放射校验申请.doc

放射校验申请放射校验申请放射诊疗许可证校验申请表医疗卫生机构名称地址联系人单位总人数放射诊疗项目放射诊疗许可证正、副本原件放射诊疗设备、人员清单及变动情况负责人邮编电话传真放射工作人员数提交资料放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况放射防护与质量控制管理工作开展情况报告本校验周期内年度放射诊疗设备性能检测报告和年度放射工作场所防护检测报告放射事件发生与处理情况报告审核机构意见（盖章）年月日卫生行政部（盖章）门审查意见年月日许可证日期及编号日期：年月日编号：证字（）第号放射诊疗许可变更申请表医疗机构名称地址联系人机构总人数变更项目电话法人代表邮编传真放射工作人员数变更理由1、放射诊疗许可证正、副本2、变更项目相关专业技术人员的任职资格证书（复印件）提交资料3、新增放射诊疗建设项目的竣工验收合格证明文件（复印件），大型医用设备须提供有效的大型医用设备配置许可证明（复印件）4、变更许可项目设备、放射防护与质控设备清单，新增设备性能检测报告卫生行政部门（公章）（公章）：审核年月日意见年月日新发放许可证日期及编号审核机构意见日期：年月日编号：证字（）第号扩展阅读：放射诊疗许可校验申请表申请编号：(地区简称)(年度)第号放射诊疗许可校验申请表医疗机构(盖章)：许可证申请日期：申请校验日期：福建省卫生厅制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。十、申请材料一式四份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。医疗机构名负责称人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数12放射诊疗许可证编上次许可证校验时号间放射治疗立体定向（X刀）治疗钴-60机治疗立体定向（刀）治疗后装治疗医用加速器治疗深部X射线机治疗质子治疗敷贴治疗中子治疗重离子治疗其他放射治疗项目核医学申请PET影像诊断骨密度测量校验CT-PET影像诊断籽粒插植治疗项目SPECT影像诊断放射性药物治疗相机影像诊断其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书放射诊疗许可证正、副本放射诊疗设备、人员清单及变动情况提交放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况资料放射诊疗设备防护性能、工作场所职业病危害(放射防护)和质量控制检测报告放射事件发生与处理情况增/减装置名称型号射线装置变动情况主要生产厂家设备编号参数所在场所核素名称非密封型放射性同位素工作场所级别甲级()乙级()(个数)增核素活度(Bq)活度测生产厂家密封/名称量日期型减放射性同位素增/减装置型生产厂家放射源最大日最大年操操作场用途物理状态操作量作量(Bq)所(Bq)丙级()所在场所所在场含密封源装置变动情况名称号核素活名称度(Bq)审查机构意见经办人(签章)审查机构(盖章)年月日活度测量日期所卫生行政部门审批意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日许证验格期可校有效期限：年月日至年月合日期：年月日日第 4 页 共 4 页