2022年护士资格证基础护理整本重点知识总结 .pdf

基础护理第一章绪论1 1980 年英国护士会（ANA) 对护理学所下定义是“护理是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应的科学。2 获取基础护理学的目的：传授护理学知识和技能培养良好的护士职业道德情感和行为规范 树立整体护理观念明确护士职责。3 护士的主要职责是：保护生命减轻痛苦增进健康4 正确认识护理的专业价值：促进健康预防疾病增进健康减轻痛苦5 护理程序的步骤: 评估诊断计划实施评价6 护理评估： 是指有组织、 系统的收集资料并对资料进行整理和判断的过程。是确立护理诊断和提供有效护理措施的基础。7 护理诊断： 是关于个人、 家庭、 社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程的反应的一种临床判断是护士为达到预期的结果选择护理措施制定护理计划的基础。第二章环境1 护理框架：环境人 护理健康2 “五定”定数量品种定点安置定人保管定期消毒灭菌定期检查维修3 预检分诊：护士应掌握急诊就诊标准，合理分诊。遇有危重病人应立即通知值班医生及抢救室护士：遇意外灾害事件应立即通知护士长和有关科室：遇有法律纠纷、刑事案件、交通事故等事件， 应迅速向医院保卫部门报告或与公安部门取得联系，并请家属或陪送者留下。4 病床之间的空间不能过密，一般不超过1 米5 温度：一般室温保持在1822为适宜，新生儿及老年病人，室温以保持在2224 为佳，手术室一般维持在2027 6 湿度：病室湿度以50%60%为宜。当温度过高时，蒸发作用弱，可抑制出汗，病人感到潮湿气闷 尿液排出量增加， 加重肾脏负担。 而湿度过低时， 空气干燥， 人体蒸发大量水分，引起口干舌燥咽痛烦渴等表现。湿度的调节还需要考虑病人病情，如气喘病人湿度以10%20%为宜，湿度过高会增加发病次数：支气管炎、呼吸道传染病人湿度以80%为宜，以防病人因咳嗽呼吸频率过快导致的口鼻粘膜干燥不适，手术室以维持在50%70%为宜。7 通风：是降低室内空气污染的有效措施，可在短时间内置换室内空气，保持空气的清新，降低空气中微生物的密度，减少呼吸道疾病的传播。通风可调节室内的温度和湿度，刺激汗腺蒸发和热恋散失，是病人舒适，同时可刺激皮肤的血液循环。一般通风30 分钟可达到置换室内空气的目的。8 白天医院较理想的声音强度不超过45dB，夜间不超过35dB 9 医院常见的不安全因素及预防：保持病室地面干燥整洁无障碍物，浴室厕所地面有防滑设备合理用药，严格查对制度，避免化学性损伤；严格执行消毒隔离制度，防止昆虫叮咬病人， 避免交叉感染和生物性损伤；护士加强责任心，对病人细致的护理，有熟练的护理技术水平，避免造成病人医源性损伤。10 护患关系： 指护士与病人之间在提供和接受护理服务过程中，自然形成的帮助与被帮助的关系。1 护士的仪表举止因端庄稳重热情关切机智果断2 操作要稳准轻快从行为举止中消除病人的顾虑，增加其信任感3 时刻以积极乐观的心态去感染病人，并以严肃认真意思不苟的工作态度是病人获得安全感：4 维护病人利益尊重病人的权利与人格，满足病人的身心需求等。11 平衡与稳定：物体的重量与稳定性成正比支撑面的大小与稳定性成正比物体的重心高度与稳定性成正比重力线必须过支撑面才能保持人或物体稳定。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 27 页 - - - - - - - - - - 12 人体力学运用原则：一）扩大支撑面 （二）降低重心 （三） 减少身体重力线的偏移（四）利用杠杆作用（五）尽量使用大肌肉或多肌群（六）用最小量的肌力作功。如端治疗盘时，应五指分开，托住治疗盘并与手臂一起用力，由于多肌群用力,故不易疲劳第三章医院感染的预防与控制1 医院感染：住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染，但不包括入院前已经开始或入院时已经处于潜伏期的感染。医院感染的条件：感染源传播途径易感宿主2 医院感染的管理措施： 1 医院的建筑与布局应符合消毒规范的要求2 严格执行规章制度3 加强清洁卫生4 合理使用抗生素5 加强医院感染的检测6 加强医院感染管理教育清洁：是指清除物品上的一切污秽，可将物体上细菌污染数量降低到公共卫生规定的安全水平以下消 毒：是指清除或杀灭传播媒介上的病原微生物，使之达到无害化的处理。灭菌：是指清除或杀灭传播媒介上的所有微生物（包括芽胞），使之达到无菌程度3 消毒灭菌的方法：1 热力消毒灭菌法干热消毒灭菌法：燃烧法（燃烧法焚烧法）干烤法 湿热灭菌法煮沸消毒法压力蒸汽灭菌法低温蒸汽消毒流通蒸汽消毒。2 辐射消毒法： 日光暴晒法紫外线消毒法臭氧灭菌消毒法。 3 电离辐射灭菌4 微波炉消毒灭菌5 机械除菌法。