病案质量管理与持续改进评价用表.doc

病案质量管理与持续改进评价用表病案质量管理与持续改进评价用表病案（质量）管理与持续改进评价用表医院评分年月日评审项目（一）科室管理和设置（30分）基本要点1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。2.制定科室各项规章制度、岗位职责。3.负责病案委员会秘书工作，定期组织会议，有工作记录。4.病案科（室）的设施、设备与人员配备符合医院功能任务要求。5.定期对相关人员进行培训与教育（每年至少1次）。6.职能科室定期对病案质量进行监控，有记录。检查内容查文件：（1）各项规章制度(包括病案管理、统计管理、病案借阅、病案复印、安全防护、网络直报)（2）岗位设置、岗位职责（包括病案管理、统计管理、病案借阅、病案复印、安全防护、网络直报）现场检查：（1）科室年度计划、年终总结。（2）科室质量管理小组的质量评价和分析记录(每季度1次)。（3）病案科（室）设置、设施与人员配置。（4）病案委员会工作记录（每年2次）。（5）病案书写相关培训教育记录(每年包括对进修、在职各级医师培训至少一次)。（6）相关职能部门定期开展病案检查和质量评价的资料。现场检查：（1）住院患者姓名索引系统使用情况。（2）住院病案标号检索系统使用情况。（3）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息，验证出院病案信息的查询系统是否完整。评分标准12分（2分/项）6分（1分/项）12分（2分/项）扣分及原因（二）病案信息管理和查询（10分）1.建立就诊患者姓名索引系统，尽可能使用二代身份证。2.住院病案有编号体系，包括联系人、电话、住院科室等信息。根据病案号可检索历史诊疗记录。3.建立出院病案信息查询系统，包括病案编号及示踪系统。3分3分4分项目与分值（四）病案及信息安全管理（15分）基本要点1.病案科（室）应制定安全防护制度并配备相应设备，专人负责管理，保护病案及信息安全。2.病案存放室环境能保障病历资料的安全。3.病案科（室）有病案登记本，病案去向可追溯。检查内容现场检查：（1）病案科（室）安全防护设备（包括警报系统、杀毒软件等）和专人管理情况。（2）病案室消防、通风、防潮、防霉、防蛀、防湿、防晒等措施。（3）病案科（室）登记记录情况，抽查5份住院病案的可追溯性。5分5分5分分值扣分及原因（五）病案分类编码和查询（30分）1.采用国际疾病分类ICD-10第二版与手现场检查：术操作分类ICD-9-CM-3（202*版）对出（1）抽查50份出院病案首页主要诊断及主要操作编码的30分(0.4分/项)院病案进行分类编码。主要诊断与主要手正确性（抽查手术、非手术病案各25份）。(注：错误1项不术操作编码应符合卫生部与国际疾病分扣分)类规定，编码正确率98%。1.为临床及管理人员提供病案服务。严格执行借阅、复印或复制病案资料制度。除特殊情况外，病案应在病案科内阅览。2.每份病案借阅应记录借阅人、时间、目的（借阅时间原则上不超过一个月）。3.按规定为患方提供病案复印服务、为公、检、法和医疗保险机构提供病案信息查询与复印服务。现场检查：（1）病案科（室）阅览室管理。借阅台账（记录借阅人、时间、目的、经办人）与时限（借阅期小于一个月）。（2）复印或复制病案台账（记录申请人、委托人有效证件复印件、委托书、复印原因及内容）。（3）病案信息对外查询服务的措施与台账（包括公检法、保险公司接待等）。5分（1分/项）5分（1分/项）5分（六）病案服务管理（15分）扩展阅读：门急诊病历质量管理持续改进评估表门急诊病历质量管理持续改进评估表年第季度评估内容评估记录病历封面记录人病史记录体格检查辅助检查诊断与处理日期与签名总体评价整改措施跟踪考核第 3 页 共 3 页