2022年二级中医医院等级评审汇报材料 .pdf

二级中医医院等级评审汇报材料尊敬的各位领导、各位专家：今天,我们有幸迎来了二级中医医院等级评审小组的领导和专家来我院考核指导工作。我代表全院干部职工对来院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。【概况】我院渊源于1952 年什邡成立的“城关联合诊所” ，当时是一所集体卫生院。1987 年经改制为“什邡县中医院” ，转属全民事业单位。20XX 年变更规范命名为“什邡市中医医院”。是一所集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的中医（综合）医院，为全市43 万人的提供中医综合医疗服务。“5.12”地震中，我院的基础设施受到全面破坏，经历近三年半（20XX 年 7 月-20XX 年 12 月）艰苦的城乡结合部板房过渡期。过渡板房条件异常艰苦，硬件条件差，场地狭小，交通不便，冬更冷夏更热，病房常年受雨水和烈日侵蚀地面潮湿，我院坚持开展诊疗服务，但医院业务发展受到严重影响。最大影响是难以吸收到青年优秀人才，曾经一些大学生到了板房，实地了解医院规模现状，看一眼就直接走人了。在灾后重建总指挥部的安排下，我院于20XX 年 12 月 28 日从过渡板房搬迁入现在的新址：什邡市西顺城街207号。新医院占地面积约28 亩，业务用房面积25800余平方米，固定资产七千多万元，其中医疗设备总值二千多万元。20XX 年 5 月 12 日病区搬精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 迁入新住院部大楼， 1-6 层设有标准床位236张，7 层设有 6 间规范的手术室（ 1 间百级， 2 间万级， 3 间普通手术室）以及尚未投入使用的规范ICU 病房。医院 20XX 年实现，门（急）诊139157人次，住院3757 人次，手术 760 余台次，全年业务收入2837.95万元(在 20XX 年的基础上提升了53.88%)，药品收入968.87 万元，占总收入的26.95%。目前实际开放住院床位 170 张，门急诊床位13 张，血透室10张，共 193张床位；完成整体重建项目移交后，预计开放住院床位可达到300张以上。医院现有在岗职工274人，其中专业技术人员238 人，卫生专业技术人员占 86.86%。副高职称 15人（中医类别 12 人，临床 1 人，护理 1 人，药剂 1 人） ；中级职称38 人。全院执业医师总数82 人（中医 50 人，中医医师比例 60.98%） ；执业护士 88人，床护比 1:0.46；药学专业人员23人，其中中药专业14 人，中药药剂专业人员比率60.87%；检验技术人员 8 人。医院设置五个住院病区（心肺科、眼耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、外科） ，设置有急诊科，门诊科室15个分别为：外科、妇科、皮肤科、内科、儿科、骨伤科、眼耳鼻喉科、口腔科、肾病科、肛肠科、心血管门诊、肿瘤科、糖尿病高血压门诊、肠道门诊、发热门诊。另20XX年设治未病科， 20XX年整合相关科室成立预防保健科，由蔡晓洪副主任中医师任科主任。医技科室 5个，分别为检验科、放射科、超声科、药剂科、手术室（与临床科室麻醉科合并设置手麻科）。职能科室 12个，分别是院办公室、党办、医教科、病案室、护理部、药剂科、院感科、医保科、总精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 务科、设备科、信息科、财务科。规范消毒供应室、ICU正在建设中，中医学术大厅也通过财评，近期将动工兴建。医院在灾后援建有力的支援下，设施设备条件得到极大改善，拥有西门子螺旋CT、DR、万东 C 臂、日立全自动生化仪、贝克曼全自动生化仪、迈瑞五分类血球分析仪、奥林巴斯电子胃肠镜、麦迪逊彩色多普勒超声诊断仪、德国费森尤斯血透血滤机、德国徕卡手术显微镜等大型诊疗设备。中医诊疗设备配置达到国家基础配置要求，满足临床工作的需求。我院信息化建设处于本地区二级中医医院一流行列。建立了较先进的 HIS、LIS、RIS、健康体检等医疗软件信息处理系统，开通了OA 办公系统，自行组队研发应用中医体质辨识系统，为我院的管理升级提供了良好的平台。【创建历程和成绩】二级甲等中医医院创建是我院今年年度工作的头等大事，我院申报二级甲等中医医院评审工作列入市人民政府、市卫生局年度目标考核的主要内容。近年来，我院对照国家中医药管理局二级中医医院评审标准实施细则的要求，全方位地开展了创建二级甲等中医医院各项准备工作，取得了较好的成绩。一、 在创建工作领导上落实三项措施。(一)成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组。实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 21 页 - - - - - - - - - - (二)专人负责。抽调专人负责达标工作的组织，将创建“ 二甲 ” 主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建 “ 二甲” 目标责任细则发到科室，使每一位员工明确创建职责。(三)召开全院干部职工动员大会。统一思想，提高认识，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。二、 创建过程牢牢把握中医医院姓“中”的办院理念。