轴索断裂：轴索连续性破坏n神经断裂：神经纤维结缔组织鞘皆断裂。神经断裂：神经纤维结缔组织鞘皆断裂。神经功能失用神经功能失用轴索断裂轴索断裂神经断裂神经断裂（三）病理生理（三）病理生理 （三）病理生理（三）病理生理1.原发性改变原发性改变n瓦勒氏变性n轴索变性n节段性脱髓鞘神经纤维受损中断、远端轴索和髓鞘发神经纤维受损中断、远端轴索和髓鞘发生变性、碎裂，为雪旺细胞和巨噬细胞生变性、碎裂，为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬破坏吞噬破坏由感染、中毒等引起轴索变性、断裂，髓鞘相继崩解沿神经纤维有长短不等的节段髓鞘破坏，但轴索保持完好2.2.继发性改变继发性改变n软组织变化n骨的变化 成功的神经再生条件成功的神经再生条件1 1有一定数量的有一定数量的神经元存活神经元存活2 2再生的轴突必再生的轴突必须生长足够的须生长足够的距离，穿过受距离，穿过受损的部位，形损的部位，形成解剖再生；成解剖再生；3 3再生的轴突必再生的轴突必须定位于合适须定位于合适的靶细胞，形的靶细胞，形成功能性连接；成功能性连接； 治疗对策治疗对策周围神经损伤的康复周围神经损伤的康复概述概述临床特征临床特征康复评定康复评定康复治疗康复治疗常见周围神经损伤的康复常见周围神经损伤的康复二、周围神经损二、周围神经损伤伤的临床特征的临床特征反射反射运动运动感觉感觉其他其他自主神经自主神经临床特征临床特征周围神经损周围神经损伤伤二、周围神经病损的临床特征1.运动障碍运动障碍-驰缓性瘫痪驰缓性瘫痪 、萎缩、萎缩 、束颤、束颤2.感觉障碍感觉障碍-消失、感觉异常和疼痛消失、感觉异常和疼痛 3.反射障碍反射障碍-浅反射和深反射浅反射和深反射 4.自主神经功能障碍自主神经功能障碍5.其他：挛缩其他：挛缩刺激性刺激性-皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等。皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等。破坏性破坏性-皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，皮下组织轻度肿胀，皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，皮下组织轻度肿胀，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发脱落，甚至发生营养性溃疡。指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发脱落，甚至发生营养性溃疡。 周围神经损伤的康复周围神经损伤的康复概述概述临床特征临床特征康复评定康复评定康复治疗康复治疗常见周围神经损伤的康复常见周围神经损伤的康复三、康复评定u 运动障碍评定运动障碍评定:MMT、ROM、上下肢功能评定、上下肢功能评定、电诊断、神经肌肉电图检查、神经传导速度测定）等。电诊断、神经肌肉电图检查、神经传导速度测定）等。 u 感觉障碍：感觉障碍：感觉检查感觉检查u 反射障碍：反射障碍：肌腱反射检查肌腱反射检查u 自主神经功能障碍：自主神经功能障碍：出汗试验出汗试验u 其他：其他： ADL、功能独立性评定（、功能独立性评定（FIM）家庭、职业）家庭、职业等社会环境的调查、生活满意度的调查等社会环境的调查、生活满意度的调查康复评定康复评定n肌力测定肌力测定n关节活动范围测定关节活动范围测定n肌腱反射检查肌腱反射检查 n肢体围径和长度测定肢体围径和长度测定n感觉功能评定感觉功能评定 n自主神经检查自主神经检查n日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定n电生理检查电生理检查神经电生理评定神经电生理评定电诊断是指用电学手段诊断疾病。电诊断是指用电学手段诊断疾病。包括：包括：1 1）肌电图）肌电图 2 2）神经电图）神经电图 3 3）诱发电位）诱发电位 4 4）低频电刺激诊断）低频电刺激诊断u应用不同物理参数的电刺激来判明神经或肌肉的功能状态，应用不同物理参数的电刺激来判明神经或肌肉的功能状态，目的：目的：u在于了解运动神经元和肌肉的功能状态，判断下运在于了解运动神经元和肌肉的功能状态，判断下运动神经元疾病的程度与范围及其恢复情况。辅助临床动神经元疾病的程度与范围及其恢复情况。辅助临床对神经系统或肌肉系统某些疾患作出诊断。对神经系统或肌肉系统某些疾患作出诊断。直流感应电测定直流感应电测定1.1. 仪器仪器2.2. 检查方法检查方法3.3. 生理基础生理基础- -神经肌肉均具有兴奋性神经肌肉均具有兴奋性又称古典式电诊断，是用直流电和感应电来测定神经肌肉兴奋性的一种定性检查方法。