儿科总论、化脑-5+3年制.ppt

病例分析病例分析4月，男孩。发热月，男孩。发热3天，吐奶伴精神不佳天，吐奶伴精神不佳2天，抽风天，抽风1次。入次。入院查体：体温院查体：体温38.5，精神萎靡，前囟，精神萎靡，前囟2*2cm，张力增高，张力增高，矢状缝矢状缝1cm，咽部充血，颈部抵抗明显，双肺呼吸音粗糙，咽部充血，颈部抵抗明显，双肺呼吸音粗糙，未闻及罗音，心率未闻及罗音，心率120次次/分，律规整，心音有力。腹部软，分，律规整，心音有力。腹部软，肝肋下肝肋下2cm，质地软。四肢肌张力增高，腱反射（，质地软。四肢肌张力增高，腱反射（+），），双侧巴氏征（双侧巴氏征（+）。）。该患儿拟诊为哪一系统疾病？该患儿拟诊为哪一系统疾病？为明确诊断，下一步应做哪些检查？为明确诊断，下一步应做哪些检查？该患儿诊断为什么病？（定向、定位、定性）该患儿诊断为什么病？（定向、定位、定性）如何治疗？如何治疗？神经系统疾病神经系统疾病Nervous System Disease 山东大学齐鲁医院儿科山东大学齐鲁医院儿科李保敏李保敏本节课主要内容本节课主要内容小儿神经系统解剖生理特点小儿神经系统解剖生理特点小儿神经系统查体方法小儿神经系统查体方法小儿神经系统辅助检查小儿神经系统辅助检查化脓性脑膜炎病因化脓性脑膜炎病因化脓性脑膜炎的发病机制化脓性脑膜炎的发病机制化脓性脑膜炎的临床表现化脓性脑膜炎的临床表现化脓性脑膜炎的并发症化脓性脑膜炎的并发症化脓性脑膜炎的脑脊液特点化脓性脑膜炎的脑脊液特点化脓性脑膜炎的诊断与鉴别诊断化脓性脑膜炎的诊断与鉴别诊断化脓性脑膜炎的治疗化脓性脑膜炎的治疗了解熟悉掌握小儿神经系统解剖生理特点脑发育脑发育神经系统发育是儿童神经心理行为发展的基础。神经系统发育是儿童神经心理行为发展的基础。所有器官中神经系统发育居领先地位。所有器官中神经系统发育居领先地位。神经管神经管 中枢神经系统中枢神经系统神经嵴神经嵴 周围神经系统周围神经系统 脑的生长是形态发育与结构功能逐渐成熟的过脑的生长是形态发育与结构功能逐渐成熟的过程，主要是神经细胞体积的增大和与之相连的程，主要是神经细胞体积的增大和与之相连的突触数量的增加。突触数量的增加。脑重量脑重量n脑重脑重n新生儿：新生儿：370g（占体重（占体重1/8-1/9）n6月：月：700gn1岁：岁：900gn成人：成人：1500g（占体重（占体重1/35-1/40）脑皮质发育脑皮质发育脑皮层形态发育先于功能。脑皮层形态发育先于功能。胚胎胚胎5周时已可分出前、中、后脑及两半球；周时已可分出前、中、后脑及两半球；8周的胚胎已周的胚胎已形成大脑皮层，主要由神经元细胞形成一层灰质形成大脑皮层，主要由神经元细胞形成一层灰质;胎儿胎儿18周时脑神经细胞分化、增生，形成沟、裂、回。周时脑神经细胞分化、增生，形成沟、裂、回。出生时皮层平均厚度接近成人，脑细胞数与成人相同出生时皮层平均厚度接近成人，脑细胞数与成人相同（100亿亿140亿亿)，已形成所有的沟、回，但较浅，大脑，已形成所有的沟、回，但较浅，大脑皮层增殖持续到生后皮层增殖持续到生后5个月，个月，3岁时细胞分化基本成熟，岁时细胞分化基本成熟，8岁接近成人。岁接近成人。出生时皮层发育不完善，细胞分化较差，与基础生命活动出生时皮层发育不完善，细胞分化较差，与基础生命活动有关的中脑、桥脑、延髓、脊髓发育较成熟。有关的中脑、桥脑、延髓、脊髓发育较成熟。生后脑细胞体积不断增大，分化成熟；树突数量与轴突的生后脑细胞体积不断增大，分化成熟；树突数量与轴突的长度增长，分支增多；轴突分支末端的突触小体数目增加。长度增长，分支增多；轴突分支末端的突触小体数目增加。神经传导系统神经传导系统神经传导系统的发育始于胎儿神经传导系统的发育始于胎儿7 7月。神经纤维逐月。神经纤维逐渐从白质深入到皮层，但数目少。渐从白质深入到皮层，但数目少。各部位髓鞘形成时间不同。各部位髓鞘形成时间不同。