公共卫生监测与疾病暴发.ppt

山东大学流行病学研究所山东大学流行病学研究所 席波席波 副教授副教授Email: 公共卫生监测与疾病暴发公共卫生监测与疾病暴发17世纪末19世纪中期19世纪末到20世纪上半叶，法定报告传染病 (欧美国家，职业医生)1943年1968年哨点监测数据：吸毒者HIV感染率从1996年的1.95%上升到2004年的6.48%;暗娼者HIV感染率从1996年的0.02%上升到2004年的0.93%提供病因线索1979年监测资料显示，美国妇女中出现中毒性休克综合征(TSS)，主要集中在月经期妇女。提示”某品牌的月经棉”；撤市后TSS流行终止1963年开始接种麻疹疫苗，接种后，监测数据显示麻疹发病率下降。提示麻疹疫苗预防麻疹有效合理分配卫生资源，采取有效防控措施WHO规定国际监测传染病包括流感、脊灰、疟疾、伤寒、回归热；我国增加登革热我国规定报告传染病39种，包括2种甲类，26种乙类，11种丙类包括恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病、伤害、出生缺陷、职业病等首先要根据监测的目的确定监测对象和收集资料的内容，明确监测事件的定义。数量与质量权衡；多渠道收集；做好质量控制描述分布特征和变化趋势，进行流行预测；进行生态学分析 (因素与疾病之间关系)；确定高危人群；干预措施效果；制定卫生策略和措施监测病例占实际病例的比例；监测系统判断疾病或卫生事件暴发或流行能力反映监测系统识别公共卫生问题的能力。监测系统从发现公共卫生到将信息反馈给有关部门的时间。信息反馈速度。监测系统发现的问题多大程度上能代表目标人群的实际情况监测系统报道的病例中真正的病例所占的比例监测系统的收集资料、监测方法和运作简便易行监测系统能针对新的公共卫生问题进行及时的改变或调整监测系统各个环节的工作人员对监测工作的参与意愿，反映工作人员能否提供有效的信息监测体系n疾病监测信息报告管理系统疾病监测信息报告管理系统n包括三方面：报告卡管理、实时统计、统计分析n甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、非典、禽流感和脊灰病人、病原携带者或疑似病人，应于2小时小时内向当地CDC报告；同时将传染病报告卡通过网络直报n其他乙类、丙类传染病人、病原携带者或疑似病人，应在24小时小时内通过国家疾病信息报告管理系统进行报告n重点传染病监测系统重点传染病监测系统包括鼠疫、霍乱、乙肝、麻疹、出血热、狂犬病等n症状监测系统症状监测系统流感样病例监测、急性呼吸道感染、腹泻症候群监测n死因监测系统死因监测系统n病媒生物监测系统病媒生物监测系统n健康相关危险因素监测系统健康相关危险因素监测系统监测方法监测方法1952年1959-1961年药物严重不良反应：药物严重不良反应：指因服用药品引起以下损害情形之一的反应 (1)引起死亡；(2)致癌、致畸、致出生缺陷；(3)对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；(4) 对器官功能产生永久损伤；(5)导致住院或住院时间延长是一种自愿而有组织的报告制度，当医疗机构、药品生产和经营企业的相关人员发现可疑的药物不良反应时，就应当填写药物不良反应报告表，逐级上报。是目前世界上最主要的药品不良反应监测方法。优缺点。1975年瑞典，在自愿报告系统的基础上，要求医师报告所发生的每一例不良反应。指定有条件的医院；多用于临床常用药物。优缺点。主要是对一部分新药进行上市后监测，以便及时发现一些未知或非预期的不良反应，并作为这类药品的早期预警系统许多国家要求制药企业对其产品有关的药品不良反应做出迅速报告。美法日(上市后，15日内)；中国（15日内）nKarach和Lasagna方法n计分推算法n贝叶斯不良反应诊断法nWHO国际药品不良反应监测合作中心建议方法WHO建议方法疾病暴发调查疾病暴发调查 n疾病暴发疾病暴发(disease outbreak)是指在局限的区域范围和短时间内突然发生许多同类病例的现象。n特点特点：时间短；分布集中；病例较多；症状相似；病例的病原体相同n疾病暴发调查就是要了解暴发情况，查明暴发原因，以及提出和采取干预对策。一、疾病暴发的流行类型疾病暴发的流行类型n同源流行同源流行（common source epidemic）是指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源所引起的流行。