4 热力消毒灭菌的原理：使微生物的蛋白质及酶变性凝固5 湿热灭菌法比干热灭菌法效果好是因为：湿热由空气和水蒸气传导1 传热较快，穿透力强 2 湿热的蒸汽有潜热存在（水由气态变为液态时释放出的潜热，可迅速提高被灭菌物体的温度6 高原地区随海拔升高，水沸点降低，海拔每升高300 米 消毒时间延长2 分钟，煮沸时将碳酸氢钠加入水中，配成1%2%的浓度时可使沸点达到105，除增强杀菌作用外，还有去污除锈作用。7 紫外线消毒时：关闭门窗，有效照射距离不超过两米，照射时间为3060min 照射后病室应通风换气。照射时嘱病人勿直视紫外线光源，可戴墨镜或用纱布遮盖双眼，用被单遮精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 27 页 - - - - - - - - - - 盖肢体，以免引起眼炎或皮肤红斑；保持灯管清洁透亮；灯管要轻拿轻放，再次开启应间隔 34 min，连续使用不超过4h；定期监测消毒效果。8 消毒液的用量消毒液的浓度=原液浓度原液用量9 对金属类物品和器械，用湿布完全包裹，方可进行微波消毒或灭菌处理，不得有任何暴露，以防金属放电，发生事故。10 化学消毒剂的选择：可以分为四类1 灭菌剂： 可杀灭一切微生物，包括细菌芽孢。 如甲醛 戊二醛过氧乙酸环氧乙烷。2 高效消毒剂：可杀灭一切细胞繁殖体，包括分支杆菌，真菌及其孢子， 病毒，并对细胞芽孢有显著杀菌作用的消毒剂，如二氧化氯含氯消毒剂过氧化氢等。3 中消消毒剂：不能杀灭细菌芽孢但能杀灭其繁殖体、真菌、和大多数病毒的消毒剂。如乙醇，氯制剂，碘类等4 低效消毒剂：可杀灭多数细菌繁殖体，部分真菌和亲脂性病毒的消毒剂，如酚类，胍类，季铵盐类。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 27 页 - - - - - - - - - - 11 对手术刀等碳钢类制品有腐蚀性，浸泡前应该加5%的亚硝酸钠防锈。12 乙醇是中效消毒剂，使用浓度不应该超过80%，乙醇杀毒需要一定量的水分，高浓度乙醇使菌体蛋白迅速凝固形成保护膜。70%75%的乙醇溶液适用于皮肤系消毒。乙醇有刺激性，不适宜皮肤及粘膜消毒。13 医院用品危险性分类：按危害的程度和人体接触不为的不同分为三类1 高度危险性物品（穿过皮肤或粘膜而进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织，皮肤或粘膜密切接触的器材和用品，如手术器械和用品，输血输液器， 血液和血制品。 ）2 中毒危险用品(与粘膜或破损皮肤接触，不进入人体无菌组织的器材和用品，如体温表氧气湿化瓶呼吸机管道 肠胃道内镜）3 低度危险物品（不进入人体组织不接触粘膜，此类物品直接或间接地和健康无损的皮肤接触的物品，如毛巾面盆 被褥听诊器血压计，此类物品一般只做清洁处理。14 洗手的目的：保护病人和工作人员，避免交叉感染。15 六步洗手法：（1）掌心相对，手指并拢相互揉搓（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行（3）掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓（4）弯曲手指关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 （5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行（6）将五个手指尖并拢放在另一个手掌心旋转揉搓，交换进行。(7)揉搓手腕手臂，双手交换进行。16 无菌技术：在执行医嘱户护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体和保持无菌物品和无菌区域不被污染的一系列操作技术和管理方法。17 无菌技术操作的基本原则：（1）操作环境应该清洁宽敞、定期消毒，操作前半小时，停止清扫、 更换床单， 减少人员走动， 避免尘埃飞扬。（ 2）工作人员仪表符合规范，衣帽整洁，修剪指甲，洗手戴口罩，口罩遮住口鼻，必要时穿无菌衣带无菌手套。（3）物品管理：无菌物品和非无菌物品应该分别放置，并且标志明显。 无菌物品不可暴露在空气中，必须放在无菌包或者无菌容器内。无菌包外注目物品名称，灭菌日期，并按有效期先后顺序排放。无菌包应该放置在清洁干燥的地固定的地方，在未被污染的情况下有效期为7 天，过期或者潮湿应该重新进行灭菌处理。4 操作中保持无菌观念：取用无菌物品的时候应该用无菌持物钳。在进行无菌操作的时候身体应该面向无菌区，身体与无菌区保持一定的距离，手臂应该在腰部或者操作面以上。不可面向无菌区谈笑咳嗽打喷嚏，手和手臂不可触及无菌物品，不可跨越无菌区域， 无菌物品一旦取出即使未经使用一也不可放回无菌包或者无菌容器内。无菌物品如果已经被污染应该立即更换或重新灭菌。5 防止交叉感染： 一套无菌物品直供一个人使用，以防交叉感染。 【 （一）环境清洁： （二）工作人员衣帽整洁。（三）合理放置物品。 （四）明确无菌及有菌区。（五）取用无菌物品。 （六）一物一人】无菌持物钳的使用：种类临床上常用的无菌持物钳有卵圆钳、三叉钳和长、短镊子四种 。目的用于取放和传递无菌物品，保持物品的无菌状态。18 轮椅的放置：椅背和床尾平齐，面向床头。19 无菌持物钳应该每周清洁消毒两次，同时更换消毒液，使用频率较高的部门应该每天清洁灭菌（如门诊室，注射室、手术室），干燥保存的持物钳46 小时更换一次。20 无菌容器应该定期消毒，一般有效期为7 天；常用敷料罐应每天更换灭菌，灭菌容器一经打开应记录日期时间，有效使用时间为24 小时。21 无菌包的检查：检查无菌包名称、灭菌日期化学指示带是否变色，包布是否潮湿破损。22 无菌盘的有效期为四小时。已开启的无菌溶液可保存24 小时。40 隔离技术：将传染病人和高度传染的病人安置在指定的地点，暂时避免和周围人群接触，已达到控制传染源，切断传播途径，保护易感人群免受感染的目的。41 解除隔离的标准：徐子感染物第三次培养结果为阴性或者已经过隔离期医生开出医嘱以后，方可停止隔离。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 27 页 - - - - - - - - - - 42 终末消毒处理：对转科出院或者死亡的病人及其所居的病室、用物、医疗器械进行的消毒消毒处理。包括（1）病人的处理：病人转科或者出院前应该沐浴更衣、个人用物须消毒后带出， 死亡病人， 尸体需用消毒液擦洗，并用浸透消毒液的棉球堵住口鼻阴道肛门或者瘘管等孔窍，最后用一次性尸单包裹尸体。（2）病室终末处理：封闭病室门窗，打开床旁桌、摊开被褥竖起床垫，用消毒液熏蒸消毒或者用紫外线照射消毒，消毒后打开门窗，用消毒液擦洗家具地面 ;体温计用消毒液浸泡，血压计及听诊器放熏蒸箱消毒：被服消毒后在清洗。43 隔离的种类：严密隔离呼吸道隔离肠道隔离接触隔离血液体液隔离昆虫隔离保护性隔离44 保护性隔离： 又称反向隔离，适用于抵抗力低下或者极易感染的病人如早产儿、严重烧伤病人、白血病器官移植病人、免疫缺陷病人等。45 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后应立即实施局部处理措施（1）用肥皂液和流动水清理污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（2）如有伤口，应该在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动的水进行冲洗：禁止进行伤口的局部挤压。（3）受伤处的伤口冲洗后应当用消毒液，如75%的乙醇或0.5%的碘伏进行消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净。第四章病人入院和出院的护理46 门诊：预检分诊安排就诊医生诊查门诊治疗离开医院或住院检查和治疗急诊：预检分诊抢救治疗留院观察或住院治疗病区：入院安排床位医生诊查住院检查和治疗护理出院转院或死亡47 入院病人的初步护理；将备用床改为暂空床或麻醉床，备齐病人常用物品，如面盆热水瓶便器等，危机重症病人除了备好常规物品外，还需备好急救药物和设备。49 平车运送的母的：护送不能起床的病人入院、检查、治疗、手术或转运。运送时注意头放大轮，因为大轮活动少可以减少颠簸。50 平车运送病人的注意事项：（1）搬运过程中注意动作轻稳，确保病人安全舒适。（2）运送过程中，护理人员应该位于病人头侧，便于观察病情变化。（ 3）运送速度适宜，病人头部位于大轮一端，平车小轮端在前，转弯灵活。（4）上下坡时，病人头部位于高处，以减轻病人不适，并告知病人抓紧扶手，以保证病人安全。（5)运送过程中保证病人继续治疗不受影响，如保持病人输液管和引流管通畅。（6）运送过程中应注意观察病人的病情，病人如感不适应立刻向护理人员说明，防止意外发生。（7）特殊病例，如颅脑损伤、颌面部外伤以及昏迷病人，去枕平卧，将头偏向一侧。运送骨折病人应垫木板并固定好骨折部位。49 平车运送的母的：护送不能起床的病人入院、检查、治疗、手术或转运。运送时注意头放大轮，因为大轮活动少可以减少颠簸。平车运送病人的注意事项50 平车运送病人的注意事项：（1）搬运过程中注意动作轻稳，确保病人安全舒适。（2）运送过程中，护理人员应该位于病人头侧，便于观察病情变化。（ 3）运送速度适宜，病人头部位于大轮一端，平车小轮端在前，转弯灵活。（4）上下坡时，病人头部位于高处，以减轻病人不适，并告知病人抓紧扶手，以保证病人安全。（5)运送过程中保证病人继续治疗不受影响，如保持病人输液管和引流管通畅。（6）运送过程中应注意观察病人的病情，病人如感不适应立刻向护理人员说明，防止意外发生。（7）特殊病例，如颅脑损伤、颌面部外伤以及昏迷 病 人 ， 去 枕 平 卧 ， 将 头 偏 向 一 侧。 运 送 骨 折 病 人 应 垫 木 板 并 固 定 好 骨 折 部 位 。