（一）坚持中医特色为立院之本，把发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效做为医院长期规划和医院年度工作计划的重要内容，每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题进行系统调研分析，完成医院中医特色指标的相关自查，提出针对性强，可操作实施的改进措施并落实，中医特色指标纳入科室目标考核，在财务核算中体现奖惩。（二）将中医重点学科建设作为医院发展的重要举措，才人财物上予以倾斜支持，制定本院中医重点专科的建设计划并实施。（三） 20XX 年，我院完成对全市420 名基层医务人员进行中医适宜技术推广培训，并颁发结业证书，合格率达100%。20XX 年 3 月，根据卫生局的安排，我院在全国首家试点实施以基本公共卫生指定指导单精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 位的方式进行中医慢病管理，院内成立中医慢病管理科，负责全市中医慢病管理工作，在我市每个乡镇指导建立起中医外治室，指导基层医院中医适宜技术的运用，为中医药技术在慢病防治领域的展开提供了较好的平台。（四）我院是国家首批80 个规范中医药预防保健科建设项目单位之一。成立预防保健科，整合院内治未病资源，积极探索将中医药技术运用于健康和亚健康人群预防保健服务的模式。目前规范设置预防保健科，制定治未病服务流程，研发中医体质辨识软件系统，开展中医体检，实现了“一条龙”治未病服务模式。（五）借助北京中医医院援建我院的时机，在北京专家的指导下，开展膏方养生并开发制作出“四季养生酒”。（六）引进使用小包装中药饮片320个。 (七)按二级中医医院科室设备配置基本要求，落实各住院病区、门诊临床、医技科室的中医设备配置，目前全院拥有13 大类 28 种中医诊疗设备。（八） 20XX 年上半年中医药特色经济指标占比情况（截止20XX 年 6 月30日，信息科系统统计数据） ：全院实现总收入17170730.74元，中医适宜技术（中医非药物治疗）收入1912633元，占总收入比例11.14%；药品收入 5781560.4元，占总收入的33.67%（中药收入 2960656.4元，占药品总收入 51.21%；中药饮片收入 1905671.4元，占总药品总收入的32.96%） 。三、加强队伍建设，采取“ 请进来、送出去 ” 的办法培训专业人才。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 21 页 - - - - - - - - - - （一）省中医药管理局冯兴奎副局长地震后，多次亲临过渡板房安抚职工，指导我院灾后重建工作。北京市对口智力援建什邡，先后派出9 批次，35 余名专家教授到我院进行学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等。北京市中医药管理局长期关注对我院的智力援建活动。20XX 年 5 月 11日在我院隆重举办“京什中医情，共圆中医梦”大型北京对口支援什邡纪念活动。赵静局长、赵建宏处长、王欣副处长、北京中医药学会秘书长邓娟带领首都医科大学附属北京中医医院、卫生部北京医院、中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学东方医院、北京回民医院、北京市丰盛中医骨伤专科医院七家医院 10 名各领域的临床主任专家到院开展义诊、指导医院管理与技术、作重点专科规划等，达成了协助我院进行肿瘤、风湿、脾胃三个重点中医专科建设的意向。北京市中医医院的唐博祥教授，自地震援建开始，一直致力于支援灾后重建事业，与我院曾凡雨达成师承结对关系，现在每月均坚持到院指导。为加强我院重点专科建设步伐，提升医院整体管理水平，我院还聘请成都中医药大学附属医院肾病内分泌专家舒惠荃老师常年指导肾病科建设；聘请四川大学华西医院肿瘤专家洪元康老师指导肿瘤科；成都第一骨科医院骨科专家谢清芳老师指导骨伤科；四川大学华西医院外科专家郑光琪指导外科；四川大学华西医院耳鼻喉专家周光耀老师指导眼耳鼻喉科。在北京和省内各大医院的鼎力帮助下，我院服务项目得到拓宽，管理水平有效地提升，医护团队服务能力得以增强，促进我院诊疗水的平整体提高。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 21 页 - - - - - - - - - - （二）我院在震后20XX 年-20XX 年间先后派出 19 人次到北京各大医院进修学习。医院在人力资源紧张的情况下，每年在人才培养上也大力投入资金，先后派出多名技术骨干分别到北京东直门中医院、成都中医药大学附属医院、华西医院、四川省人民医院等上级医院进修深造，先后派出4 名医生外出参加为期三年的住院医师规范化培训，20XX 年外派学习就达27 人次（超过半年的培训8 人次） ，同时医院支持临床医护人员积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，提升医务人员专业知识和业务水平。（三） 院内狠抓学习，开展 “ 三基三严 ” 培训，所有医技药护人员参加。在医师定期考核中考核中医药知识，要求不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。（四）狠抓人才招聘。自20XX 年来，我院招聘本科以上学历毕业生 57人，特别是去年和今年，由于医院条件的改善，医院业务发展的迅猛增长，引进了 43名（包括硕士毕业生7 人）新生力量，涉及医护药检各技术种类，招聘中注重引进中医类别医药人才。