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目录CONTENTS健康险基本概念健康险相关产品介绍国内外健康险的发展情况介绍健康险风险因素及控制措施01020304健康险基本概念01什什么么是是健健康康险险？1.1 健康险基本概念 健康保险是由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险 ，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险等。 健康保险管理办法（2006年第8号）定义： 被保险人因意外伤害或疾病引起的医疗费用开支及因此不能工作造成的收入损失，由保险人负责赔偿的保险。1.责任范围：A：由于疾病或意外事故所致的医疗费用 B：疾病或意外事故所致的收入损失2.保险标的：人的身体1.1 健康险的基本概念1）保险期限：常为一年期的短期合同。2）精算技术：定价采用非寿险精算技术，在制定费率时，主要考虑疾病发生率、伤残率和疾病（伤残）持续时间等。3）给付方式：a：费用型健康保险适用补偿原则；b：定额给付型健康保险。4）经营风险上的特征： a：面临较大的逆选择和道德风险：经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂；b：专业性较强，对医学知识要求较高；c：在保单有效期内，保险事故可能多次发生；d：涉及三方，包括保险人、被保险人和医疗服务提供者。 健康险的特点1.2 健康险的分类A：医疗保险 B：疾病保险 C：失能收入损失保险 D：护理保险 E：医疗意外保险（征求意见稿新增）1.2 健康险的分类社会健康保险商业健康保险差异 统一制定市场定价1.1.保费厘定的原则不同2.2.参加方式不同3.3.保障的程度不同4.4.经营主体不同强制参加自愿参加提供基本医疗保障可提供基本医疗保障和高额医疗保障一般由政府机构或政府机构委托的非赢利机构来经营商业保险公司1.2 健康险的分类长期健康保险保险期间超过一年或者保险期间不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。经中国保监会核定，依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，可以经营健康保险业务 。短期健康保险保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。经中国保监会核定，前款规定以外的保险公司，可以经营短期健康保险业务。在前一保险期届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。续保保证1.2 健康险的分类费用补偿型 根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金额的医疗保险。特征：给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。定额给付型 按照约定的数额给付保险金的医疗保险。国内外健康险的发展情况介绍022.1 国内外健康险发展情况介绍健康保险最初是由民间自发组织起来的。为了消除疾病灾害，一部分人自愿地组织起来，共同筹集资金,在支付医药费方面实行互助。德国颁布了世界上第一部医疗保险法企业工人疾病保险法，这标志着社会医疗保险的诞生。西方各主要国家先后建立了包括疾病、残废、老年等社会保险制度。西方各国为了解决失业、贫困和疾病等严重社会问题，进一步推行包括健康保险在内的社会保险制度。1883年20世纪30年代19世纪末到20世纪初国务院颁发了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，标志着我国城镇职工医疗保险制度改革进入了全面发展的阶段。中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，至2008年7月，全国已经实现新型农村合作医疗制度全覆盖的目标。国务院发布了关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，正式启动城镇居民基本医疗保险试点工作。国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委发布了关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见，标志着大病保险制度的建立，切实减轻城乡居民的大病负担。