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 27 页 - - - - - - - - - - 第五章舒适与安全50 舒适： 指个体在其所处的环境中保持的一种和谐安详的精神状态，没有焦虑， 没有疼痛，轻松自在， 自我满足的主管感受。最高水平的舒适是一种健康状态，表现为心情舒畅、精力充沛、感到完全放松和安全。人体舒适包括四个方面，生理舒适，心里舒适，环境舒适，环境舒适。51 不舒适：指个体身心不健全或有缺陷，生理心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激，身体出现病理改变，身心负荷过重的一种自我感觉。不舒适可表现为烦躁不安，紧张，精神不振， 睡眠不良， 记忆力减退， 消极失望以及全身疲乏无力，难以坚持日常工作和生活。疼痛是不舒适中最为严重的表现形式。52 不舒适病人的护理原则： （1）预防为主，促进病人舒适。（2）加强观察，及时发现不舒适的原因。（3）采取有效措施，消除或者减轻不舒适。（4）调节病人情绪做好心理护理。不舒适的原因精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 27 页 - - - - - - - - - - 52 不舒适病人的护理原则： （1）预防为主，促进病人舒适。（2）加强观察，及时发现不舒适的原因。（3）采取有效措施，消除或者减轻不舒适。（4）调节病人情绪做好心理护理。53 舒适卧位的要求： （1）舒适卧位应该符合人体力学的要求，体重平均分布于身体的各部位，扩大支撑面，保持舒适和稳定（2）维持关节的功能位置，并注意保持关节稍为弯曲，防止关节僵硬肌肉紧张。 （3）病人身体各部位每天均应活动，改变卧位时应做全范围关节运动练习，禁忌除外，如关节扭伤、骨折早期。（4）经常变换体位，改变姿势，一般每两小时一次。（5）适当遮盖病人，保护病人隐私，促进身心舒适。54 卧位的分类：主动卧位被动卧位被迫卧位。主动卧位（ active lying position ） ：患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位， 并能随意改变卧床姿势，称之为主动卧位。见于轻症患者、术前及恢复期患者。被动卧位（ passive lying position） ：患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位，称之为被动卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者。被迫卧位（ compelled lying position ） ：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位，称之为被迫卧位。被迫卧位是指， 病人意识清楚， 也有变换卧位的能力，当为了减轻疾病所致的痛苦或为了治疗需要，而被迫采取的卧位。如肺心病病人由于呼吸困难而采取端坐卧位，直肠镜检查时需采取膝胸卧位。55 常采用的卧位(1)仰卧位：去枕仰卧位：全身麻醉或者昏迷的病人，椎管内麻醉或者脊髓腔穿刺后68小时病人。姿势要求：枕头横放于床头，病人仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平。中凹卧位：休克病人。姿势：头部抬高1020 度，下肢抬高2030 度。屈膝卧位：腹部检查的病人，外阴冲洗及卧床病人放置便盆。姿势要求：病人仰卧，头下垫枕，两膝屈曲，并稍向外分开。（2）侧卧位：灌肠、肛门检查和治疗、胃镜直肠镜检查等，臂部肌肉注射，预防压疮。姿势：病人侧卧，两臂屈肘，一手放于枕旁一手放于胸前，下腿伸直，上腿弯曲，可在胸部背部和两膝之间放置软枕，以扩大支撑面，稳定卧位，增进舒适和安全。（3）俯卧位：腰背部检查或者配合胰胆管造影检查，脊椎手术或腰背臀部有伤口，胃胀气所致腹痛。姿势：病人俯卧，头偏向一侧，两臂屈肘放于头的两侧，两腿伸直，胸部，踝部髋部各放一个软枕。（4）半坐卧位：心肺疾病引起呼吸困难的病人，腹腔盆腔手术后或有炎症的病人（采取半坐卧位，可使腹腔渗出液流入盆腔，使感染局限。 因为腹腔盆腔有抗感染性较强、吸收较弱的特点， 可减少炎症的扩散和毒素的吸收，减少中毒反应， 同时又可防止感染向上蔓延引起膈下肿瘤切。此外，腹部手术的病人，采取半坐卧位，可减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛、促进舒适，有利于伤口愈合。心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理：采取半坐卧位， 由于重力作用， 部分血液滞留于下肢和盆腔，使回心血量减少，从而减轻肺瘀血和心脏负担同时可使膈肌位置下降，胸腔容量扩大， 减轻腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 27 页 - - - - - - - - - - 于气体交换，使呼吸困难的症状得到改善。