通过临床带习、轮转培训，有力的缓解了当前医院专业技术人员的不足，为科室建设合理配置人才梯队提供了基础。四、实施全面医疗质量管理和持续改进工作，加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把控关键环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，提升医疗质量、医疗安全管理水平。以创精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范药品管理，坚持医院医疗总值班和行政总值班制度。(一)建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展管理活动。我院成立医疗安全管理委员会等7 大医疗质量管理委员会，全面负责医疗质量管理，各病区成立了至少包括医疗安全、病案、输血、药事、院感、护理六项工作的医疗质量控制管理小组，科主任作为科室质量管理的第一责任人。医务科、护理部、药剂科、院感科等分别制定10余项相关质量考核标准规范监管流程，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每月定期开展医疗质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并在当月的绩效工资中落实奖惩。(二)加强基础质量管理，严格落实我院医疗十九项核心制度。20XX 年医疗质量管理中，要求临床科室每月向医务科汇报科室自查质控情况，汇报内容必须涵盖会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等核心制度执行情况。医教科每年组织学术讲座10 余次，组织西医人员进行西学中培训，以及各项中医技术操作培训，各科室每月开展专科业务学习1-2 次。通过培训学习使我院医疗技术不断提高。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、中医病历书写精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 8 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。建立医疗质量安全责任制和责任追究机制，职能科室下科规范科主任查房，把控查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合病历书写基本规范 ，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，辨证施治是否准确、理法方药是否一致，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房内容等情况。医疗质量安全制度编印成册，医院和科室定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。(三)全面推行患者安全目标管理。今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。各临床科室严格执行查对制度，制定患者腕带标示制度，统一手术部位标记方法，提高医务人员对患者身份识别的准确性。建立危急值报告制度，制定界定我院的危急值范围；严格医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建立患者坠床与跌倒报告制度，褥疮评定和管理制度及相关防范制度和措施。(四)加强医疗技术临床应用管理，依法执业。1.贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应用管理规范，在医疗质量管理委员会下设医疗技术管理管理委员会，实精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 9 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 施医院医疗技术的管理工作，依法执业、依法行医。2.建立起医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、（手术、麻醉）人员资格授权准入制度、根据制定的手术/麻醉分级管理目录，规范各级医师对应手术 /麻醉级别。3.开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展，目前我院开展中医医疗技术项目达到10 大类 45 种，各科室开展中医特色诊疗项目达到国家中医临床科室建设指南的要求项数。(五)加强重点科室的监督与管理，规范科室建设。1.急诊科实现独立设置（20XX 年） ，制定了规范化的急诊科管理方案，急救药品、急救设备到位；加强急诊科医师队伍建设，配医师5人，执业护士7 人，科内开展 “ 三基三严 ” 、急诊知识培训、院内急诊演练，医护人员能够熟练正确掌握中西医急诊急救操作，值班医生能胜任急诊抢救工作。建立了急诊入院、手术“ 绿色通道 ” 制度，保障实施及时、安全、便捷、有效急诊的服务。 。2.手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、手术风险评估制度、重大手术报告审批制度得到了较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用基本合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均履行术前告知，让患者知情同意。