脊髓脊髓胎儿胎儿4 4月开始，月开始，3 3岁完成；岁完成；锥体束锥体束胎儿胎儿5-65-6月开始，月开始，2 2岁完成；岁完成；皮层皮层中央前回中央前回7.57.5月，颞叶、额极月，颞叶、额极19-2019-20月，大约月，大约2 2岁脑白质髓鞘化基本完成。岁脑白质髓鞘化基本完成。婴幼儿时期，外界刺激引起的神经冲动传婴幼儿时期，外界刺激引起的神经冲动传人大脑，速度慢，易于泛化，且不易在大脑人大脑，速度慢，易于泛化，且不易在大脑皮层内形成明显的兴奋灶。皮层内形成明显的兴奋灶。神经纤维髓鞘形成顺序神经纤维髓鞘形成顺序感觉神经纤维感觉神经纤维(传入传入)先于运动神经纤维，脑神经髓鞘化先先于运动神经纤维，脑神经髓鞘化先于脊神经。于脊神经。出生时几乎所有的听神经纤维含较多的髓鞘，出生时几乎所有的听神经纤维含较多的髓鞘，视神经在眼眶段有少量髓鞘，视神经在眼眶段有少量髓鞘，3周时完全髓鞘化周时完全髓鞘化;其他的脑神经的运动纤维如动眼、滑车、展神经含髓鞘多，其他的脑神经的运动纤维如动眼、滑车、展神经含髓鞘多，感觉纤维髓鞘化较迟，如三叉神经、面神经、副神经和舌感觉纤维髓鞘化较迟，如三叉神经、面神经、副神经和舌下神经。下神经。儿童儿童1.5岁时脑神经基本已完全髓鞘化。岁时脑神经基本已完全髓鞘化。出生后的环境剌激可促进脑神经的发育，如早产儿视神经出生后的环境剌激可促进脑神经的发育，如早产儿视神经发育早于同生命龄的胎儿。发育早于同生命龄的胎儿。多数神经纤维髓鞘化始于胎儿或婴儿期，持续至生后多数神经纤维髓鞘化始于胎儿或婴儿期，持续至生后10岁。岁。p出生时脊髓脑干传导通路的髓鞘化几乎完成，出生时脊髓脑干传导通路的髓鞘化几乎完成，4岁脊神经完全髓岁脊神经完全髓鞘化鞘化;p锥体系神经纤维髓鞘锥体系神经纤维髓鞘(皮层脑干束，皮层脊髓束皮层脑干束，皮层脊髓束)在生后在生后5个月至个月至4岁逐渐形成。岁逐渐形成。p支配上肢、躯干、下肢肌肉的脊神经髓鞘化使儿童运动发育从支配上肢、躯干、下肢肌肉的脊神经髓鞘化使儿童运动发育从上到下、由近及远。上到下、由近及远。p儿童儿童2岁时脑白质神经纤维基本髓鞘化，与灰质明显分开岁时脑白质神经纤维基本髓鞘化，与灰质明显分开; p3岁左右脑多数区域的神经纤维髓鞘化已基本完成岁左右脑多数区域的神经纤维髓鞘化已基本完成; 6岁末所有皮岁末所有皮质传导通路神经纤维都已髓鞘化质传导通路神经纤维都已髓鞘化;联络皮层联络皮层(有接收信息和调节有接收信息和调节运动功能运动功能)的神经纤维髓鞘化生后开始形成，的神经纤维髓鞘化生后开始形成，8岁基本完成。岁基本完成。p前额叶神经纤维髓鞘化从语言发展始至前额叶神经纤维髓鞘化从语言发展始至20岁。岁。p与注意力有关的网状结构神经纤维髓鞘的形成约可能在青春期与注意力有关的网状结构神经纤维髓鞘的形成约可能在青春期完成。完成。p胼胝体的髓鞘大约从出生至胼胝体的髓鞘大约从出生至21岁完成。岁完成。p因皮层髓鞘化晚，故婴幼儿对外界剌激引起的神经冲动传入大因皮层髓鞘化晚，故婴幼儿对外界剌激引起的神经冲动传入大脑速度较慢，易泛化，不易在皮层形成明显的兴奋灶。脑速度较慢，易泛化，不易在皮层形成明显的兴奋灶。脑发育脑发育- - 皮层下中枢皮层下中枢新生儿出生时，丘脑、苍白球功能基本成熟，新生儿出生时，丘脑、苍白球功能基本成熟，其活动主要由皮层下中枢调节。其活动主要由皮层下中枢调节。新生儿出生时，脑干发育较好，呼吸、循环、新生儿出生时，脑干发育较好，呼吸、循环、吞咽等生命中枢功能成熟。吞咽等生命中枢功能成熟。新生儿出生时，脊髓已具备功能，新生儿出生时，脊髓已具备功能，2岁时接近岁时接近成人，脊髓下端在新生儿位于第二腰椎下缘，成人，脊髓下端在新生儿位于第二腰椎下缘，4岁时上移至第一腰椎。岁时上移至第一腰椎。小脑在生后小脑在生后6月达生长高峰，生后月达生长高峰，生后15月大小接月大小接近成人。近成人。大脑物质构成大脑物质构成u婴儿脑组织中蛋白质含量为婴儿脑组织中蛋白质含量为46%（成人（成人27%），），类脂质类脂质33%（成人（成人66.5%）。）。u脑耗氧量：小儿占全身耗氧量脑耗氧量：小儿占全身耗氧量50%，成人为，成人为20%。