腹腔、盆腔术后或有炎症者采取半坐卧位的机理：采取半坐卧位， 可使腹腔渗出液流入盆腔，促使感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收较弱，故可减少炎症扩散和毒素吸收，减轻中毒反应。同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓。腹部手术后患者，取半坐卧位，还可减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，促进舒适，并有利于切口愈合。（5）端坐位：心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者，患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。床头抬高70-80,膝下支架抬高15-20 度。（6）头低足高位：适用范围：-肺部分泌物引流，使痰易于咳出-胃十二指肠引流术，有利于胆汁引流-妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂-跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力。床尾用支托物垫抬高1530cm。颅内压高者禁用。（7）头高足低位：适用范围：-颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力。-减轻颅内压，预防脑水肿。-颅脑手术后的患者。病人仰卧，床头用支托物垫高1530cm。（8）膝胸卧位：适用范围：-肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。-矫正胎位不正或子宫后倾。-促进产后子宫复原。持续时间不宜超过15min。（9）截石位：适用范围：-会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。-产妇分娩。变换卧位的注意事项：-协助患者更换卧位时，应注意节力原则；-协助患者翻身时，应将患者身体稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤；-协助患者更换卧位时，应注意观察病情与受压部位情况；-为有特殊情况的患者更换卧位时，应特殊对待。疼痛 ( pain )- 是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。痛觉：属于个人的主观知觉体验-痛反应：个体对疼痛刺激所产生的一系列生理、病理的变化。疼痛的原因及影响因素：疼痛的原因-温度刺激 -化学刺激-物理损伤 -病理改变-心理因素药物止痛： WHO 所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法-目的：逐渐升级，合理应用镇痛剂来缓解疼痛-原则：按药效的强弱依阶梯顺序使用；使用口服药；按时、联合服药；用药剂量个体化医院常见的不安全因素及防范：物理性损伤及防范化学性损伤及防范生物性损伤及防范心理性损伤及防范医源性损伤及防范精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 8 页，共 27 页 - - - - - - - - - - 医源性损伤-指由于医务人员言谈及行为上的不慎而造成患者心理或生理上的损伤。防范措施：-医院应加强医务人员的思想道德教育，全面提升医务人员的素质，使其保持良好的服务态度，并制定相应的措施杜绝差错事故，做到有效防范，保障患者的安全。床档（ bedside rail restraint） 主要用于预防患者坠床使用辅助器的注意事项使用者意识清楚，身体状态良好、稳定。选择适合自身的辅助器。使用者的手臂、肩部或背部无伤痛，以免影响手臂的支撑力。使用辅助器时，患者的鞋要合脚、防滑，衣服要宽松、合身。调整拐杖和手杖后，将全部的螺钉栓紧、橡胶底垫靠牢拐杖与手杖底端。选择较大的练习场地，同时地面应保持干燥，无可移动的障碍物第六章休息与活动休息（ rest） ：是指通过改变当前的活动方式，使身心放松，处于一种没有紧张和焦虑的松弛状态。想要得到真正的休息，必须满足，充足的睡眠，心理上的放松，生理上的舒适三个条件。休息的意义休息可以减轻或消除疲劳，缓解精神紧张和压力。休息可以维持机体生理调节的规律性。 休息可以促进机体正常的生长发育。休息可以减少能量的消耗。休息可以促进蛋白质的合成及组织修复促进睡眠的护理措施： 满足身体舒适的需要减轻心理压力创造良好的睡眠环境合理使用药物建立良好的睡眠习惯做好晚间护理睡眠障碍的护理。活动的意义适当的活动可以保持良好的肌张力，增强运动系统的强度和耐力，保持关节的弹性和灵活性，增强全身活动的协调性，控制体重，避免肥胖。适当的运动可以加速血液循环，提高机体氧和能力，增强心肺功能， 同时还可以促进消化、预防便秘。