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溶血性贫血概述溶血性贫血概述 Summary of hemolytic anemia仅限学术交流山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院时昊时昊 教授教授 病因与发病机制病因与发病机制 分类分类 血管内和血管外溶血鉴别血管内和血管外溶血鉴别 临床表现临床表现 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗原则治疗原则主要内容主要内容How to define the anemia 贫血定义 人体外周血红细胞容量减少，低于正常 下限的一种临床症状。临床以血红蛋白 浓度作为衡量指标。 二层含义 标准：Hb低于正常标准下限； 定性：是“症”不是“病”；贫血标准（贫血标准（以血红蛋白含量记以血红蛋白含量记） 男男 女女 孕妇孕妇国内： 120g/L 110g/L 100g/LWHO： 130g/L 120g/L 100mg/L 轻度增高血红蛋白尿 常见无或轻度尿含铁血黄素 慢性者可见 多数阴性 LDH 增高轻度增高血浆游离血红蛋白正常值：血浆游离血红蛋白正常值：6mg/L6mg/L血管内和血管外溶血鉴别溶血性贫血分类溶血性贫血分类 按病因和发病机制分类 利于对因治疗、判断预后 临床常见: 先天性溶贫 HS 获得性溶贫 AIHA、PNH 按溶血发生场所分类 血管外溶血(AIHA)： 激素/脾切 血管内溶血(PNH) ：无特效治疗溶血性贫血临床表现溶血性贫血临床表现 慢性溶血：慢性溶血： 贫血（anemia） 黄疸(jaundice) 脾大(splenomegaly) 急性溶血：急性溶血： 寒战高热(chills, fever) 头痛呕吐(headache, vomiting.) 腹痛、腰背痛(abdominal pain, backache) 血红蛋白尿(hemoglobinuria) Hemoglobinuria strongly suggest intravascular hemolysis20溶血性贫血临床表现溶血性贫血临床表现 溶血并发症 急性溶血：周围循环衰竭、肾衰 慢性溶血： 胆石症、肝功能损害 血栓形成 感染 冠心病者：严重贫血可诱发心绞痛溶贫实验室检查溶贫实验室检查 RBC破坏加速的检查破坏加速的检查 红系造血代偿性增生的检查红系造血代偿性增生的检查 确定溶血类型的特殊检查确定溶血类型的特殊检查溶贫实验室检查溶贫实验室检查 溶血性贫血一般的实验室检查RBCRBC破坏增加的检查破坏增加的检查RBCRBC生成代偿性增生的检查生成代偿性增生的检查胆红素代谢胆红素代谢(血游离胆红素) 网织红升高网织红升高（） 尿分析(尿胆原) 外周血涂片(出现有核红）血清结合珠蛋白()骨髓检查(红系增生明显活跃) 血浆游离血红蛋白() 红细胞肌酸（升高）尿血红蛋白（阳性） 血LDH() 外周血涂片(破碎和畸形RBC) RBC寿命测定（缩短）溶贫实验室检查溶贫实验室检查 Fig. HA PBHA PB-gram:gram:. White arrow ： poikilocytes Green arrow ：fragmented erythrocytes RBC破坏加速的证据破坏加速的证据 Fig. reticulocyte reticulocyte( Ret，RC ) ？代偿性增生的证据溶贫实验室检查溶贫实验室检查RBC代偿性增生的证据有核红细胞只见于骨髓。若见于hemohemo-gramgram即为病理现象。多见于溶贫、红白血病、骨纤、脾切术后。外周血涂片外周血涂片(erythroblast) Fig. PNH BM-gram： 红系增生活跃 spherocyteleptocyte (见于thalassemia) Elliptocyte normal BM-gram确定溶血病因的实验室检查确定溶血病因的实验室检查确定溶血病因的实验确定溶血病因的实验红细胞膜缺陷的试验红细胞酶缺陷的试验珠蛋白合成异常的检验珠蛋白肽链结构异常的检验免疫性溶血性贫血的试验确定溶血病因的实验室检查确定溶血病因的实验室检查红细胞膜缺陷的红细胞膜缺陷的试验试验RBC渗透脆性试验蔗糖溶血试验酸溶血试验（Ham试验）酸化甘油溶血试验（AGLT试验）PNHHS确定溶血病因的实验室检查确定溶血病因的实验室检查红细胞酶缺陷红细胞酶缺陷的试验的试验变性珠蛋白小体变性珠蛋白小体生成试验生成试验高铁血红蛋白高铁血红蛋白还原试验还原试验 诊断G-6-PD缺陷症 诊断蚕豆病、药物性溶血等G-6-PD缺陷症确定溶血病因的实验室检查确定溶血病因的实验室检查珠蛋白合成珠蛋白合成异常的检验异常的检验碱变性试验碱变性试验（即胎儿（即胎儿 HbF 测定）测定）血红蛋白电泳血红蛋白电泳试验试验 用于诊断 地中海贫血Mediterranean anemia确定溶血病因的实验室检查确定溶血病因的实验室检查珠蛋白肽链结构异常的检测 限制性内切酶谱分析诊断血红蛋白病诊断血红蛋白病 AIHA的试验 (Coombs试验)诊断AIHA有重要价值30溶血相关实验汇总溶血相关实验汇总主要溶血部位主要溶血部位涉及的溶血性贫涉及的溶血性贫血疾病名称血疾病名称筛选筛选/排除试验排除试验确诊试验确诊试验血管外血管外遗传球遗传椭遗传口红细胞形态检查；渗透脆性试验；酸化甘油溶血试验；自身溶血试验；Coombs试验；高渗冷溶血试验；膜蛋白电泳分析；膜脂质分析；膜蛋白基因分析；珠蛋白生成障碍 