3.医技科室，归口统一设置检验科，加强微生物实验室管理制度的精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 10 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 制定和落实，不能提供的临床检查项目委托有资质的第三方进行检验，签订合同并具备质量保证条款。参与四川省临检中心的室间质控项目并合格，开展定期室内质量控制活动，设备、试剂、校准品均建立执行严格的进货索证制度，经自查我院检测项目完全符合卫生部的准入规定。加强对检验操作者的职业保护，执行职业暴露处置预案。影像科（超声、放射）人员上岗均取得合法资质，建立了图像质量控制的相关管理制度，在检查中注意保护患者隐私，与临床科室建立沟通联系机制，进行应急演练，提升对危急情况处理能力。向患者公示检测检验的等候时间，操作服务及时性达到国家规定时限需求。4.建立了较为规范的血透室。我院于2000 年底成立了血透室，20XX 年底搬迁新址后，根据卫生部医疗机构血液透析管理规范的要求，对血液透析室进行了规范整改，加强院感防控，实现分层分区设置（在门诊六楼设置阳性病人A 区 3 个机位，在七楼设置阴性病人B 区8个机位）。现血透室共有透析机11台，收治服务血透患者54人。5.规范临床用血，加强输血管理。医院设置输血科（检验科兼设），由培训合格的专业人员从事输血管理工作。我院严格执行医疗机构临床用血管理办法、 临床输血技术规范，大批量用血严格实施上报审批制度，建立临床用血的应急处置预案。在日常工作中严格按照临床输血技术规范进行操作，坚持每年对输血相关工作人员进行输血知识培训，保证临床合理、科学、安全用血，防止临床输血差错事故的发生。6.病区规范化建设取得阶段性成效。医院建立学科带头人和学术继承人选拔制度，病区落实单病种管理工作小组，制定常见病或中医优势精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 11 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 病种诊疗常规，定期会议修订优化，在眼耳鼻喉科和心肺科实施临床路径管理试点。医院制定出台中长期重点专科建设与发展规划，按照“ 学科建设是龙头、人才培养是核心、教学研究是关键” 的建设思路建设中医重点专科。 20XX 年底，我院肿瘤科、骨伤科通过德阳市中医重点专科复评。（六）夯实护理基础。我院建立骨伤科、眼耳鼻喉科优质护理示范病房2 个，开展“ 优质护理服务示范工程 ” 创建活动。实施分级护理和护理人员分级管理，开展整体护理培训和中医基础护理技能操作大练兵，基础护理合格率达100%，专科护理合格率达100%。实行护士长夜查房制度，坚持加强晨间、晚间护理，落实对每日转入、危重、抢救、手术病人等实行严格床头交接班；加大护理服务质量督导检查力度，每月召开护士长例会，对督导检查发现的问题及时加以整改，为患者提供全程、无缝隙的护理服务，患者对护理质量的满意率超过95%。坚持开展护士岗前培训及在岗教育培训工作，三基三严培训率达100%。参与各临床科室质量管理活动，医生、护士之间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进，改善提升护理工作质量。（七）规范医院感染控制管理和感染性疾病管理我院独立设置院感科，由经培训合格的专业人员从事医院感染控制和传染病管理工作。新建立的微生物实验室，满足我院院感相关监测项目的检测需求。制定颁布医院感染管理大全，针对各重点院感科室制定消毒隔离制度。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 12 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 实施院感全面检测工作，加强重点部门、重点环节管控，开展对类手术切口的目标性监测工作和多重耐药菌检测监测工作。每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。加强了重点科室管理，通过合理配置医务人员洗手设施，张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高员工院感防控意识。每年至少组织一次院内院感知识讲座，对全体医院员工进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。20XX 年院感登记23例，登记上报率 100%，均为散发，无院感暴发及流行发生。依法严格传染病管理，落实门急诊预检分诊制度，设置发热和肠道专病门诊，派专人负责，按照国家传染病登记上报时限要求，严格首诊负责制填写报告单和相关登记表，通过网络施行直报，坚持做好院内传染病漏报自查。坚持本地制定的传染病归口管理规定，不收治肺结核病员，发现病例及时转诊。定期组织医务人员对常见传染病和重大传染病的防治知识进行学习，组织开展传染病处置演练。为医护人员及相关工作人员提供合格的消毒防护用品，严格采购索证制度。规范医疗废物管理，科室分类回收，每天由专人下到科室分类收集集中暂存，并由德阳市医疗废物处理中心归口进行处理。（八）加强药事管理，严抓中药饮片的质量关。1. 严格依法管理药品的进销存各环节，建立管理规范和要求，在处方环节，实行“四查十对”制度，加强对毒麻精药方的审查和管理，加大对超剂量用药的医师签字再复核程序；在发药环节，严格实施中药饮精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 13 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 片双人复核，唱名发药。