正常：正常：神经兴奋性神经兴奋性 肌肉兴奋性肌肉兴奋性神经损伤早期：神经损伤早期： 肌肉兴奋性肌肉兴奋性 神经兴奋性神经兴奋性神经损伤晚期：神经损伤晚期：兴奋性消失兴奋性消失 直流感应电测定直流感应电测定直流感应电测定直流感应电测定应用价值应用价值u损伤程度 康复程度 损害部位 预后n缺点：灵敏度差。缺点：灵敏度差。n一般在支配肌的50以上的神经纤维受损时，或者临床检查肌力在3级以下时，方有异常反应。故早期检出神经异常的灵敏度不如肌电图检查。 （二）强度时间曲线检查（二）强度时间曲线检查1. 1. 仪器仪器2. 2. 检查方法检查方法3. 3. 生理基础生理基础- - 只检测肌肉，在肌肉运动点只检测肌肉，在肌肉运动点刺激根据刺激时间、刺激强刺激根据刺激时间、刺激强度观察不同反应曲线度观察不同反应曲线4.4.观察指标：曲线（左移、右移、弯折） 时值 （二倍基强度） 最短反应时：曲线的类型曲线的类型u肌肉完全失神经支配特征肌肉完全失神经支配特征位置显著右移阈强度明显升高斜率没有突变曲线光滑。u肌肉部分失神经特征肌肉部分失神经特征-阈值较高曲线抬高曲线右移弯折u正常曲线特点正常曲线特点u斜度小，平滑，上升部分偏左，阈值普遍较低，在0.1100ms范围内均有反应。 强度-时间曲线检查n应用价值：1)1) 损伤程度判定损伤程度判定 强度时间曲线较直流感应电检查敏感在支配肌肉的神经纤维有1030变性时即可检查出异常。但较肌电图差。肌电图可检出5以上有变化。2)2) 恢复程度的判定恢复程度的判定3)3) 对康复的指导意义对康复的指导意义肌电图肌电图n肌电图是研究运动单位的电活动和测定肌电图是研究运动单位的电活动和测定运动系统功能的一种手段。运动系统功能的一种手段。方法方法 1) 插入电位 2) 电静息 3) 肌肉随意收缩肌电图的临床应用肌电图的临床应用1）肌电图可以显示这个系统中各个不同环节的损害）肌电图可以显示这个系统中各个不同环节的损害。n上运动神经元（大脑皮质，脊髓，椎体束和椎体外系等）；下运动神经元（前角细胞和神经轴索）；神经-肌接头及肌肉。2）鉴别神经源性和肌原性肌萎缩）鉴别神经源性和肌原性肌萎缩3) 早期诊断神经或肌肉病变早期诊断神经或肌肉病变4) 预测神经外伤的恢复，协助制定正确的神经肌肉预测神经外伤的恢复，协助制定正确的神经肌肉诊疗计划，但肌电图不能确定病因。诊疗计划，但肌电图不能确定病因。神经传导速度测定神经传导速度测定是应用一定参数的电流刺激运动神经或感觉神经，以引出肌是应用一定参数的电流刺激运动神经或感觉神经，以引出肌肉工神经的动作电位，测定运动或感觉神经传导速度。肉工神经的动作电位，测定运动或感觉神经传导速度。运动神经传导速度两刺激点间距（运动神经传导速度两刺激点间距（mm）/两刺激点潜伏两刺激点潜伏期之差（单期之差（单 位：位：m/s）神经传导速度的临床应用神经传导速度的临床应用1 1）定量测定神经的损害程度）定量测定神经的损害程度2 2）确定反射弧损害的部位，区分感觉神经损害和运动神经损）确定反射弧损害的部位，区分感觉神经损害和运动神经损害及周围性损害，中枢性损害。害及周围性损害，中枢性损害。3 3）确定神经损害的节段是近心段还是远心段，其精度可达到）确定神经损害的节段是近心段还是远心段，其精度可达到10cm10cm。4 4）能够区分脱髓鞘性病变与轴索性病变。前者以传导减慢为）能够区分脱髓鞘性病变与轴索性病变。前者以传导减慢为主，后者以失神经电位和主，后者以失神经电位和MVAPMVAP振幅下降为特征。振幅下降为特征。5 5） 能够确定神经支配异常。能够确定神经支配异常。周围周围神经损伤神经损伤的康复存在的问题的康复存在的问题 n神经的损伤；神经的损伤；n运动功能障碍；运动功能障碍；n感觉、知觉功能障碍；感觉、知觉功能障碍；n关节肿胀、僵硬；关节肿胀、僵硬；n其它器官系统的损伤、合并症，如糖尿病、骨折、感其它器官系统的损伤、合并症，如糖尿病、骨折、感染等；染等；n日常生活活动不能自理；日常生活活动不能自理；n有压疮的可能，皮肤溃疡迁延不愈；有压疮的可能，皮肤溃疡迁延不愈；n心理障碍；心理障碍；n社会交往方面的问题；社会交往方面的问题；n职业、经济上的问题。职业、经济上的问题。 神经损伤的诊断要点n1 1、有无神经损伤、有无神经损伤n2 2、神经损伤的定位诊断、神经损伤的定位诊断 n3 3、神经损伤的定性诊断、神经损伤的定性诊断u任何四肢损伤都应考虑神经损伤的存在，任何开放性损伤任何四肢损伤都应考虑神经损伤的存在，任何开放性损伤不论伤口大小和深浅都有邻近神经损伤的可能，特别是闭不论伤口大小和深浅都有邻近神经损伤的可能，特别是闭合性损伤，更应高度警惕神经损伤的发生。合性损伤，更应高度警惕神经损伤的发生。u感觉神经障碍是判断周围神经有无损伤的重要方法。