活动还有助于缓解心理压力，促进身心放松， 有助于睡眠， 并能减慢老化过程和慢性疾病的发生。活动受限的原因疼痛运动、神经系统功能受损运动系统结构改变营养状态改变损伤精神心理因素某些医护措施的执行。活动受限对机体的影响对皮肤的影响对运动系统的影响对心血管系统的影响对呼吸系统的影响对消化系统的影响对泌尿系统的影响对心理状态的影响维持关节的活动性： 【注意事项】运动前要全面评估患者的疾病情况、机体活动能力、心肺功能状态、关节的现存功能运动前保持病室安静、空气清新、温湿度适宜，帮助患者更换宽松、舒适的衣服，注意保护患者的隐私。运动过程中，要注意观察患者对活动的反应及耐受性，注意观察有无关节僵硬、疼痛、痉挛及其他不良反应。对急性关节炎、骨折、肌腱断裂、关节脱位的患者进行ROM 练习时，应在临床医生和康复医生的指导下完成。对有心脏病的患者，在ROM 练习时应特别注意观察患者胸痛、心律、心率、血压等方面的变化护士应结合患者病情，向患者及家属介绍关节活动的重要性，鼓励患者积极配合锻炼运动后，应及时、准确地记录运动的时间、内容、次数、关节的活动变化及患者的反应，为制定下一步护理计划提供依据。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 9 页，共 27 页 - - - - - - - - - - 肌肉的等长练习和等张练习：进行肌肉锻炼时应注意：以患者的病情及运动需要为依据，制定适合患者的运动计划肌肉锻炼前后应作充分的准备及放松运动，避免出现肌肉损伤。严格掌握运动的量与频度，以达到肌肉适度疲劳而不出现明显疼痛为原则。如锻炼中出现严重疼痛、不适，或伴有血压、脉搏、心律、呼吸、意识、情绪等方面的变化，应及时停止锻炼，并报告医生给予必要的处理。注意肌肉等长收缩引起的升压反应及增加心血管负荷的作用，高血压、 冠心病及其他心血管疾病的患者慎用肌力练习，严重者禁作肌力练习。第七章病人的清洁卫生特殊口腔护理：对于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者，护士应给予特殊口腔护理(special oral care) ，一般每日23 次。如病情需要，应酌情增加次数。（一）目的1. 保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。2. 去除口臭、牙垢，增进食欲，保证病人舒适。 3. 观察口腔变化，提供病情变化的信息。（二）常用漱口溶液注意事项： 1 擦洗时动作要轻，以免损伤口腔黏膜，特别是对凝血功能较差的病人2 昏迷病人禁忌漱口，需要开口器应从臼齿处放入，对牙关紧闭者不可用暴力助其开口。擦洗时棉球不易过湿，以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用止血钳夹紧，每次1 个，防止遗留在口腔，必要时清点棉球数量3 传染病人用物须按消毒隔离原则处理4 长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染5 活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿各面，用冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中，每日更换一次清水，不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形或老化。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 10 页，共 27 页 - - - - - - - - - - 头发的清洁护理：多数患者可自行梳理头发，但对于长期卧床、关节活动受限、肌肉张力降低或共济失调的患者，护士应协助完成头发的清洁和梳理。若头发打结可以用30乙醇。床上洗头的注意事项：1）注意保暖，避免水溅入眼、耳内（2）时间不宜过长，以免引起头部充血、疲劳、造成病人不适，（3）随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸等，有异常情况出现应立即停止，给予处理（4）极度衰弱的病人，不宜洗头（5）保持与病人的沟通，及时了解其感受，并酌情处理灭头虱、 虮法：1 30%含酸百部酊剂百部30g 放入瓶内 +50%乙醇 100ml+ 纯乙酸 1ml 盖严 48h后可使用。2 30%百部含酸煎剂：百部30g，加水 500ml 煎煮 30min，用双层纱布过滤，挤出药液；将药渣再加水500ml，煎煮 30min，过滤，挤出药液将两次药液合并再煎至 100ml，待冷却后，加入纯乙酸1ml 即可。皮肤的评估：颜色温度柔软性和厚度弹性，完整性和损伤感觉清洁度苍白：常见于休克或贫血患者，由于血红蛋白减少所致发绀： 皮肤粘膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。