关于加快发展现代保险服务业的若干意见指出发展多样化健康保险服务。 从职工医保到全民医保 从托底保障到逐渐提高保障待遇 从基本医疗到大病医疗 从各自为政到全国联网1998.122002.102007.72012.82014.8 发达国家：国外发达国家的医疗保险制度历经百余年的发展与演变，现已基本定格为四大类型。1）商业保险模式：参保自由、灵活多样、保障随保费增长而增长，能适应不同层次的需求；典型国家：美国2）社会保险模式：医疗保险基金由社保统筹、互助互济，保险费由雇主和雇员共同缴纳，政府酌情补贴；典型国家：德国3）全民保险模式：由政府直接创办医疗保险事业，百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价）服务；典型国家：英国4）储蓄保险模式： 强调个人责任，通过立法迫使个人储蓄积累为医疗保险基金。典型国家：新加坡2.1 国内外健康险发展情况介绍商业健康保险补充医疗保险社会基本医疗保险主要是满足基本医疗保险之外较高层次 、多样化的医疗保障需求 。 包括国家对公务员实行的医疗补助：社会医疗保险机构开展的自愿参保的补充医保等。城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗 国内模式：2.1 国内外健康险发展情况介绍数据显示，“十二五”以来，我国商业健康保险综合实力大幅提升，是全行业增速最快的业务板块。 20102016年，原保费收入从691.72亿元迅速增长至4042.50亿元，增长4.8倍，占人身险保费收入比重从6.37%增长到18.2%，占全行业保费收入比重从4.66%增长到13%（图见下页）。 三、国内健康险发展情况2.1 国内外健康险发展情况介绍注：保险深度是指某地保费收入占该地国内生产总值（GDP）之比；保险密度是指按限定的统计区域内常住人口平均保险费的数额。2.1 国内外健康险发展情况介绍一是我国商业健康险保费规模仍然较小，在保险业占比较低；一是我国商业健康险保费规模仍然较小，在保险业占比较低；二是健康险人均保费仍然较低；二是健康险人均保费仍然较低；三是在医疗卫生总费用中占比较低。三是在医疗卫生总费用中占比较低。与发达国家相比，虽然目前我国商业健康保险的增长速度很快，但无论是深度还是密度都还有很大差距，而这也充分地表明我国的商业健康保险发展潜力巨大、前景广阔。l 2013年，美国健康险保费收入达到8500亿美元，占保险业保费收入的40%；l 2013年，我国健康险在保险行业总保费中占比仅为8%，占人身险保费收入的12%；l 健康险人均保费为16800元；l 商业健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中占比为37%。美国中国l 2014年我国健康险的人均保费为116元；l 商业健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中占比为1.3。2.1 国内外健康险发展情况介绍健康险相关产品介绍033 我司健康险产品3 我司健康险产品-企业补充医疗保险企业员工补充医疗类团体疾病身故类指参加当地基本医疗保险的机关、团体、企事业单位通过在商业保险公司购买补充医疗类保险，对城镇职工基本医疗保险制度支付以外、由职工个人负担的医药费用，与社保进行衔接、给予适当补助，减轻参保职工的医疗费负担。指机关、团体、企事业单位等为员工购买因疾病身故或突发急性病身故为保险金给付责任的商业保险。如：安康团体医疗保险条款（2010版）、附加团体生育医疗保险条款（2012版）等。如：附加团体突发急性病身故保险条款（2012版）、附加团体疾病身故与全残保险条款（2012版）等。团体重大疾病类团体住院津贴类指机关、团体、企事业单位等为投保人，身体健康、能正常工作或劳动的员工可作为被保险人，被保险人在等待期后初次确诊罹患特定疾病的，保险人给付重大疾病保险金的保险。指机关、团体、企事业单位等为投保人，身体健康、能正常工作或劳动的员工可作为被保险人，被保险人因疾病或意外住院，保险人按照住院天数给付津贴保险金的保险。如：团体防癌保险条款（2010版）、团体重大疾病保险条款（2013版）、关爱女性团体特定疾病保险条款（2010版）、关爱女性团体特定疾病保险B款条款（2011版）、关爱男性团体特定疾病保险条款（2010版）等。