感觉神经障碍是判断周围神经有无损伤的重要方法。根据病程，临床体征表现及神经-肌电检测结果，进行综合判断。应详细的作功能检查，根据运动及感觉丧失情况进行定位诊断。神经干叩击试验 （Tinel test ）n方法-用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区远端有麻电或蚁走感，是为阳性。n意义-神经有再生现象。n原理n神经再生后的早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是缝接的神经失败或再断裂；若出现阳性部位不向远段移动，表示神经再生遇到障碍。王东岩王东岩Seddon分类法分类法神经保持连续性，神经保持连续性，有瓦勒氏变性；运有瓦勒氏变性；运动、感觉及植物神动、感觉及植物神经功能的完全瘫痪经功能的完全瘫痪，由完整的神经内，由完整的神经内膜管引导轴索再生膜管引导轴索再生，经一定时期可自，经一定时期可自行完全完复。行完全完复。神经保持连续神经保持连续性；无瓦勒变性；无瓦勒变性；临床可见性；临床可见运动与感觉功运动与感觉功能障碍，数天能障碍，数天后恢复。后恢复。神经连续性神经连续性中断，功能中断，功能完全丧失。完全丧失。无法自行恢无法自行恢复，需手术复，需手术治疗治疗神经功能失用神经功能失用轴索断裂轴索断裂神经断裂神经断裂Sunderland分类法 u度-轴索保持连续性，传导中断u度-轴索变性，内膜管完整u度-轴索变性，神经束内部结构破坏、神经膜完整，能恢复但不完全。u度-轴索及神经束结构破坏，神经外膜破坏但神经干完整，导致不完全恢复。u度-神经完整中断，支配区运动感觉消失需手术帮助恢复。按神经损伤性质及程度分为五度。周围神经损伤的康复周围神经损伤的康复概述概述临床特征临床特征康复评定康复评定康复治疗康复治疗常见周围神经损伤的康复常见周围神经损伤的康复康复目标康复目标 n 1.短期目标n损伤早期-及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。n损伤的恢复期-促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。 n 2.长期目标n使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。 康复治疗原则康复治疗原则231早防促早期：药物、良肢位、CPM、PT 、OT、支具等恢复期：PT 、OT 、ADL等早期康复问题早期康复问题 n急、慢性水肿急、慢性水肿n疼痛问题疼痛问题n关节挛缩关节挛缩n神经损伤神经损伤n消消:消除或减轻疼痛、水肿消除或减轻疼痛、水肿n防防:预防与解除肌肉肌腱挛缩、预防与解除肌肉肌腱挛缩、关节僵硬、防止肌肉萎缩、关节僵硬、防止肌肉萎缩、增强肌力增强肌力n促：促：恢复运动与感觉功能，恢复运动与感觉功能，恢复生活与工作能力恢复生活与工作能力康复治疗-防1预防与治疗并发症预防与治疗并发症 浮肿：软组织挛缩和骨骼畸形：继发性外伤： 抬高患肢、绷带压迫、向心性按摩、被动活动、冷敷、高频电疗等早期被动活动、必要时夹板固定功能位康复治疗-促n2促进神经再生：修补、理疗、 药物n3保持肌肉质量、迎接神经的再支配 n4增强肌力，促进运动功能的恢复：n1级：被动运动、辅助运动n2-3级：助力运动、主动运动n3-4级：抗阻运动、同时进行速度、耐力、灵敏度、协调性与平衡性的专门训练。 n结合日常生活功能性训练、作业疗法 康复治疗-促n5促进感觉神经的恢复n有麻木异常感觉者，可采用低频电疗法、针灸等治疗；n对实体感缺失者，当指尖感觉有所恢复时，可在布袋中放入日常可见的物体如手表、钥匙等，用患手进行探拿，以训练实体感觉。 注意的问题：n避免代偿动作n防止皮肤损害n禁忌过伸动作n避免过度疲劳恢复期恢复期早期早期1.病因治疗病因治疗2.受损部位关节保持功能位受损部位关节保持功能位3.受损部位关节的主被动运动受损部位关节的主被动运动4.物理因子治疗物理因子治疗5.受损部位的保护受损部位的保护1.促进神经再生；促进神经再生；2.保持肌肉质量；保持肌肉质量；3.增强肌力增强肌力4.促进感觉功能恢复促进感觉功能恢复5.解除心理障碍解除心理障碍6.病人的再教育病人的再教育7.手术治疗手术治疗8.并发症的防治并发症的防治 分期治疗分期治疗【康复治疗【康复治疗】 1.1.病因治疗病因治疗n尽早除去致病因素，减轻对神经的损伤。尽早除去致病因素，减轻对神经的损伤。n如为神经压迫，可用手术减压；营养代谢障如为神经压迫，可用手术减压；营养代谢障碍所致者，应补充营养，纠正代谢障碍。碍所致者，应补充营养，纠正代谢障碍。早期早期n常用矫形器（夹板）来固定关节。2.受损部位关节保持功能位受损部位关节保持功能位 早期-防止挛缩等畸形发生。