流行中受染者一般不再传播给其他易感者。同源流行的传播示意图 1、点源流行（point source epidemic） n易感人群在一个相同的短时间内暴露于共同的传播因素而引起的流行。2、重复暴露同源流行n易感人群在一定期间内重复（多次）暴露于共同的传播因素而引起的流行，流行曲线呈多峰或不规则型。3、蔓延流行n是指通过宿主间传播或人传人所引起的流行。蔓延流行n宿主（人或动物）间的传播可以是直接接触传播（性接触），也可以是间接传播（经空气、生活用品接触或媒介昆虫叮咬等）。n蔓延流行从起始传染源到新的感染者，再连续传播给其他易感者，呈连锁式反应。n人群免疫性产生群体免疫屏障，可降低易感者与感染者的接触机会。n蔓延流行中有时病例可以分批（“代”）地出现。潜伏期变异较大时，则“代”的区分不明显。 n潜伏期短且容易传播的疾病，蔓延流行的曲线可以呈单峰，与点源流行的曲线很相似。n潜伏期较长的疾病，其蔓延流行过程发展较缓慢，流行曲线较平缓（逐渐上升和缓慢下降），发生病例数较少。n对于隐性感染比例较高的疾病（如脊髓灰质炎），流行曲线仅反映临床病例，所以实际感染的蔓延传播情形比流行曲线所反映的程度要严重得多。 4、混合型流行n混合型流行（mixed epidemic）是同源流行和蔓延流行的结合。n点源流行后继发蔓延流行，其流行曲线表现为陡峭的单峰曲线（点源流行）右侧拖一长尾（蔓延流行）。n例:水型伤寒暴发（点源流行）后，常常继续发生日常生活间接接触传播，使得发病数缓慢下降，流行持续较长，后一部分形成流行曲线的“尾巴”。 n暴露时间的推算：暴露时间暴露时间是指易感者接触导致疾病暴发原因的时间。有助于确定重点调查的范围及可疑病因或线索。n同源性暴发两种推断方法 (1)从位于中位数的病例发病日期向前推一个平均潜伏期 (2)从第一例发病日期向前推一最短潜伏期，再从最后一个病例发病日期向前推一个最长潜伏期。两点之间的某个时间。二、暴发调查应用的方法二、暴发调查应用的方法n根据初步调查资料进行描述流行病学研究提出病因假设n进一步调查获取足够的流行病学证据n分析流行病学研究证实或否定病因假设n调查早期，试验流行病学 (针对性的干预措施，评价干预效果，验证假设)1、多学科方法n流行病学的暴发调查n流行病学工作者的责任就是知晓哪些学科领域对于完成特定疾病的暴发调查是必要的，以便将这些多学科领域的人员组成暴发调查的团队。（流行病学家、临床医生、健康教育者，微生物学家等） n现场流行病学面临问题的特点是：问题具有突发性，必须立即做出反应，调查者必须亲赴现场，以及必须及时采取控制措施2、暴发调查的特点n调查开始时没有关于致病因素或传播方式的明确假设；n调查开始时首先要保护人群的健康；n一旦掌握了足够的资料就应采取防治措施，而不必等待问题完全阐明。3、流行病学方法的应用n（1）个案调查方法n1.概述n个案研究或调查（case study）是从整体上对一个研究对象（个案）进行详细考察的方法。 nSnow对伦敦宽街霍乱流行的某病家进行深入调查，发现井水被厕所的渗漏所污染。社会学上的个案研究n通过个案来了解整类个体的情况。个案可以是个人、家庭、社会群体或小社区。n从个案的详细描述和分析中，发现重要的变量以及提供有用的概念，以帮助形成假设。n主要优点：对研究对象可做深入的定性（质的）研究，彻底把握研究对象的全貌；主要缺点：个案研究资料可能缺乏代表性，难以推论到有关总体。暴发调查的个案调查这里的个案调查针对传染病又称个案疫源地调查，是指对单个的病例及其家庭（居所）和周围环境进行现场调查和有关处理措施，查明病例发生的原因和疫源地的情况，以便预防续发病例和控制疫情。调查步骤包括核实诊断、进行必要的卫生处理，追查传染源或传播途径，确定向外传播的条件和范围，采集和送检有关的标本，以及分析资料和写出报告。（2）描述流行病学方法n包括横断面调查（患病率或感染率）以及回顾或前瞻性纵向调查（发病率或感染发生率）。描述流行或暴发的特征：n人群组特征（年龄、性别或职业等）；n时间特征（绘出流行曲线或直方图）；n地区特征即根据居住地或工作地点（与暴露有关）绘出病例标点地图（spot map）或发病或感染密度图（直接表示发病率）。 （3）分析流行病学方法1.病例对照研究流行或爆发中的发病样本为病例组，未发病样本为对照组，比较两组可能的暴露因素的差异，推断传染源或传播途径。2.队列研究以可能的暴露因素回顾性分组（历史队列），比较两组目前新发病的情况，确证可能的危险因素。