2. 药品库存销售环节实行分区分类管理，建立药品养护制度，并执行落实，保证药品质量，对质量问题保持“零容忍”处理。对药品不良反应事件进行收集上报，20XX年上报事件 21 例。3. 在取药等候区候诊厅设置中药展示柜台，宣传中医药文化；设置独立的煎药室为患者提供煎药服务；开展中药饮片质量比对工作，在全市各中药服务机构门店收集同种类中药饮片进行质量比对，结果显示，我院的中药饮片质量处于全市最优水平。4.20XX 年，我院引进膏方机，对有需求的患者提供膏方制作服务。（九）实施阳光采购，设备管理规范。1.阳光采购各类别医疗设备和耗材，按照招投标择优竞标原则，选择产品和供应商，建立规范的供应商资质档案管理和供应登记制度，坚持医疗器械不良事故上报制度，20XX 年接收处理科室上报不良事件报告 5 例。2.加强科室医疗设备管理，将设备分为普通、中医、急诊急救设备进行分类管理，科室按照设备科要求进行巡检，设备科定期下科室巡检，建立急诊急救设备的紧急协调调配机制，保持临床急诊急救设备100%处于完好状态。(十)建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，实施成本核算管理，全面执行价格公示和医药收费复核制度，实施对药品、高值耗材采购的价格监管工作。在经济分配方案中体现中医药特色指标的考核结果。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 14 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 五、改善住院、就诊环境，优化服务流程。在灾后重建项目的大力支持下，基础设施建设及医疗设备装备不断升级。新住院楼标准病房安装了电视、空调、洗浴、衣柜、呼叫、集中供氧等高端医学服务设施，住院环境得到较大的改变。在服务流程上，门诊设了导医服务咨询台，全院各种服务标识清晰醒目，合理设置候诊等候区，并提供免费饮水服务。挂号、划价、收费、取药等服务窗口布局合理，缩短患者等候时间。在检查室、治疗室、标准病房中，均设置有保护患者隐私的布帘或屏风；门诊独立设置男注射室和女注射室。凡急诊、危急重症、孤寡、残疾、三无、特困、医保等人员，我院提供“ 先诊疗后结算 ” 的服务流程，并在就诊通道和卫生厕所设置了专门方便残障人士的无障碍设施。医院安全、保洁、餐饮、工程维护、绿化维护等成功实施招标社会化服务，日常监管到位，确保患者就诊环境的清洁、舒适、安全。六、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入年度工作目标。自20XX 年以来，相继开展了行风民主评议、创先争优、三好一满意等活动。定期召开行风评议座谈会，严格执行卫生部医务人员八不准规定，从社会中长期聘请行风监督员，设置医德医风、医疗服务价格投诉箱，对查实的投诉问题限期整改。狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，建立科室和个人医德医风档案，在医师定期考核中落实医德医风评议结论，让职工思想上牢固树立“ 以病精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 15 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 人为中心 ” 的服务理念。七、感恩回馈，履行使命，实施对口支援，服务基层。根据什邡市卫生局的安排，评审周期内我院先后派员参与玉树抗震救灾、医疗援藏、雅安芦山抗震救灾。20XX 年“4.14”玉树地震，我院派出 3 名同志参战，手麻科主任华兵同志因其在支援救灾中的突出表现，被批准火线入党；虽然我院人力资源紧张，20XX 年 7 月 9 日派出我院外科技术骨干王云飞副主任医师至阿坝州阿坝县人民医院进行援建工作至今；今年雅安芦山“4.20”强烈地震抗震救灾中，我院派出4 人参战，作为第一支到达灾区的医疗支援队伍，骨伤科唐鹏伟荣立“三等功” ，其余 3 人被授予 “先进个人”。我院每年负责对口支援我市5 所社区及乡镇卫生医疗机构，在医教科的组织下，我院集中管理、医疗、护理技术骨干，为基层医疗机构提供学术讲座、业务培训、教学查房、免费接收被援建单位进修人员等服务。在对口支援协议平台和中医慢病管理平台，对全市基层医院开展中医适宜技术培训，通过支援，提高了基层医院的中医药医疗技术水平和医院管理水平。我院与红白镇卫生院等多家基层卫生医疗机构签订并落实了医疗机构间的双向转诊协议。八、促进开展形式多样的中医文化建设与宣传活动。医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。医院发展的总体定位为“小综合、大专科”的“二级甲等中医医院”；发展方向是建成“中医特色明显、专科优势突出，综合服务功能较强的中医医院”。医院始终坚持“发扬歧黄之术、造福百姓健康”精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 16 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 的办院宗旨，认真贯彻“以人为本，传承发扬，突出特色，科技兴院”的战略发展方向，重视继承发扬中医药传统医学；制定了具有中医特色的院训、院徽、院歌。文化是医院联系团结职工的纽带，是塑中医院形象、也是中医博大文化传承展示的重要舞台。