恢复期-还有矫正畸形和助动功能。若关节或肌腱已有挛缩，夹板的牵伸作用具有矫正挛缩的功能，动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动。使用夹板的目的常见周围神经损伤及其矫形器的应用 表25.5 常见周围神经损伤及其矫形器的应用症状或功能障碍部位症状或功能障碍部位神经损伤神经损伤矫形器矫形器肩关节肩关节臂丛神经臂丛神经肩关节外展夹板肩关节外展夹板全上肢麻痹全上肢麻痹臂丛神经臂丛神经肩外展夹板、上肢组合夹板肩外展夹板、上肢组合夹板指间关节、腕关节指间关节、腕关节桡神经桡神经上翘夹板、上翘夹板、OppenheimerOppenheimer夹板夹板指关节伸直挛缩指关节伸直挛缩正中、尺神经正中、尺神经正向屈指器正向屈指器指关节屈曲挛缩指关节屈曲挛缩桡神经桡神经反向屈指器反向屈指器拇对掌受限拇对掌受限正中神经正中神经对掌夹板对掌夹板猿手畸形猿手畸形正中神经正中神经对指夹板、长拮抗夹板对指夹板、长拮抗夹板爪形手爪形手尺神经尺神经短拮抗夹板、反向屈指器短拮抗夹板、反向屈指器下垂足、马蹄内翻足下垂足、马蹄内翻足腓总神经腓总神经足吊带、足吊带、AFOAFO、踝支具、踝支具膝关节膝关节股神经股神经KAFOKAFO、KOKO、膝框支具、膝框支具屈膝挛缩屈膝挛缩股神经股神经KOKO、KAFOKAFO膝铰链伸直位制动膝铰链伸直位制动外翻足、踝背伸挛缩外翻足、踝背伸挛缩胫神经胫神经AFOAFO、矫正鞋、矫正鞋3.3.受损部位关节的主被动运动受损部位关节的主被动运动n保持和增加受损部位关节的活动度，防止肌肉保持和增加受损部位关节的活动度，防止肌肉挛缩变形，保持肌肉的生理长度和肌张力，改挛缩变形，保持肌肉的生理长度和肌张力，改善局部循环，在周围神经受损后应尽早进行被善局部循环，在周围神经受损后应尽早进行被动运动。动运动。n只在无痛范围内进行；只在无痛范围内进行；n在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉；肉；n运动速度要慢；运动速度要慢；n周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。 注意注意4 4物理因子治疗物理因子治疗n早期应用短波、微波短波、微波透热疗法（无热或微热量，每日12次），可以消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生；应用热敷、蜡疗、红外线照射等，可改善局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连、促进水肿吸收。n氦氦-氖激光氖激光（1020mW）或半导体激光半导体激光（200300mW）照射病损部位或沿神经走向选取穴位照射，每部位照射510min，有消炎、促进神经再生的作用。n还可以进行水疗水疗，用温水浸浴、旋涡浴温水浸浴、旋涡浴，以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连。 5 5受损部位的保护受损部位的保护 n由于受损部位的感觉缺失，容易继发受伤，应加强对受损部位的保护，如戴手套、穿袜等 恢复期恢复期早期早期1.病因治疗病因治疗2.受损部位关节保持功能位受损部位关节保持功能位3.受损部位关节的主被动运动受损部位关节的主被动运动4.物理因子治疗物理因子治疗5.受损部位的保护受损部位的保护1.促进神经再生；促进神经再生；2.保持肌肉质量；保持肌肉质量；3.增强肌力增强肌力4.促进感觉功能恢复促进感觉功能恢复5.解除心理障碍解除心理障碍6.病人的再教育病人的再教育7.手术治疗手术治疗8.并发症的防治并发症的防治 分期治疗分期治疗（二）恢复期的康复治疗（二）恢复期的康复治疗急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。n恢复期康复的重点：1.促进神经再生；促进神经再生；2.保持肌肉质量；保持肌肉质量；3.增强肌力增强肌力4.促进感觉功能恢复。促进感觉功能恢复。 1. 1.促进神经再生促进神经再生 （1）物理疗法：）物理疗法：n电流电场法：用低频脉冲电流（如TENS、高压低频电流）或直流电。n 脉冲电磁场法：可选用脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗。 电磁场可促进周围神经和脊髓损伤的修复 一般将阴极置于神经损伤远端，阳极放在近端，电流强度要小，刺激时间要长。（2）药物）药物n神经生长因子（神经生长因子（NGF）n成纤维细胞生长因子（成纤维细胞生长因子（FGF） n神经节苷酯神经节苷酯 n B族维生素（族维生素（B1、B6、B12） 2. 2.