宫颈上皮内病变.ppt

宫颈上皮内病变宫颈上皮内病变（cervical intraepithelial lesion ，CIL）山东大学齐鲁医院妇产科 张友忠正常子宫颈正常子宫颈宫颈柱状上皮移位宫颈柱状上皮移位-宫颈宫颈“糜烂糜烂”LSILHSILCCCC定义定义( (definition) ) 宫颈上皮内病变宫颈上皮内病变( (cervical intraepithelial lesion ，CIL)-宫颈上皮内宫颈上皮内瘤变瘤变( (cervical intraepithelial neoplasia ，CIN)低级别鳞状上皮内病变低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous(low-grade squamous intraepithelial lesion ，LISL)，高级别鳞状上皮内病变级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous(high-grade squamous intraepithelial lesion ，HISL)，原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS)LSILLSIL包括包括CIN CIN 、扁平湿疣或轻度、扁平湿疣或轻度不典型增生不典型增生HISLHISL包括包括CIN CIN 、CIN 或中度或中度不典型增生、重不典型增生、重度度不典型增不典型增生、原位癌生、原位癌AIS包括中度腺上皮内瘤变、重度上皮内瘤变、重度腺上皮内瘤变（上皮内瘤变（CGINCGIN）结局：自然消退，进展为浸润癌结局：自然消退，进展为浸润癌Categories of CINLSIL CINIcondyloma acuminatum (exophytic condyloma)/尖锐湿疣(外生型)immature condyloma(未成熟湿疣)flat condyloma (扁平湿疣)HSILCIN IICIN IIIAtypical condyloma(不典型湿疣)Eosinophilic dysplasia(嗜酸性性发育不良)Atypical immature metaplasia(不典型未成熟化生)SMILE(stratified mucinous intraepithelial lesions）？Diagnosis of CIN Epithelial layers? Cell polarity! coarse chromatin!CIN I 级级CIN II 级级CIN III 级级CIL病因vHPV感染：主要致病因子感染：主要致病因子v宫颈组织学特性宫颈组织学特性v高危因素高危因素异常性行为和性生活方式异常性行为和性生活方式性生活年龄过早性生活年龄过早多个性伴侣多个性伴侣性活跃性活跃其他病毒感染或其他病毒感染或STD：如：如HIV、HSV-II及及HCMV 其中其中HSV-II可使可使CIN增加增加2倍，倍，CIS增加增加8倍倍其他因素：免疫低下、吸烟等其他因素：免疫低下、吸烟等HPV (human papillomavirus)双链DNA无包膜病毒环状DNA，约8Kb病毒颗粒直径为5055nm。依靠宿主细胞进行复制、转录和翻译嗜上皮性嗜上皮性已知的已知的HPVHPV型别有型别有150150多种多种亚型：高危型（亚型：高危型（HRHR），低危型（），低危型（LRLR）低危型低危型HPV：6,11，42，43，44 - CIN高危型高危型HPV：16,18,31,33,35，56，58 -CIN/，宫颈癌，宫颈癌HPVCIL 的诊断v病史病史v临床表现临床表现v症状症状v体征体征v辅助检查辅助检查辅助检查v宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查液基细胞学（液基细胞学（TCT or LCT）巴氏涂片巴氏涂片v人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV）检查）检查v阴道镜检查（阴道镜检查（colposcopy）v组织病理学检查组织病理学检查宫颈活检宫颈活检(cervical biopsy)宫颈管刮取术宫颈管刮取术（endocervical curettage, ECC）宫颈锥切术宫颈锥切术(cervical conization)宫颈细胞学检查 1.