反射反射原始反射：觅食反射、吸吮反射、吞咽反射、原始反射：觅食反射、吸吮反射、吞咽反射、拥抱反射、握持反射、踏步反射等。拥抱反射、握持反射、踏步反射等。“病理反射病理反射”：3-4月月Kenig征阳性征阳性 2岁以内岁以内Babinski征阳性征阳性神经系统查体方法神经系统查体方法一般检查一般检查意识和精神状态（意识和精神状态（Consciousness and mental state）皮肤（皮肤（skin）头颅（头颅（head）五官（五官（the five sense organs）脊柱（脊柱（spinal column）气味：苯丙酮尿症气味：苯丙酮尿症鼠尿味鼠尿味 枫糖尿症枫糖尿症焦糖味焦糖味 异戊酸血症异戊酸血症汗脚味汗脚味扁平头扁平头舟状头舟状头塔形头塔形头甲状腺功能低下粘多糖病脊柱发育畸形脊柱发育畸形脑脊膜膨出脑脊膜膨出颅神经检查颅神经检查嗅神经（嗅神经（olfactory nerve）视神经（视神经（optic nerve）动眼（动眼（oculomotornerve）、滑车（）、滑车（trochlear nerve）、外展神经）、外展神经（abducens）三叉神经（三叉神经（trifacial nerve）n面神经（面神经（ facial nerve facial nerve）n听神经（听神经（ auditory nerve auditory nerve）n舌咽（舌咽（glossopharyngealglossopharyngeal nervenerve）、迷走神经（）、迷走神经（ vagusvagus）n副神经（副神经（accessory nerveaccessory nerve）n舌下神经（舌下神经（nonusnonus）运动功能检查运动功能检查肌容积（肌容积（Muscle volume）肌张力（肌张力（muscular tension）肌力（肌力（muscle force）共济运动（共济运动（coordinate movement）姿势和步态（姿势和步态（posture & gait）不自主运动（不自主运动（involuntary movement）感觉功能检查感觉功能检查浅感觉浅感觉（superficial sensation）（痛、触、温度）（痛、触、温度）深感觉深感觉（deep sensation）（位置、震动）（位置、震动）皮层（综合）感觉皮层（综合）感觉（cortical sensation） （大小、形状、轻重）（大小、形状、轻重）神经反射神经反射- -婴儿特有反射婴儿特有反射觅食反射（觅食反射（rooting reflex）：）：4-7月消失月消失吸吮反射（吸吮反射（sucking reflex）：）：4-7月消失月消失握持反射（握持反射（palmer grasping reflex）：）：2-3月消失月消失拥抱反射（拥抱反射（Moro reflex）：）：4-5月消失月消失颈肢反射（颈强直反射颈肢反射（颈强直反射 neck tonic reflex）：）：3-4月消月消失失交叉伸展反射（交叉伸展反射（crossed extension reflex）：）：6月消失月消失降落伞反射（降落伞反射（parachute reflex）：）：6-10月出现月出现神经反射神经反射- -浅反射浅反射角膜反射（角膜反射（cornealreflex）咽反射（咽反射（pharynx reflex）腹壁反射（腹壁反射（Abdominal reflex）提睾反射（提睾反射（ Cremasteric reflex）跖反射（跖反射（plantarreflex）肛门反射（肛门反射（anal reflex）神经反射神经反射- -深反射深反射下颌反射（下颌反射（jaw reflex）肱二头肌腱反射（肱二头肌腱反射（ biceps reflex）肱三头肌腱反射（肱三头肌腱反射（ elbow reflex）桡骨骨膜反射（桡骨骨膜反射（radioperiosteal