保持肌肉质量、减慢肌肉萎缩保持肌肉质量、减慢肌肉萎缩 n周围神经损伤后，当受累肌肉完全瘫痪、强度-时间曲线检查为完全失神经支配曲线、肌电图检查无任何动作电位或只有极少的动作电位时，应采取措施以防止、延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量，以迎接神经再支配。方法：方法：神经肌肉电刺激、按摩、被动运动等。神经肌肉电刺激、按摩、被动运动等。神经肌肉电刺激（神经肌肉电刺激（NESNES）n使肌肉收缩，延迟萎缩的发生；n肌肉收缩能改善血液循环，减轻水肿或失水的发生，抑制肌肉纤维化；n适当的电刺激使神经恢复的速度加快。 随着神经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间应逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为主。肌电生物反馈疗法能帮助病人在神经再支配早期阶段使用肌肉。3.3.增强肌力，促进运动功能恢复增强肌力，促进运动功能恢复 n当神经再生进入肌肉内，肌电图检查出现较多的动作电位时，就应开始增强肌力的训练，以促进运动功能的恢复。n运动疗法与温热疗法、水疗配合效果更佳。n（1）运动疗法（2）电疗法 （3）作业疗法 （1）运动疗法注意事项n在等待肌肉功能恢复期间不要使用代偿性运动训练；n伴有感觉障碍时要防止皮肤损害；任何情况下都禁忌做过伸动作；训练应适度，不可过分疲劳 (2)电疗法：电疗法：n可选用可选用NES或肌电生物反馈疗法。或肌电生物反馈疗法。n后者效果更好，并能帮助病人了解在神经再支配后者效果更好，并能帮助病人了解在神经再支配早期阶段如何使用肌肉。早期阶段如何使用肌肉。n治疗中必须根据病情调整治疗参数，随着神经的治疗中必须根据病情调整治疗参数，随着神经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次宽和断电时间逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。数逐渐增加。n当肌力达到当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为抗级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为主。阻运动为主。 （3）作业疗法）作业疗法n根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。n在进行肌力训练时应注意结合功能性活动和日常生活活动性训练。n上肢如洗脸、梳头、穿衣、伸手取物等。n下肢如训练踏自行车、踢球动作等。n治疗中不断增加训练的难度和时间，以增强身体的灵活性和耐力。n应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。 4.促进感觉功能的恢复促进感觉功能的恢复n周围神经损伤后，出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失。不同症状采用不同的治疗方法。 （1 1）局部麻木感、灼痛）局部麻木感、灼痛 n非手术疗法非手术疗法n药物（镇静、镇痛剂，维生素）药物（镇静、镇痛剂，维生素）n交感神经节封闭（上肢作星状神经节、下肢作腰交感神交感神经节封闭（上肢作星状神经节、下肢作腰交感神经节封闭）经节封闭）n物理疗法（物理疗法（TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）。直流光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）。直流电离子导入疗法、槽浴、低、中频电疗法、超声波疗法，电离子导入疗法、槽浴、低、中频电疗法、超声波疗法，磁疗法、激光疗法等治疗方法。磁疗法、激光疗法等治疗方法。n对非手术疗法不能缓解者，可以选择手术治疗，而对保守治疗无效和手术失败者，可采用脊髓电刺激疗法。 （2 2）感觉过敏）感觉过敏-脱敏疗法脱敏疗法一、教育病人使用敏感区。一、教育病人使用敏感区。n告诉病人如果不使用敏感区，其它功能训练就无法进行。这种敏感是神经再生过程的必然现象和过程。二、在敏感区逐渐增加刺激二、在敏感区逐渐增加刺激n旋涡浴，开始用慢速，再逐渐加快，1530min。n按摩，先在皮肤上涂按摩油，作环形按摩。若有肿胀，可由远端向近端按摩。n用各种不同质地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。n振动。n扣击，如用扣诊锤、铅笔橡皮头扣击敏感区以增加耐受力。（3 3）感觉丧失）感觉丧失 n在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。