性贫血；血红蛋白病；红细胞形态检查；红细胞包涵体试验；异丙醇沉淀试验；热变性试验；Heinz小体生成试验红细胞镰变试验；血红蛋白电泳；珠蛋白肽链分析；基因分析；吸收光谱测定；温抗体型AIHA红细胞形态检查Coombs试验冷凝集素综合征红细胞形态检查；Coombs试验；冷凝集素试验；溶血相关实验汇总溶血相关实验汇总主要溶血主要溶血部位部位涉及的溶血性涉及的溶血性贫血疾病名称贫血疾病名称筛选筛选/排除试验排除试验确诊试验确诊试验血管血管内内PHNRous试验；尿隐血试验；蔗糖溶血试验；Ham试验；CD55、CD59；蛇毒溶血因子试验；补体敏感性试验；蚕豆病高铁血红蛋白还原试验；G-6-PD荧光斑点试验；硝基四氮唑蓝试验；Heinz小体生成试验；红细胞G-6-PD活性测定；基因分析；阵发性冷性血红蛋白尿症Rous试验；Coombs试验；冷热溶血实验（D-L实验）急发性溶血性输血反应Coombs试验血型鉴定及交叉配血实验微血管病性溶血性贫血红细胞形态检查；Ret；血小板计数；血浆游离血红蛋白测定；止血与血栓检查溶血性贫血诊断溶血性贫血诊断1.临床表现： 急性： 血红蛋白尿、腰痛、 呕吐寒战、贫血、 黄疸、脾大 慢性：贫血、黄疸、脾大2.2.实验室检查：实验室检查： 红细胞破坏增多的证据 红系代偿性增生的证据 血红蛋白尿或含铁血黄素尿 各种确定溶血类型的检查溶血性贫血鉴别诊断溶血性贫血鉴别诊断 What does the differential diagnosis mean? How to differentiate hemolitic anemia from follows? 1. anemia associated with jaundice disease a variety of diseases of the liver and gallbladder system. 2. anemia associated with increased Ret IDA/MA recovery period after treament. Hemorrhagic disease . MDS. 3. The differential diagnosis of anemia associated with splenomegaly of some diseases AL, MM溶血性贫血治疗溶血性贫血治疗 etiology treatment clinical strategies Three magic weaponISTsplenectomyBloodtransfusion溶血性贫血治疗溶血性贫血治疗 治疗方法及适应症 corticosteroids：AIHA首选 splenectomy：遗传性球形红细胞增多症、 激素无效的其他溶贫 IST：激素和脾切除无效者 Blood transfusion：必要时输洗涤红细胞；The content of the review 正常骨髓象细胞名称细胞名称血片（血片（%）骨髓片（骨髓片（%）粒细胞系50-70原+早2中性粒40-60嗜酸8 红细胞系均为成熟红15-25淋巴细胞系4020-25单核细胞系34浆细胞系男贫血轻重轻重黄疸慢性多见慢性多见脾大可达92.9%50%球红多20%多50% 有典型的显性血管内溶血发作，不伴有其他骨髓 疾病（如MDS、AA）。 PNH合并其他骨髓衰竭性疾病：PNH克隆30%。 PNH- AA、PNH-MDS综合征。 溶血较轻。 亚临床型PNH： PNH克隆比例1%。 在另一种骨髓衰竭性疾病中存在PNH细胞(CD55、 CD59异常)，无PNH表现。如亚临床型PNH-AA PNH分型国际PNH工作组分型PNH治疗治疗 输血：最好输洗涤红细胞 控制溶血发作： 右旋糖酐：抑制溶血 糖皮质激素：减轻溶血发作,部分有效 抗氧化药：vit E等，疗效不定 促进红细胞生成 雄激素：丙酸睾酮或司坦唑醇 铁剂：谨慎、小量应用，以避免诱发溶血 叶酸PNH治疗进展治疗进展1.Allo-HSCT 惟一可治愈PNH手段。严格掌握指征。因其为良性 克隆性疾病，且部分患者有“自愈”可能。2.基因治疗 正在研究：将PIG-A基因转入造血干细胞以纠正 PNH患者的GPI锚链蛋白缺陷。3.基于GPI锚链蛋白缺陷的靶向治疗 细胞工程方法重组人CD59蛋白，设法将其粘附于 PNH红细胞膜上，以抵抗补体介导的溶血发作。4.基于红细胞溶解的靶向治疗 重组人源型抗补体蛋白C5单克隆抗体 单克隆抗体3E7/H17(已研发)：阻断C3调理素作 用所诱发PNH血管外溶血。The summary of this chapter The definition of hemolytic anemia（HA） The etiology and pathogenesis of HA 红细胞内在缺陷(遗传性溶血)、红细胞外部因素 (获得性溶血)。获得性溶贫多见,包括:AIHA、PNH The classification of hemolytic anemia 按病情、按发生部位、按病因和发病机制 The clinical manifestations(Chronic) 贫血、黄疸、脾大 The diagnosis 临床表现、RBC破坏加速、红系造血代偿性增生的证 据、确定溶血类型的特殊检查。 The treatment IST、脾切、输血thanksthanks