reflex）膝腱反射（膝腱反射（patellartendonreflex）跟腱反射（跟腱反射（Achillestendonreflex）神经反射神经反射- -病理反射病理反射Babinski signGordon signChaddock signOppenheim signSchaffer signHoffmann sign脑膜刺激征脑膜刺激征颈强直（颈强直（neck tonic）Kenig 征征Brudzinski 征征小儿神经系统辅助检查小儿神经系统辅助检查脑脊液（脑脊液（cerebral spinal fluid）脑电图（脑电图（electroencephalography，EEG）肌电图及脑干诱发电位（听觉、视觉、体感）肌电图及脑干诱发电位（听觉、视觉、体感）Computed tomography，CTMagnetic resonance imaging ，MRI数字减影血管造影（数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）放射性核素发射体层成像（放射性核素发射体层成像（emission computed tomography，ECT）：）：SPECT、PET化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎purulent meningitisDe定义定义 Purulent meningitis(bacterial meningitis) is an infection of the membranes covering the brain and spinal cord which is caused by bacteria. Purulent meningitis occurs most frequently in winter & spring. Purulent meningitis is most commonly found in young children (age 6 to 12 months) . Manifested by fever, headache, omiting, convulsion, changes in consciousness, meninges irritation signs, purulent changes of spinal fluid. 病因病因1. Pathogenic bacteria :Streptococcus pneumoniae、Hemophilus influenza、meningococcus。 Neonate or infant 3mons: G- bacteria 、B Streptococcus hemolyticus 、Staphylococcus aureus。 3mons5years: Streptococcus pneumoniae、Hemophilus influenza、meningococcus。 5 years： Streptococcus pneumoniae、meningococcus。2. Immunity and anatomy defect 发病机制发病机制1.血行播散血行播散 病原菌（上呼吸道或皮肤感染灶）病原菌（上呼吸道或皮肤感染灶） 血液循环（菌血症或败血症）血液循环（菌血症或败血症） 脑膜炎（脑膜炎（ 病原菌在蛛网膜和软脑膜大量繁殖）病原菌在蛛网膜和软脑膜大量繁殖）2.局部扩散局部扩散 Infection of Adjacent tissue Nose infection: Rhinitis, Sinusitis Ear infection: Otitis media Mastoiditis、injury of the skull or rupture of brain abscess发病机制发病机制与发病有关的因素与发病有关的因素机体的抵抗力：机体的抵抗力：specific antibody、mononuclear phagocytic system、complement system细菌的致病力：细菌数量、是否具有荚膜细菌的致病力：细菌数量、是否具有荚膜发病机制发病机制脂多糖（脂多糖（LPS）、磷壁酸（）、磷壁酸（teichoic acid）、肽聚糖）、肽聚糖（peptidoglycan）机体机体 炎性介质炎性介质(TNF、IL-1、PGE2 etc.) 