发红：由于毛细血管扩张充血，血流速度加快及红细胞含量增多所致黄疸：皮肤、粘膜发黄，由于血中胆红素浓度增高所致多见于胆道阻塞等疾病色素沉着：由于皮肤基底层的黑色素增多而致部分或全身皮肤色泽加深。淋浴与盆浴：操作要点室温在24左右，水温维持在40 45也可根据病人的习惯调节.浴室不宜闩门，以便意外时及时进入。注意事项：饭后须过1h 才能进行沐浴，以免影响消化。防止病人滑倒、受凉、晕厥、烫伤等意外发生。妊娠7 个月以上的孕妇禁用盆浴；衰弱、创伤和患心脏病需卧床的病人，均不宜盆浴和淋浴床上擦浴：水温5052室温 24左右1.擦洗方法：先用小毛巾涂浴皂擦洗，再用湿毛巾擦净皂液，然后用清洗后的毛巾再擦洗，最后用浴巾边按摩边擦干。2.擦洗顺序：脸、颈部、上肢和胸腹部、后颈、背、臀部、双下肢、踝部、双足、会阴部。3 脱衣服的顺序：先脱近侧，后脱远侧；如有外伤，先脱健侧，后脱患侧。4 穿衣服的顺序：先穿远侧，再穿近侧；先穿患侧，后穿健侧。5 可酌情在骨骼隆突处用50乙醇作按摩压疮的预防与护理压疮 (pressure ulcer)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死垂直压力：对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。易患部位（ 1）压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处（2）卧位不同，受压点不同，好发部位亦不同。预防压疮的关键在于消除诱发因素：避免局部组织长期受压定时翻身，间歇性解除局部组织承受的压力保护骨隆突处和支持身体空隙处正确使用石膏、绷带及夹板固定。压疮的分期精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 11 页，共 27 页 - - - - - - - - - - 压疮的预防：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交待1）淤血红润期：护理原则：去除危险因素，避免压疮进一步发展。主要措施： a.翻身，避免局部过度受压b.2碘酊涂擦，局部红外线照射等方法，促进血液循环，保持皮肤干燥c.加强营养，改善病人营养状况炎性浸润期：护理原则：保护创面，预防感染。主要措施：a.小水疱要减少摩擦，用无菌纱布包扎，让其自行吸收b.大水疱应消毒局部皮肤，用注射器抽出水疱内的液体，再涂上消毒液，最后用无菌敷料包扎c.水疱已破溃，露出创面，应消毒创面及周围皮肤后，用无菌敷料包扎。溃疡期：护理原则：解除压力，清洁疮面，促进愈合。主要措施：1 用生理盐水， 3%过氧化氢等溶液冲洗创面，除去坏死组织，再外敷抗生素，并用无菌敷料包扎2 物理治疗：红外线灯照射、鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗3 对大面积，深深达骨层的压疮，可采用外科治疗。晨间护理内容：问候病人协助排便，留取标本，更换引流管放平床上支架，协助病人进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头，协助病人翻身，并检查皮肤受压情况，擦洗并用50%乙醇按摩整理床单位注意观察病情，了解睡眠状况，进行心理护理，健康教育整理病室，酌情开窗通风。晚间护理内容：协助病人排便，进行口腔护理，洗脸、洗手、帮助病人梳头，泡脚，为女病人清洁会阴检查病人皮肤受压情况，擦洗按摩，翻身整理床单位创造良好的睡眠环境经常巡视病房，了解病人睡眠情况。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 12 页，共 27 页 - - - - - - - - - - 第八章生命体征的观察与护理体温（ body temperature）又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度：又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度。体温的形成：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生散热方式辐射、传导、对流、蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体主要的散热形式。换算公式：9/532 ( 32)5/9 发热的过程： 1 体温上升期特点：产热 散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战方式：骤升：数小时内升至高峰见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰见于伤寒等。 