近年来我院成功举办了多次具有中医文化特色的文化传承活动，如：内科曾凡雨老师与北京市中医院唐博祥教授的师承仪式；骨伤科刘文、黄沐春、王荣崧与谢清芳副教授的拜师仪式；端午节感恩赠送市民 2000个中草药香囊，防病治病；聘请专业老师组织医院职工进行养生太极拳培训等。九、推行院务公开，维护职工和患者利益。（一）根据卫生部医疗机构院务公开监督考核办法的要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。1. 向社会和患者公开：近年，我院在市内户外电子屏上介绍医院的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立院内公示专栏、电子显示屏、网站、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设等情况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。2. 向内部职工公开：通过院务公开栏、召开会议、OA 办公系统、手机信息群发等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 17 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 工关注的事项。3. 通过 OA 网或书面向上级卫生行政，各级医疗服务部门提供所需信息，院办、医务科、信息科、财务科等科室及时做好医疗服务信息的上报上传工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、医院医疗业务统计、医疗应急月报、城乡医院对口支援、中医学会会务情况等。十、安全保障工作1. 完善医疗纠纷协调处理机制。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，明确各级各部门的防范职责。医患纠纷处置组织体系完整，投诉处理及时，程序到位，记录完善。2.开展医疗不良事件主动上报工作，抓安全教育，防范医疗纠纷。20XX 年科室不良事件主动上报医教科19 例，医院登记并处理完结医疗纠纷 8 起，建设评审周期内无二级以上医疗事故。3.总务科建立治安巡查制度，要求物业公司保安坚持24 小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动、车辆乱停放、医闹等事件遏制，保障了正常的医疗秩序。4. 加强重点安全隐患排查。总务科加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水；经常性开展放射科、消防、氧气供应、危险品仓库、计算机机房、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导工作；开展节假日等重要时段的集中排查，及时排查安全隐患。【存在不足与整改措施】我院在医院管理活动中取得了一定的成绩，对照二级甲等中医医院精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 18 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 评审标准，还存在一些不足，主要表现在：（一）灾后重建尚未结束，硬件设施有待进一步完善，医院业务用房消毒供应室尚未完工，中药制剂室、中医药学术大厅项目尚未上马，不能满足医院工作开展的需求；（二）医院人力资源相对不足，部分科室人员结构需进一步调整，随着业务量的增长迅猛，各级卫生专业人才均会出现缺口，特别是同时具有管理能力的学科带头人更短缺，医院还没有临床药师；（三）重点专科建设力度仍需加强，我院至少应建立5 个市级以上重点中医学科，争取创建1-2个省级中医重点学科，需要尽快启动建设项目，制定实施建设方案和计划，人财物配置到位。（四）教学科研氛围有待加强，学术课题和学术论文发表数目相对较少，医院将在学术领域采取更积极政策，提升医院和医务人员个人的学术创新能力。【医院前景】20XX 年实现：目标门诊量达到180000人次，住院 6000人次，手术台次突破 1000例大关，全年总业务收入超过5000万元。我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，将我院建设成为精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 19 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 一所优秀的二级甲等中医医院。最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！在评审工作和接待中存在的不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢！什邡市中医医院20XX 年 7月 6日精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 20 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 文档编码：KDHSIBDSUFVBSUDHSIDHSIBF-SDSD587FCDCVDCJUH 欢迎下载 精美文档欢迎下载 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 21 页，共 21 页 - - - - - - - - - -