巴氏5级分类法： 、 2.TBS分类法： 阴性： 正常范围内，良性细胞改变 上皮细胞不正常： 鳞状上皮细胞不正常，腺细胞不正常 其他恶性肿瘤TBS鳞状上皮细胞不正常鳞状上皮细胞不正常：v 不典型鳞状细胞（不典型鳞状细胞（ASC）vASC-USvASC-Hv 鳞状上皮内病变（鳞状上皮内病变（SIL）vLSILvHSILv 鳞状细胞癌（鳞状细胞癌（SCC）TBS腺细胞不正常腺细胞不正常v不典型腺细胞不典型腺细胞v不典型腺细胞倾向瘤变不典型腺细胞倾向瘤变v颈管原位腺癌颈管原位腺癌v腺癌细胞腺癌细胞低度鳞状上皮内病变（LSIL）vLSIL：low grade squamous intraepithelial lesionv多数可自然消退，极少发展为浸润癌多数可自然消退，极少发展为浸润癌v从生物学行为来说，包括从生物学行为来说，包括HPV感染和感染和CIN级级70%自然消退自然消退20%持续存在持续存在10%进展进展 LSIL高度鳞状上皮内病变（HSIL） HSIL：high grade squamous intraepithelial lesion 具有向恶性方向发展的潜能具有向恶性方向发展的潜能 相当于相当于CIN2、CIN3 发展为宫颈癌的机率大约为发展为宫颈癌的机率大约为30%-50%。 TCT有助于提高诊断的准确性。有助于提高诊断的准确性。 HSIL HSIL未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASCUS）vASCUS：atypical squamous cell of undetermined significancev可与可与CIN或癌有关或癌有关v可包括可包括HPV，但证据不足，但证据不足v可包括不典型化生、修复、角化不良及萎缩可包括不典型化生、修复、角化不良及萎缩性细胞改变性细胞改变v实验室诊断比例不应超过实验室诊断比例不应超过LSIL的的2-3倍。倍。ASCUS未明确诊断意义的不典型腺细胞/不典型腺细胞（AGCUS/AGC）vAGCUS： atypical glandular cell of undetermined significancevAGC： atypical glandular cellsAtypical endocervical cells of undetermined significance squamous carcinomaAdenocarcinomaEndonmetrial adenocarcinomaHPV分型分型vHPV分型分型 低危型：HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81等 高危型：HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82等HPV检测方法检测方法 肉眼观察：单纯肉眼观察，醋酸试验/碘试验肉眼观察（VIA/VILI），阴道镜检查 细胞学检查 ：液基细胞学，传统细胞学（巴氏涂片） 组织学检查：显微镜下病理检查 聚合酶链反应（PCR）技术：通用引物PCR（GP PCR）；反转录PCR（RT PCR）；实时荧光定量PCR（FQ PCR） 核酸杂交检测技术：斑点印迹，原位杂交，核酸印迹原位杂交 ，杂交捕获法 基因芯片技术： 免疫组织化学法：HPV抗原的检测 血清学检测：HPV抗体的检测 分子生物学标记检测: p16等FDA 批准临床应用的HPV检测方法CFDA 批准临床应用的HPV检测方法CFDA 达安达安 港龙 上海透景 。 HPV检测的临床应用 HPV检测作为宫颈癌筛查的手段HPV分型检测作为阴道镜检查的适应证HPV检测作为细胞学诊断结果为轻度病变妇女的分层处理HPV检测作为作为宫颈疾病治疗后的追踪手段HPV分型检测有助于指导疫苗的使用阴道镜检查阴道镜检查:LSIL阴道镜检查阴道镜检查: LSIL阴道镜检查阴道镜检查: HSIL阴道镜检查阴道镜检查: HSIL宫颈管刮取术/宫颈管搔刮术宫颈管搔刮术v宫颈管刮取术（endocervical curettage, ECC） 评估宫颈管评估宫颈管 深度一般不超过深度一般不超过2-3cm 下列情况有意义下列情况有意义 宫颈细胞学检查结果为宫颈细胞学检查结果为AGC 细胞学检查多次阳性或可疑，而阴道镜检查阴性或不细胞学检查多次阳性或可疑，而阴道镜检查阴性或不满意，或镜下活检阴性满意，或镜下活检阴性ECC活检+ECC宫颈锥切术宫颈锥切术v宫颈锥切术宫颈锥切术(cervical conization) 冷 刀 宫 颈 锥 切 术 （冷 刀 宫 颈 锥 切 术 （ C K C ： c o l d k n i f e conization ） 宫颈环行电切术（LEEP or LLETZ， loop electrosurgical excision procedure ） 多点活检不能完全代替宫颈锥切术多点活检不能完全代替宫颈锥切术 MIC （micro-invasive cancer）的诊断或除外）的诊断或除外浸润癌，不能以点活检为依据浸润癌，不能以点活检为依据冷刀宫颈锥切术（冷刀宫颈锥切术（CKC）宫颈环行电切术（LEEP）CIN 