如：附加团体住院津贴保险条款（2010版）、团体住院安心医疗保险条款（2010版）等。3 我司健康险产品-企业补充医疗保险3 我司健康险产品-政策性健康险1.大病补充保险：参保对象：城镇居民大病补充保险：城镇居民基本医疗保险的参保人群，包括有城镇户籍但是没有工作的人群，例如不享受退休金的老年人群、处于劳动年龄段的未就业人群、青少年、残疾人等低保对象以及其他城镇非从业人员；新农合大病补充保险：参加新农合医疗保险的农业人口；城乡居民大病补充保险：城镇居民大病和新农合大病合称为城乡居民大病，面对城镇居民医保、新农合的参保人；城镇职工大病补充保险：城镇职工基本医疗保险的参保人员，参保人员包括城镇的所有用人单位职工、劳动年龄段的城镇居民（例如从事个体经济的在职职工）以及享受退休金的退休人员。 保障内容： 大病保险的保障范围与城镇居民、新农合、城镇职工基本医疗保险相衔接。在城镇居民、新农合、城镇职工基本医疗保障基础上，大病保险主要对参保人因住院或慢性病、重大疾病发生的高额医疗费用，在城镇居民、新农合、城镇职工医保补偿后，需个人负担的合规医疗费用在一定范围内给予保障。资金筹措： 地方社保局、医保中心从城镇居民医保基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。适用条款： 城乡居民大病团体医疗保险（A型）条款、城乡居民大病团体医疗保险（B型）条款。3 我司健康险产品-政策性健康险2.城镇职工补充保险：参保对象： 城镇职工基本医疗保险的参保人员，参保人员包括城镇的所有用人单位职工、劳动年龄段的城镇居民（例如从事个体经济的在职职工）以及享受退休金的退休人员。保障内容： 在城镇职工基本医疗保险的基础上，对参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院、门诊特定项目医疗费用等，在基本医疗保险和大病补充医疗保险、大额医疗费用补助报销后剩余的个人自付部分，在一定限额内给予补偿的一项制度性安排。资金筹措： 由政府统一组织，由用人单位代收代缴，用人单位可全额负担，也可由用人单位和职工个人共同分担比例。适用条款： 团体医疗保险条款（2017版）3 我司健康险产品-政策性健康险3. 贫困人口重疾/大病补充医疗保险：参保对象：建档立卡的贫困户家庭成员、农村特困供养人员和未进入贫困户建档立卡系统的农村家庭低保人员。保障内容：对贫困人口患重大疾病住院和门诊特殊慢性病的医疗费用，经城乡居民基本医保或新农合基本医保、大病保险补偿后需个人负担的费用，在一定限额内给予报销补偿，但普通门诊费用不纳入重大疾病医疗补充保险报销补偿范围。资金筹措：地方政府财政拨款或扶贫专项资金筹集。适用条款：团体医疗保险条款（2017版）、团体重大疾病保险E款条款（2017版）等。健康险风险因素及控制措施04 健康保险是以人的身体为保险标的的保险。因此，被保险人的疾病发病率、住院率等健康因素是评估健康保险风险的主要内容。其中，既包括职业、年龄、性别、地区、健康状况及生活环境，又包括疾病性质、病程长短、发作次数、家族史等。4. 健康险风险因素及控制措施1. 职业风险 被保险人从事的职业工种是厘定健康保险业务核保时考虑的重要风险因素。4. 健康险风险因素及控制措施l风险点 1.职业健康事故风险：职业在身体健康方面的风险体现在两个方面：一是生产性有害因素对人体健康的不良影响；二是职业病。 举例： 处于影响健康的工作环境中：职业中毒（接触工业毒物的工人）、尘肺（掘进工、风钻工、爆破工、石粉厂、玻璃厂等）；职业病：颈椎病、慢性病等。 2.职业和生活方式 : 精神紧张、压力巨大的职业、不良的生活习惯和嗜好会破坏正常的生活规律及身体机能的平衡，一是造成对身心的损害，导致健康状况下降；二是影响精神状态，自伤（包括自杀）等风险增加。 举例： 压力较大的职业：医生。l应对举措 严格甄别承保职业类别，谨慎承保易发生职业健康事故、职业压力较大的人员。2. 健康风险 健康风险是人身险，特别是健康险核保的核心内容。年龄、性别及既往病史等都是核保时需重点考虑的风险因素。4. 健康险风险因素及控制措施l风险点 1.年龄：一般而言，年龄大的被保险人有较高的疾病发生率。团体健康保险则需要考虑团体的年龄分布情况，平均年龄较大的疾病事故发生率高、赔付率高。 2.性别：同一年龄段不同性别的疾病谱、发生率、治疗时间、康复时间也都有所不同。 举例：女性妊娠。 3.疾病性质：疾病的性质决定了用药、疗程、愈后； 举例：急性病与慢性病（高血压、糖尿病等）；一般疾病（感冒等）与重大疾病。 