中性粒细胞浸润、血管通透性中性粒细胞浸润、血管通透性 、血脑屏障改变、血栓形成等。血脑屏障改变、血栓形成等。病理改变病理改变主要病变：脑膜表面血管极度充血、蛛主要病变：脑膜表面血管极度充血、蛛网膜及软脑膜发炎，大量脓性渗出物网膜及软脑膜发炎，大量脓性渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓。覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓。病理改变病理改变 脑室内膜脑室内膜 脑室膜炎脑室膜炎 脑实质脑实质 脑膜脑炎脑膜脑炎 马氏孔、路氏孔、导水管马氏孔、路氏孔、导水管 阻塞性脑积水阻塞性脑积水 感染感染 脉络膜、蛛网膜脉络膜、蛛网膜 交通性脑积水交通性脑积水 颅压颅压 、海绵窦栓塞、海绵窦栓塞 颅神经颅神经(II、III、 VII、VIII)受损受损 脑膜间桥静脉炎症脑膜间桥静脉炎症 硬膜下积液硬膜下积液血管病变、脑实质病变、血管病变、脑实质病变、ICP 、酸中毒、脑室炎、中毒性脑病、酸中毒、脑室炎、中毒性脑病意识障碍、惊厥、运动障碍、感觉障碍等意识障碍、惊厥、运动障碍、感觉障碍等 临床表现临床表现临床表现临床表现Common manifestations/一般症候群一般症候群 acute infectious toxic symptomsCNS manifestations/ CNS症候群症候群 “两颅、两脑、一脊髓两颅、两脑、一脊髓”一般症候群一般症候群急性起病急性起病 大多患儿起病较急，病前数日大多患儿起病较急，病前数日常有上呼吸道感染或胃肠道症状。常有上呼吸道感染或胃肠道症状。全身感染中毒症状全身感染中毒症状 患儿常有高热、头痛、患儿常有高热、头痛、精神萎靡、疲乏无力、关节酸痛、皮肤出精神萎靡、疲乏无力、关节酸痛、皮肤出血点、瘀癍或充血性皮疹等。血点、瘀癍或充血性皮疹等。神经系统症候群神经系统症候群两颅：两颅：increased intracranial pressure 颅内压增高颅内压增高 Cranial nerve injury 颅神经受累颅神经受累 两脑：两脑：Meninges Irritation Signs 脑膜刺激征脑膜刺激征 Cetebro-Parenchyma Damage 脑实质受累脑实质受累 一脊髓：一脊髓：Spinal Cord Damage 脊髓受累脊髓受累临床表现临床表现Clinical manifestation of NSICPConvulsionConscious disturbanceMeningeal irritation signLocal sign临床表现临床表现3个月以下的婴儿化脓性脑膜炎个月以下的婴儿化脓性脑膜炎 ： Atypical 体温可正常、升高、减低或不升体温可正常、升高、减低或不升颅压增高表现可不明显颅压增高表现可不明显惊厥可不典型惊厥可不典型类似败血症表现类似败血症表现前囟隆起前囟隆起脑膜刺激征不明显脑膜刺激征不明显症状症状 Febrile or low temperature（发热或体温不升）（发热或体温不升） Lethargy（嗜睡）（嗜睡） Irritable（易激惹）（易激惹） Idly staring into space（目光呆滞）（目光呆滞） Vomiting（呕吐）（呕吐） Jaundice（黄疸）（黄疸） Cyanosis（发绀）（发绀） Shock（休克）（休克） Irregular breath（呼吸不规则）（呼吸不规则） Convulsion（惊厥）（惊厥） Coma（昏迷）（昏迷） etc. ComplicationComplication硬膜下积液硬膜下积液（Subdural