n 早期训练早期训练n一旦病人对固定物体接触有感觉，应立即进行慢速适应性感觉纤维一旦病人对固定物体接触有感觉，应立即进行慢速适应性感觉纤维的训练，即对固定的触觉或压力的反应。如用手指接触一些钝性物的训练，即对固定的触觉或压力的反应。如用手指接触一些钝性物体，先在直视下，然后在闭眼时练习。体，先在直视下，然后在闭眼时练习。n下一步进行快速适应性感觉纤维的训练，即对移动物体的反应。让下一步进行快速适应性感觉纤维的训练，即对移动物体的反应。让病人先在直视下，以后在闭眼时接触、识别移动的物体。病人先在直视下，以后在闭眼时接触、识别移动的物体。 n 后期训练后期训练n在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体，如硬币、纽在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体，如硬币、纽扣、绒布、手表等常用物品，使病人能区分物品的大小、形状、扣、绒布、手表等常用物品，使病人能区分物品的大小、形状、重量、质地等。重量、质地等。 5. 5.解除心理障碍解除心理障碍n急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。n可采用医学教育、心理咨询、集体治疗、病人示范等方式来消除或减轻病人的心理障碍。 6.6.病人的再教育病人的再教育 n病人应积极主动地参与治疗。早期就应在病情允许下，在肢体受限范围内尽早活动，以预防水肿、挛缩等并发症。n教育病人不要用无感觉的部位去接触危险的物体。n压迫溃疡 7.7.手术治疗手术治疗n对保守治疗无效而又适合或需要手术治疗的周围神经损伤病人，应及时进行手术治疗。 （1 1）神经探查、修复术）神经探查、修复术 （2 2）肌腱移位术：）肌腱移位术： （1 1）神经探查、修复术）神经探查、修复术n开放性损伤；开放性损伤；n闭合性损伤或经过神经修复术的病例，经过一定时间后闭合性损伤或经过神经修复术的病例，经过一定时间后无神经再生的表现、功能障碍加重、神经疼痛加剧者；无神经再生的表现、功能障碍加重、神经疼痛加剧者；n经过保守治疗已恢复一定功能而停留在某一水平，但主经过保守治疗已恢复一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢复者；要的功能未恢复者；n神经损伤的平面较高、程度严重者；神经损伤的平面较高、程度严重者；n损伤部位有压痛明显的神经瘤、神经功能恢复不满意者；损伤部位有压痛明显的神经瘤、神经功能恢复不满意者；n神经移植术后，神经生长停留在第二缝合口的时间超过神经移植术后，神经生长停留在第二缝合口的时间超过1个月而不长入远段者。个月而不长入远段者。 （2 2）肌腱移位术：）肌腱移位术：n用于上肢的神经损伤，如臂丛损伤、高位桡神经、正中神经麻痹。n适用于对严重的神经损伤，虽经修复术仍不期望有良好的恢复时。n可用麻痹肌肉附近的正常肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。这样可以较早地恢复手的功能，减少挛缩的机会。 8 8并发症的防治并发症的防治 n抬高患肢、弹力绷带压迫、作轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷、及短波、超短波、微波等方法来改善局部血液循环，促进积液的吸收。 浮肿浮肿n病损后循环障碍、组织液渗出增多。n早期应做受累肢体各关节的被动活动，每天至少一次，以保持受累各关节的正常关节活动度。n对垂腕、垂足应使用夹板将腕关节固定于功能位、踝关节背曲90位。软组织挛缩和骨骼畸形软组织挛缩和骨骼畸形n由于浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡等因素。（3）继发生性外伤）继发生性外伤n由于受累肢体的感觉缺失，易继发外伤，应注意对受累部位的保护。n若出现外伤，应选择适当的理疗因子进行理疗，以促进伤口愈合。周围神经损伤的康复周围神经损伤的康复概述概述临床特征临床特征康复评定康复评定康复治疗康复治疗常见周围神经损伤的康复常见周围神经损伤的康复恢复期恢复期早期早期1.病因治疗病因治疗2.受损部位关节保持功能位受损部位关节保持功能位3.受损部位关节的主被动运动受损部位关节的主被动运动4.物理因子治疗物理因子治疗5.受损部位的保护受损部位的保护1.促进神经再生；促进神经再生；2.保持肌肉质量；保持肌肉质量；3.增强肌力增强肌力4.促进感觉功能恢复促进感觉功能恢复5.解除心理障碍解除心理障碍6.病人的再教育病人的再教育7.手术治疗手术治疗8.并发症的防治并发症的防治 分期治疗分期治疗 恢复期恢复期早期早期1.