4.既往病史：即投保前及投保时已经存在的身体器官上的病症，包括所患疾病或体检时所发现的身体的不良机能状态和症状表现，对其将来的健康状况有较大影响。 4. 健康险风险因素及控制措施2.健康风险 健康风险是人身险，特别是健康险核保的核心内容。年龄、性别及既往病史等都是核保时需重点考虑的风险因素。l风险点 5.疾病的转归： 疾病是机体在一定病因作用下所发生的损伤和抗损伤的过程。在这个过程中，表现为一系列的功能、代谢和形态结构的变化，不同程度上妨碍了机体的正常生命活动，使机体各器官系统之间及机体与外界环境的协调发生障碍，因而表现出一系列的症状和体征，经治疗又发生改变，包括痊愈、好转、伤残、死亡； 举例：癌症。 6.家族病史：家族病史异常者对某些特定疾病有较高的罹患率； 举例：先天性心脏病、白化病、高血压、糖尿病等。 7.习惯与嗜好：具有不良嗜好者比一般人有更高的机会罹患或遭遇某些疾病； 举例：吸烟能诱发或加重呼吸系统、心脑血管等多种疾病。4. 健康险风险因素及控制措施2.健康风险健康风险 健康风险是人身险，特别是健康险核保的核心内容。年龄、性别及既往病史等都是核保时需重健康风险是人身险，特别是健康险核保的核心内容。年龄、性别及既往病史等都是核保时需重点考虑的风险因素。点考虑的风险因素。l应对举措 1.年龄：对于团体健康险，倾向于承保平均年龄低于35岁；人员结构情况，尤其是退休人员、患特/慢病人群情况，需严格控制退休人员占比超过10%的业务。 2.男女比例：根据不同年龄段男女比例、结合疾病发生率进行评估。 3.疾病性质：不倾向于承保患有慢性病，或用药时间较长、治疗周期较长、难以治愈的疾病。 4.既往病史：一般要求除外责任，对于特殊重疾或慢性病，不建议承保或作其他核保决定。 5.疾病的转归：需根据疾病性质进行风险判断，如对恶性肿瘤而言，不承保胰腺癌、肝癌等难以治愈的疾病，而结肠癌、甲状腺癌等易治愈的疾病，可作其他核保决定。 6.家族病史：不建议承保存在先天性疾病的家族史成员。 7.习惯与嗜好：倾向于承保有良好生活习惯、嗜好的被保险人。 4. 健康险风险因素及控制措施3. 与健康风险有关的环境因素 健康风险与环境密切相关。相对意外险而言，健康险业务对社会环境、政治环境、经济环境的依赖度或敏感度较高，环境的差异对健康险经营成果有较大影响。l 风险点 1.政策风险：国家法律法规、社保政策、监管要求等对人身险最终经营结果的影响很大； 举例：关于做好保险业助推脱贫攻坚工作的意见(保监发201644号）：各保险机构总公司应根据贫困地区实际情况，科学设定绩效考核指标，对贫困地区分支机构实行差异化考核，引导贫困地区基层机构积极发展扶贫保险业务。 2.民风及医疗环境：对于民风欠佳、医疗监管不严，容易诱发过度医疗和保险欺诈的地区； 举例：北京平谷地区（由于医院和患者的不诚信，导致保险公司不得不采取一些措施，如对该地区医院作出不理赔的特别约定等）。 3.医疗费用增长：在医疗费用补偿性健康险业务中，医疗费用增长对赔付率影响很大； 举例：通胀（医疗费用的增长）、团体健康险中年龄结构的变化。 4.经济环境：不同地区的经济环境存在差异，导致各地区相应医疗费用水平不同； 5.地理环境：不同地区的疾病谱、交通便利性，被保险人医疗费用水平均不同。 6.科技进步及医疗改革趋势因素： 科技进步使新药层出不穷，治疗手段的创新推动了医疗成本的提高，医疗体制改革使各种费用结构发生重大变化，医保制度的改革改变了人们的就诊行为。 4. 健康险风险因素及控制措施3. 与健康风险有关的环境因素 健康风险与环境密切相关。相对意外险而言，健康险业务对社会环境、政治环境、经济环境的依赖度或敏感度较高，环境的差异对健康险经营成果有较大影响。l 应对举措1. 政策风险： 为避免因政策调整对健康险业务的影响，核保人员应充分了解国家法律法规、监管要求及当地医保政策及动态，在合作协议中明确补充医疗依据的具体政策及文号、基本医疗政策及变动情况、当地平均医疗费用水平及定点医疗机构情况（级别、数量、分布）等。2. 民风及医疗环境：对于当地医疗监管不严格、医疗保险欺诈泛滥的地区，一般不建议承保；关注医疗机构管理情况，严格控制承保费用补偿型及一般住院津贴型健康险，可通过提高免赔额、降低赔付比例、降低住院日津贴额度实现风险控制。3. 医疗费用增长： 核保人员要搜集当地医疗费用增长情况，并结合客户既往理赔经验测算医疗赔付金额。4. 地理环境：关注不同地区的疾病发生情况、交通便利性对健康险费率的影响，合理厘定费率。