effusion）：）：30%-60%Age1 years old infant often occurrred.More often in patients infected with Streptococcus pneumoniae & Hemophilus influenzaClinical feature :化脑在积极治疗过程中体温不降或退而复升；化脑在积极治疗过程中体温不降或退而复升；病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等。呕吐、惊厥、意识障碍等。影像学检查影像学检查、硬膜下穿刺可确诊硬膜下穿刺可确诊Complication脑室管膜炎脑室管膜炎（Ependymitis）:多见于诊治不及时的多见于诊治不及时的G-杆菌引起的新生儿或小婴儿脑膜炎。杆菌引起的新生儿或小婴儿脑膜炎。 临床特点：发热持续不退、频繁惊厥、严重者出临床特点：发热持续不退、频繁惊厥、严重者出现呼衰。影像学（现呼衰。影像学（+），侧脑室穿刺可确诊。），侧脑室穿刺可确诊。抗利尿激素异常分泌综合症抗利尿激素异常分泌综合症 (Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH) :为炎症累及下丘脑或垂体后叶，引起抗利尿激素不适为炎症累及下丘脑或垂体后叶，引起抗利尿激素不适当分泌所致。当分泌所致。Complication脑积水脑积水（Hydrocephalus）:多见于未能早期正确治疗、多见于未能早期正确治疗、小于小于6个月的婴儿。个月的婴儿。Others: Deafness （耳聋）（耳聋） Blindness （失明）（失明） Epilepsy （癫痫）（癫痫） Paralysis （瘫痪）（瘫痪） Dysnoesia （智力障碍）（智力障碍） etc.辅助检查辅助检查血血Rt: WBC ,可达可达20109/L 40109/L，分类以，分类以中性粒细胞为主，可占中性粒细胞为主，可占80%90%以上。感染严重以上。感染严重时，白细胞总数也可减少。时，白细胞总数也可减少。辅助检查辅助检查脑脊液脑脊液Cerebrospinal fluid (CSF)Rt 压力增高、外观混浊；白细胞总数明压力增高、外观混浊；白细胞总数明显增多，多在显增多，多在1000 106/L以上，分类以上，分类以中性粒细胞为主；糖含量明显降低，以中性粒细胞为主；糖含量明显降低，常在常在1.1 mmol/L以下；蛋白含量增高，以下；蛋白含量增高，多在多在1g/L以上。脑脊液涂片找菌是明确以上。脑脊液涂片找菌是明确化脑病原的重要方法。细菌培养。化脑病原的重要方法。细菌培养。特殊检查特殊检查特异性细菌抗原测定：对流免疫电泳法、特异性细菌抗原测定：对流免疫电泳法、乳胶颗粒凝集试验对脑脊液进行病原学乳胶颗粒凝集试验对脑脊液进行病原学检测。检测。CSF色氨酸试验或测定色氨酸试验或测定LDH、lactic acid、CRP、TNF、Ig、NSE等。等。Auxiliary examinationOthers:血培养血培养皮肤瘀点涂片检菌皮肤瘀点涂片检菌局部病灶分泌物培养局部病灶分泌物培养影像学检查影像学检查 Diagnosis Step One Meningitis, Yes or Not？病例分析病例分析临床特点：临床特点：症状：发热、精神不佳、惊厥。症状：发热、精神不佳、惊厥。体征：体温体征：体温38.5，精神萎靡，前囟，精神萎靡，前囟2*2cm，张力增高，张力增高，颅缝增宽，颈部抵抗，四肢肌张力增高，腱反射颅缝增宽，颈部抵抗，四肢肌张力增高，腱反射（+），双侧巴氏征（），双侧巴氏征（+）。）。治疗治疗5天后仍有发热。天后仍有发热。辅助检查：血液、脑脊液、影像学辅助检查：血液、脑脊液、影像学血血WBC28.2109/L，NEU87%。CSF：压力增高、外观混浊；白细胞：压力增高、外观混浊；白细胞2356 106/L，N89%；GLU1.4 mmol/L；Pro 5.1g/L。