诊断小结诊断小结三阶梯式诊断程序三阶梯式诊断程序 细胞学细胞学(或或+HPV检查检查) 阴道镜阴道镜 组织学组织学 宫颈活检宫颈活检 宫颈管刮取术宫颈管刮取术 宫颈锥切术宫颈锥切术处 理v宫颈细胞学检查正常定期随诊定期随诊 单纯细胞学检查：每单纯细胞学检查：每3年年1次次 HPV与细胞学联合检查：每5年进行一次处 理v宫颈细胞学检查正常，HPV阳性 高危型高危型HPV（+）不分型：）不分型： 定期随诊：定期随诊：1年再进行一次HPV与细胞学联合检查 HPV分型检测分型检测高危型高危型HPV（+）分型：）分型： HPV16或或18（+）：阴道镜检查）：阴道镜检查 HPV16或或18（-），其他），其他12型（型（+）：）：1年后再次年后再次HPV与细胞学联合检查vASCUS 随访随访 直接行阴道镜检查及活检直接行阴道镜检查及活检 HPV DNA测定测定处 理vLSIL,ASC-H,HSIL 阴道镜检查阴道镜检查/活检活检 HPV DNA检测检测处 理处 理vAGC 阴道镜检查阴道镜检查+活检活检 HPV DNA检测检测 ECC 子宫内膜活检（必要时）子宫内膜活检（必要时）组织学结果的处理vCIN的治疗原则的治疗原则q依据依据CIN级别，使治疗规范化级别，使治疗规范化q个体化治疗个体化治疗处理随访随访治疗方法治疗方法Ablative methods (破坏疗法/消融疗法): cryotherapy, laser ablation, electrofulguration, and cold coagulation.Excisional modalities (切除疗法): cold-knife conization (CKC), loop electrosurgical excision procedures (LEEP or LLETZ), laser conization, and electrosurgical needle conization.治疗对象 the general population（一般人群、普通人群） Special populations（特殊人群）1. Adolescent women 2. Pregnant women3. Postmenopausal women4. HIV-infected women5. Immunosuppressed women处 理vLSIL或或CIN 先前细胞学结果为先前细胞学结果为ASCUS或或LSIL的的CIN1：随访观察随访观察先前细胞学结果为先前细胞学结果为ASC-H或或HSIL或或AGC的的CIN1:u宫颈锥切术宫颈锥切术u密切随访密切随访处 理v HSIL或或CIN 2-CIN 3 阴道镜检查满意，组织学诊断为阴道镜检查满意，组织学诊断为CIN2,3者，可采者，可采用切除或者破坏疗法。用切除或者破坏疗法。复发的复发的CIN2,3，建议行诊断性锥切。，建议行诊断性锥切。组织学诊断为组织学诊断为CIN2,3，但阴道镜检查不满意者，但阴道镜检查不满意者，建议行诊断性锥切。建议行诊断性锥切。复发或者持续性复发或者持续性CIN2,3者，可重新行诊断性锥切者，可重新行诊断性锥切或子宫切除术。或子宫切除术。处 理 AIS 如果无生育要求：建议全子宫切除术子宫切除术 如果有生育要求：建议宫颈锥形切除术。切除术。如果切缘阳性，建议再次宫颈切除术。如果切缘阳性，建议再次宫颈切除术。处 理v孕期孕期CIN 75%孕期孕期CIN可在产后半年消退可在产后半年消退 保守观察、严密随访保守观察、严密随访处 理vHPV感染治疗感染治疗 定期随访定期随访 局部药物治疗局部药物治疗 物理治疗（微波、激光、冷冻等）物理治疗（微波、激光、冷冻等） 手术治疗（手术治疗（LEEP）随 诊q任何级别任何级别CIN，任何治疗后，均应随诊，任何治疗后，均应随诊q一般术后一般术后3-6个月进行第个月进行第1次复查次复查q随访与评价手段随访与评价手段qTCT/TBSqHPV检查检查q阴道镜检查阴道镜检查q必要的组织学诊断（如必要的组织学诊断（如LEEP）随 诊qCIN1治疗评价阴性后，每年随访治疗评价阴性后，每年随访1次次qCIN2-3级治疗后半年内的随访非常重要级治疗后半年内的随访非常重要q如有条件建议半年内再作一次组织学评价。如有条件建议半年内再作一次组织学评价。q随访每随访每3-6个月个月1次次q持续持续2年阴性后，第年阴性后，第3年可每半年随访年可每半年随访1次，次，q持续第持续第5年阴性后，可每年随访年阴性后，可每年随访1次次小结vCIN三阶梯式诊断程序三阶梯式诊断程序 细胞学（细胞学（step one） 阴道镜（阴道镜（step two） 组织学活检（组织学活检（step three）vCIN的治疗原则的治疗原则q依据依据CIN级别，使治疗规范化级别，使治疗规范化q个体化治疗个体化治疗