病因治疗病因治疗2.受损部位关节保持功能位受损部位关节保持功能位3.受损部位关节的主被动运动受损部位关节的主被动运动4.物理因子治疗物理因子治疗5.受损部位的保护受损部位的保护1.促进神经再生；促进神经再生；2.保持肌肉质量；保持肌肉质量；3.增强肌力增强肌力4.促进感觉功能恢复促进感觉功能恢复5.解除心理障碍解除心理障碍6.病人的再教育病人的再教育7.手术治疗手术治疗8.并发症的防治并发症的防治 分期治疗分期治疗上肢神经损伤上肢神经损伤 臂丛神经损伤臂丛神经损伤n 臂丛由C5，6，7，8和T1神经根组成。n分为根、干、股、束、支五部分，n终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。1.臂丛的组成臂丛的组成 2.病因 n上肢的过度牵拉、锁骨和第一肋骨骨折、肩关节脱位、锁骨上窝外伤、刀刺伤、颈部手术等，均可引起臂丛神经的全部或部分损伤。n据国内统计，臂丛损伤的主要病因依次为牵拉伤、压砸伤、切割伤、医源性损伤（产伤、手术伤、药物性损伤）、火器伤、放射性损伤等。 3.损伤的类型和表现 n据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。 诊断和康复评定步骤诊断和康复评定步骤n首先确定有无臂丛损伤；首先确定有无臂丛损伤；n进一步区分根、干、束、支的损伤；进一步区分根、干、束、支的损伤；n对根部损伤再区分节前节后损伤，因为节前对根部损伤再区分节前节后损伤，因为节前损伤表明预后不良，无自发恢复的可能。若胸损伤表明预后不良，无自发恢复的可能。若胸-肩胛肌肉（斜方肌）萎缩、耸肩受阻，提示上肩胛肌肉（斜方肌）萎缩、耸肩受阻，提示上干节前损伤。若出现干节前损伤。若出现Horner征，提示下干节前征，提示下干节前损伤。肌电图和体感诱发电位有利于节前节后损伤。肌电图和体感诱发电位有利于节前节后损伤的鉴别；损伤的鉴别；n确定损伤的范围和程度；确定损伤的范围和程度；n功能状况评定。功能状况评定。 nC5神经根主要形成腋神经，支配三角肌；nC6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌；nC7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群；nC8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群；nT1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群。 臂丛神经损伤康复治疗n（1）减轻局部炎症水肿，促进神经再生）减轻局部炎症水肿，促进神经再生 n（2）止痛治疗）止痛治疗 n（3）感觉重建）感觉重建 n（4）增强肌力）增强肌力 n（5）防治软组织挛缩和关节僵硬）防治软组织挛缩和关节僵硬 n（6）治疗肿胀）治疗肿胀 n（7）心理治疗）心理治疗 n（8）作业治疗和职业治疗）作业治疗和职业治疗 （1 1）减轻局部炎症水肿，促进神经再生）减轻局部炎症水肿，促进神经再生n物理治疗n脉冲高频透热（短波、微波）、红外线、激光照射、低中频电疗、磁疗等；n药物治疗n神经营养因子（NGF、bFGF、神经节苷酯）、维生素、改善微循环等（2）止痛治疗）止痛治疗n TENS、HVPC、干扰电疗、电针、超声波、半导体激光等物理治疗n臂丛神经封闭、颈交感神经节封闭。n止痛药物n顽固性疼痛需行脊髓电刺激疗法或手术治疗。 u疼痛一般呈灼性痛，在枪弹伤及部分根性撕脱伤患者疼痛一般呈灼性痛，在枪弹伤及部分根性撕脱伤患者中较多见。取出神经中弹片，切断部分损伤的神经及中较多见。取出神经中弹片，切断部分损伤的神经及神经瘤，重接神经缓解这类疼痛为主要方法。神经瘤，重接神经缓解这类疼痛为主要方法。（3 3）感觉重建）感觉重建n对感觉丧失尤其是手的感觉丧失，需进行感觉重建训练.n如有感觉过敏，则应进行脱敏治疗。必须保护失神经支配的皮肤，可穿戴防护手套，训练用健必须保护失神经支配的皮肤，可穿戴防护手套，训练用健手试探接触物体温度的习惯，经常涂用油脂性护肤霜。手试探接触物体温度的习惯，经常涂用油脂性护肤霜。n二者方法相似，可采用不同形状、不同材料的各种物体让病人触摸，体会不同的感觉，逐渐恢复分辨能力。 （4）增强肌力：n肌力在3级以下时，可用神经肌肉电刺激治疗瘫痪的肌肉，被动活动、主动助力运动减慢肌肉萎缩，增加肌力。n肌力达3级以上时，应进行抗阻练习。n如患肢功能不能恢复，应训练健肢代偿，或在行肌腱移位术、肌腱重建术后用功能性电刺激治疗。 （5）防治软组织挛缩和关节僵硬：）防治软组织挛缩和关节僵硬：n按摩患肢各肌群，被动活动各关节；n超声波、温热治疗、中频电疗等物理治疗能消炎消肿，松解粘连；n使用矫形器预防或矫正畸形，对上臂丛损伤，采用外展支架保护患肢，对下臂丛损伤，用腕手夹板使腕关节保持在功能位。