培养：耳葡糖。培养：耳葡糖球菌球菌影像学影像学诊断：化脓性脑膜炎，脑积水诊断：化脓性脑膜炎，脑积水病例MRIDiagnosis Step Two Meningitis, Which type? Purulent meningitis or tuberculous meningitis or other meningitis? Attention Making Diagnosis As Early As Possible Noticing Atypical CaseDifferential Diagnosis Viral meningitisTuberculous meningitisCryptococcus meningitisMollaret meningitis各种情况的脑脊液改变各种情况的脑脊液改变情况情况 压力压力 外观外观 潘氏试验潘氏试验 白细胞数白细胞数 蛋白蛋白 糖糖 其他其他 (kPa) (106/L) (g/L) (mmol/L)正常正常 0.691.96 清清 05 0.20.4 2.24.4化脓性化脓性 高高 混浊混浊 + 数百数万，数百数万， 15 明显减低明显减低 涂片培养涂片培养脑膜炎脑膜炎 多形核为主多形核为主 (2.2) 可见细菌可见细菌结核性结核性 常升高常升高 毛玻毛玻 + 数十数百数十数百 增高增高 减低减低 涂片培养涂片培养脑膜炎脑膜炎 璃样璃样 淋巴为主淋巴为主 见结核菌见结核菌病毒性病毒性 正常或正常或 多清多清 + 正常或数百正常或数百 正常或正常或 正常正常 病毒抗体病毒抗体脑炎脑炎 升高升高 稍高稍高 阳性阳性真菌性真菌性 高高 不太清不太清 + + 数十数百数十数百 增高增高 减低减低 墨汁涂片墨汁涂片脑膜炎脑膜炎 单核为主单核为主 可见发芽可见发芽 酵母菌或酵母菌或 隐球菌，真隐球菌，真 菌培养可阳性菌培养可阳性脑脓肿脑脓肿 常升高常升高 清清or不太清不太清 - + 正常数百正常数百 正常正常or稍高稍高 正常正常 中毒性中毒性 升高升高 清清 - + 正常正常 正常正常or稍高稍高 正常正常 脑病脑病 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎TreatmentEtiological treatment 控制炎症控制炎症 （抗生素、激素）（抗生素、激素）两个环节两个环节 控制颅高压控制颅高压 General Therapy Rest Nursing care NutritionAntibiotics treatment选择抗生素的原则选择抗生素的原则 选用对病原体敏感的杀菌剂；选用对病原体敏感的杀菌剂； 选用易透过血脑屏障的抗生素；选用易透过血脑屏障的抗生素； 应尽早静脉使用抗生素；应尽早静脉使用抗生素； 早期联合用药，再根据药敏改药；早期联合用药，再根据药敏改药； 大剂量、足疗程；大剂量、足疗程；注意药物毒副作用。注意药物毒副作用。Antibiotics treatment化脓性脑膜炎的种类化脓性脑膜炎的种类 推荐的抗生素推荐的抗生素流感嗜血杆菌性脑膜炎流感嗜血杆菌性脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、头孢曲松钠氨苄西林、氯霉素、头孢曲松钠肺炎链球菌性脑膜炎肺炎链球菌性脑膜炎 青霉素青霉素-G-G、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、 美洛培南、万古霉素等美洛培南、万古霉素等脑膜炎双球菌性脑膜炎脑膜炎双球菌性脑膜炎 青霉素青霉素-G-G、磺胺嘧啶、氯霉素、头孢曲松、磺胺嘧啶、氯霉素、头孢曲松大肠杆菌脑膜炎大肠杆菌脑膜炎 头孢曲松、氨基甙类抗生素、美洛培南头孢曲松、氨基甙类抗生素、美洛培南金黄色葡萄球菌性脑膜炎金黄色葡萄球菌性脑膜炎 萘夫西林、氨基糖甙类、头孢噻肟、萘夫西林、氨基糖甙类、头孢噻肟、 万古霉素、利福平万古霉素、利福平Antibiotics treatment抗生素治疗的疗程抗生素治疗的疗程 流感嗜血杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎治疗流感嗜血杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎治疗不少于不少于2 2 3 3周周。脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌7-107-10天天。 大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应达大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应达3 3 4 4周以上周以上。如出现并发症或耐药，要酌情更换抗生素和延长如出现并发症或耐药，要酌情更换抗生素和延长疗程。疗程。停药指征：停药指征：症状消失，热退症状消失，热退1 1周以上，脑脊液完全周以上，脑脊液完全恢复正常。恢复正常。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素作用：作用：降低多种炎性介质（降低多种炎性介质（PGE2、TNF、IL-1）的浓度，减少因抗）的浓度，减少因抗生素快速杀菌所产生的内毒素。生素快速杀菌所产生的内毒素。降低血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压。降低血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压。减轻颅内炎症粘连，减少脑积水和颅神经麻痹等后遗症。减轻颅内炎症粘连，减少脑积水和颅神经麻痹等后遗症。减轻中毒症状，利于退热。减轻中毒症状，利于退热。用法：用法：Dex0.2-0.6mg/Kg/d，分次静滴，连用，分次静滴，连用3-5天。天。对症和支持疗法对症和支持疗法对急性期患儿应严密观察病情变化对急性期患儿应严密观察病情变化及时处理颅内高压、高热、惊厥和感染性休克。及时处理颅内高压、高热、惊厥和感染性休克。降颅压：降颅压：甘露醇、速尿、白蛋白甘露醇、速尿、白蛋白+ +速尿速尿降温：降温：物理降温、药物降温物理降温、药物降温止惊：止惊：地西泮、苯巴比妥、水合氯醛、地西泮、苯巴比妥、水合氯醛、AEDsAEDs抗休克：抗休克：扩容、纠酸、血管活性药物等扩容、纠酸、血管活性药物等支持疗法：热量、液体，水电平衡，血浆，丙球支持疗法：热量、液体，水电平衡，血浆，丙球对症和支持疗法对症和支持疗法并发症的治疗并发症的治疗硬膜下积液：硬膜下积液：穿刺放液穿刺放液脑室管膜炎：脑室管膜炎：抗生素抗生素+ +侧脑室引流侧脑室引流脑性低钠血症：脑性低钠血症：限制液体入量，酌情补钠限制液体入量，酌情补钠脑积水：脑积水：外科手术外科手术Prevention重视呼吸道感染的预防重视呼吸道感染的预防 增强体质、保护易感儿增强体质、保护易感儿预防注射预防注射 流脑疫苗、流感疫苗流脑疫苗、流感疫苗药物预防药物预防 Summarize Neurological examination methodPurulent meningitisEtiological factorPathogenesis and PathologyClinical Manifestation and ComplicationAuxiliary examinationDiagnosis and Differential DiagnosisTreatment 问题问题简述小儿神经系统查体内容。简述小儿神经系统查体内容。化脑的病因有哪些？化脑的病因有哪些？简述化脑的临床表现及常见并发症。简述化脑的临床表现及常见并发症。如何诊断化脑？如何诊断化脑？化脑、病脑、结脑、隐球菌脑膜炎的脑脊液改变有何化脑、病脑、结脑、隐球菌脑膜炎的脑脊液改变有何差异？差异？简述化脑的治疗原则。简述化脑的治疗原则。