（4）干预流行病学n在多数情况下，首先根据经验采取常规初步措施，然后在爆发调查过程中不断修正。暴发调查中的干预主要是实用性的，因为情况紧急，以及由于伦理的原因也不太可能设对照，所以研究性往往不强。四、暴发调查的步骤四、暴发调查的步骤n爆发调查的基本思路是：n核实诊断或问题并确立流行存在，n描述流行的分布特征，n形成并检验有关流行因素的假设，n获得结论并采取进一步的控制措施。n下面对暴发调查的工作步骤做阐述。（一） 调查前获取初步信息在开始现场调查前期望得到的信息。1.可能的诊断，包括可以证实诊断的症状学和实验室资料；2. 流行的确已经发生： 已知病例数，以估计问题的严重程度，病例在人群、地点和发作时间上的分布，初步估计罹患率，疾病在当地的趋势，相似的事件有否在过去发生，相似的疾病有否在邻近区域出现过；3.确定当地可获得的有助于调查的资源，包括人员、现场和实验室设备、办公空间和车辆等；4.确定当地需要哪些帮助，准备调查表和物资设备等。 （二）收集发病和暴露信息1. 与有关部门联系以取得支持和合作。2. 再次核实诊断或诊断不明的问题，这需要访视病例，向有关专家咨询，明确病例的临床特征，收集和处理诊断标本，以及了解当地同时有哪些疾病发生（判定有否误诊）等。3. 确认流行是否发生，需要排除以下假象： (1) 人口增加引起病例数增加，但发病率（侵袭率）并未增加； (2) 误诊、重复报告、新诊断程序敏感性增加、漏报减少、旧病例误做新病 例等，使得报告病例数增加； (3) 常年水平的季节波动，是否同往年相同季节的发病率比较， (4) 简单的不同时间的病例数比较，而不是基于人群的发病率比较； (5) 特别调查和减少漏报的努力，将可能使发病率高于通常报告发病率，导致所谓的“虚构流行”（manufactured epidemic） （三）初步分析资料并提出假设n1. 分析病例的宿主特征。n2. 分析病例与非病例的分布。调查表调查表n应包括如下信息：n个人资料：姓名、年龄、性别、民族、住址、居住年限和职业等；n临床资料：发作、住院、痊愈或死亡的日期，诊断依据（疾病症状和体征，实验室检查结果），疾病目前结局；n流行病学资料：既往史、接种史、接触史、可能暴露的日期、可能的传染源或传播途径等；n处理措施：临床治疗情况，预防处理情况等。n建立流行的病因假设建立流行的病因假设 根据初步调查资料，分析暴发疾病的三间分布，以及病例和非病例的比较，得出流行的初步病因假设。病因假设的内容包括传染源、传播途径、流行因素和高危人群等。如果疾病诊断明确，一般致病因子就确定了，病因假设则主要是针对具体的传播途径等。（四）确证假设n1. 进一步收集资料 如查明未曾发现的病例、轻型病例、漏报病例和接触者等；以及更详尽的实验室检验等。n2. 用病例对照研究和回顾性队列研究分析资料，做出结论。甲肝与进食毛蚶的病例对照研究 食毛蚶未食毛蚶合计甲肝病例83891对照组404460864 487468955OR=11.81 而对于进食螺蛳、其它海鲜与甲肝的病例对照研究未发现关联。 进食毛蚶量与甲肝发病的回顾队列研究进食毛蚶量（只）发病率（%）RR00.641.001-96.009.3810-2916.6726.053024.4938.27n初期措施：搞好环境卫生；注意个人防护；诊断与治疗；疾病传播媒介的控制n措施调整：随着调查工作的开展和深入n在暴发调查后期的控制措施：排除传染源、减少人群暴露机会、保护高危人群（五）提出和采取控制措施（五）提出和采取控制措施五、总结与报告1. 总结报告的意义 总结经验教训，以为防止今后类似事件的发生。以技术报告形式发表可为专业人员提供参考，以工作报告形式提交可为政府或卫生部门提供决策依据。2. 总结报告（技术性）的格式：n1）报告题目、作者及其所属单位。n2）当地背景（社会经济、历史文化和自然地理等）以及流行情况（问题）简介。n3）调查方法、对象和其他资料来源。n4）调查结果 临床诊断依据的结果（症状学、实验室检查等）；发病分布的描述，流行曲线和暴露日期的推算，传染源或传播因素的证据；控制措施及其效果；流行的病因假设的验证分析等。n5）讨论 可能的病因学；传染源或传播因素、污染来源，控制措施的效果；结论与建议等。n6）小结 有时可作为摘要放在报告前面。致谢 尤其是要感谢调查中给予支持和合作的单位与个人。 重点内容重点内容n1. 公共卫生监测的目的、种类和程序。n2. 疾病监测方法有哪些？n2. 暴发调查的基本步骤和内容。