n如已经发生了挛缩，应进行关节松动术、被动牵拉、理疗等治疗。 （6 6）治疗肿胀：）治疗肿胀：n可采用肩吊带、三角巾悬吊患肢；n经常主动、被动活动，按摩，n解除腋部瘢痕挛缩-理疗或手术切除。 注意悬吊时间不能太长，否则因上肢缺少活动而加重水肿，每天应多次取下悬吊带进行运动。n臂丛损伤后肌肉失去了运动功能，也失去了对上肢静脉的挤压回流作用，特别是当肢体处于下垂位、关节屈曲挛缩、腋部有疤痕挛缩时，加重肢体静脉回流障碍，易发生肿胀。n顺序充气循环治疗，低中频电疗、高频透热、磁疗等；n对腋部疤痕挛缩可用音频电疗、超声波、热疗， （7）心理治疗：n 应该同情病人的处境，鼓励病人战胜疾病，树立信心。（8）作业治疗和职业治疗n对严重的臂丛损伤病人，也是不可缺少的康复治疗项目。 （二）手术治疗手术适应症u开放性损伤，估计神经已断裂，不可能自行恢复者，应尽早行神经探查；u闭合性神经损伤观察一定时间后（一般3个月），无再生的表现，应行手术探察；u经过保守治疗，虽恢复部分功能，但停留再一定的水平，经3个月间隔不再好转而主要功能无恢复者，应行手术探查；u神经手术后按神经生长速度计算1mm/d，功能未恢复者应重新探察神经吻合口；u神经手术后，神经再生再骨纤维道有受阻表现者。n急诊与早期手术探查：晚期手术指征n丧失的神经主要功能未恢复，或恢复不满意者，肌肉萎缩明显者应作功能重建术；n神经损伤虽已数年，肢体主要功能未恢复，而肌肉无明显萎缩时，仍科考虑神经手术探查；n神经损伤或修复后，功能恢复不佳有以下情况，即使时间超过2年者，亦可手术探查：功能曾有恢复，但进展突然停止者；伴有与神经损伤有关的疼痛者。n损伤后12年患者在如下情况进行手术：术后处理n臂丛松解减压术后上肢固定3d，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物。n拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经电刺激疗法刺激神经再生。n每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。（二）腋神经（C5，6）损伤 n腋神经为臂丛后束的分支，支配小圆肌、三角肌及三角肌表面的皮肤。n 1. 病因n 由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤。n手术误伤、使用腋杖不当、大重量腰椎牵引时的腋下固定带也可损伤腋神经。臂丛后束分支：臂丛后束分支：腋神经腋神经伴旋肱后动脉穿四边孔伴旋肱后动脉穿四边孔三角肌深面三角肌深面三角肌和小圆肌三角肌和小圆肌三角肌后缘中点浅出三角肌后缘中点浅出肩部，肩部，臂外侧臂外侧(上上1/3) 皮肤皮肤 2.临床表现n腋神经损伤后出现上肢外展困难、外旋无力，三角肌萎缩，失去肩部丰满外形，三角肌区皮肤感觉障碍。 3.康复治疗 n运动疗法-被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等n物理治疗-神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等n药物治疗时要注意预防肩关节内收及内旋挛缩。为防止肱骨头下方脱位，可用肩吊带。 促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。桡神经（C5-8，T1）损伤 病因 n 在上肢周围神经中，桡神经最易遭受外伤。n多数是肱骨干骨折所引起。n腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。臂丛后束分支：臂丛后束分支：主干行程主干行程分支支配分支支配穿旋后肌沿桡神经沟下行肱桡肌覆盖下桡神经桡神经 浅支浅支桡神经桡神经肱三头肌肱三头肌绕至手背桡侧手背桡侧半和手背桡侧半和2个半指个半指桡神经浅支桡神经浅支前臂深肌前臂深肌+ 肱桡肌肱桡肌桡神经桡神经 深支深支肱肌和肱二头肌之间进入肘窝桡神经桡神经 深支深支 起始起始n桡神经损伤后感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。 n（1） 伸腕肌伸指肌瘫痪、腕下垂、 如损伤平面在桡神经沟以上则肱三头肌瘫痪，不能伸肘。n（2）第1、2掌骨间背侧皮肤感觉障碍 2.临床表现 3.康复治疗 n康复的重点为恢复运动功能。n应用支具使腕背伸30、指关节伸展、拇指外展；n进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩n挛缩-被动牵伸、按摩、超声波治疗、中频电疗、