2 高热持续期：特点：产热和散热在较高水平趋于平衡表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力3 退热期：特点：散热 产热表现：大量出汗、皮肤潮湿方式骤退：数小时内降至正常体温骤退者应防止虚脱或休克渐退：数天内降至正常。常见热型：稽留热（constant fever）定义：体温持续在3940，达数天或数周，24 小时波动范围不超过1见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。弛张热(remittent fever) 定义：体温在39以上 ,24 小时内温差达1以上 ,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病间歇热(intermittent fever) 定义：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 13 页，共 27 页 - - - - - - - - - - 见于疟疾不规则热 (irregular fever) 定义：发热无一定规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热。体温过高的护理措施：降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30 分钟测体温加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重补充营养和水份： 流质或半流质 （高热量、 高蛋白、 高维生素、 易消化）；多饮水， 每日 3000 ml 脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse),简称脉搏 (pulse)。脉搏异常1 心动过速(tachycardia，速脉 ) 成人脉率 100 次/分见于发热、 甲状腺功能亢进、心衰、 血容量不足一般体温每升高1，成人脉率增加10 次/分,儿童增加15 次/分。2 心动过缓(bradycardia，缓脉 ) 成人脉率 60 次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸. 节律异常：间隙脉(intermittent pulse) 指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏 ,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙 ) 二联律 (bigeminy) ：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律 (trigeminy) ：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病脉搏短绌 (pulse deficit) 指单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则心率快慢不一心音强弱不等见于心房纤颤洪脉 (bounding pulse) 特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉 (small pulse)或丝脉 (thready pulse) 特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄交替脉 (alternating pulses) 指节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病水冲脉 (water hammer pulse) 脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢重搏脉 (dicrotic pulse) 正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及见于伤寒、热性病等奇脉 (paradoxical pulse) 指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一。血压（ blood pressure) 血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压收缩压（ systolic pressure) 心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压（ diastolic pressure) 心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值。正常血压收缩压90139mmHg （1218.5kPa）舒张压6089mmHg