《诊断学》第四篇 实验诊断 第二章 临床血液学检测.pptx

第二章 临床血液学检测第一节 血液一般检测第二节 溶血性贫血的实验室检测第三节 骨髓细胞学检测第四节 血型鉴定与交叉配血试验重点难点熟悉了解掌握外周血细胞形态的特征，红细胞、白细胞、血小板计数、白细胞分类、血沉、血细胞比容的参考值及其临床意义。外周血细胞、血小板直方图、溶血性贫血相关实验室检测、细胞化学染色指标的临床意义，熟悉骨髓造血细胞的形态学特征。常见血液肿瘤的免疫表型、染色体和基因特征、ABO和Rh血型的鉴定及交叉配血试验的方法及临床意义。血液一般检测第一节人群 参考值红细胞数（1012/L）血红蛋白（g/L）成年男性4.05.5120160成年女性3.55.0110150新生儿6.07.0170200血红蛋白和红细胞数参考值诊断学（第9版）一、红细胞的检测和血红蛋白的测定1.相对性增多 血浆容量减少，使红细胞容量相对增加（一）红细胞及血红蛋白增多2.绝对性增多 （1）继发性红细胞增多症红细胞生成素代偿性增加红细胞生成素非代偿性增加（2）真性红细胞增多症诊断学（第9版）一、红细胞的检测和血红蛋白的测定1.生理性减少婴幼儿及15岁以下的儿童，部分老年人，妊娠中、晚期（二）红细胞及血红蛋白减少2.病理性减少见于各种贫血，可分为红细胞生成减少、红细胞破坏增多，红细胞丢失过多。诊断学（第9版）一、红细胞的检测和血红蛋白的测定1.大小异常小红细胞、大红细胞、巨红细胞、红细胞大小不均。2.形态异常球形细胞、椭圆形细胞、口形细胞、靶形细胞、镰形细胞、泪滴形细胞、棘形细胞及刺突细胞、钝锯齿形细胞、裂细胞、红细胞缗钱状排列、红细胞形态不整等。3.着色异常低色素性、高色素性、嗜多色性。4.结构异常嗜碱性点彩、染色质小体、卡波环、有核红细胞。（三）红细胞形态改变 诊断学（第9版）一、红细胞的检测和血红蛋白的测定诊断学（第9版）正常红细胞球形细胞椭圆形细胞大红细胞红细胞形态改变诊断学（第9版）靶形细胞染色质小体棘形细胞锯齿形细胞红细胞形态改变诊断学（第9版）（一）白细胞计数1.参考值成人（410）109/L新生儿（1520）109/L6个月至2岁（1112）109/L2.异常高于参考值（成人为10109/L）称白细胞增多低于参考值（成人为4109/L）称白细胞减少 二、白细胞的检测诊断学（第9版）（二）白细胞分类计数 细胞类型百分数（%）绝对值（109/L）中性粒细胞（N）杆状核（st）050.040.5分叶核（sg）507027 嗜酸性粒细胞（E）0.550.050.5 嗜碱性粒细胞（B）0100.1 淋巴细胞（L）20400.84 单核细胞（M）380.120.8白细胞正常百分数和绝对值二、白细胞的检测1.中性粒细胞（1） 中性粒细胞增多 急性感染、严重的组织损伤及大量血细胞破坏、急性大出血、急性中毒、白血病、骨髓增殖性肿瘤及一些恶性实体瘤等。（2）中性粒细胞减少 感染、血液系统疾病、物理及化学因素损伤、单核-吞噬细胞系统功能亢进、自身免疫性疾病等。（3）中性粒细胞的核象变化 中性粒细胞核左移、中性粒细胞核右移。诊断学（第9版）（二）白细胞分类计数 （4） 中性粒细胞形态异常 中性粒细胞的中毒性改变：细胞大小不均、中毒颗粒、空泡变性、杜勒小体、核变性巨多分叶核中性粒细胞：多见于巨幼细胞贫血或应用抗代谢药物治疗后与遗传有关的中性粒细胞形态异常：Pelger-Huet畸形、Chediak-Higashi畸形、Alder-Reilly畸形、May-Hegglin畸形诊断学（第9版）（二）白细胞分类计数 2.嗜酸性粒细胞（1）嗜酸性粒细胞增多过敏性疾病、寄生虫病、皮肤病、血液病、某些恶性肿瘤、某些传染病等。（2）嗜酸性粒细胞减少伤寒、副伤寒初期，大手术、烧伤等应激状态，或长期应用肾上腺皮质激素后。3.嗜碱性粒细胞（1）嗜碱性粒细胞增多过敏性疾病、血液病、恶性肿瘤、其他。（2）嗜碱性粒细胞减少：无临床意义诊断学（第9版）（二）白细胞分类计数 3.淋巴细胞（1）淋巴细胞增多感染性疾病、成熟淋巴细胞肿瘤、急性传染病的恢复期、移植排斥反应等。（2）淋巴细胞减少（3）反应性淋巴细胞（异型淋巴细胞） 型（泡沫型） 型（不规则型） 型（幼稚型）诊断学（第9版）（二）白细胞分类计数 4.单核细胞（1）单核细胞病理性增多 某些感染：如感染性心内膜炎、疟疾、黑热病等某些血液病：如单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、骨髓增生异常综合征等（2）单核细胞减少 多无临床意义诊断学（第9版）（二）白细胞分类计数 类白血病反应（leukemoid reaction）是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。按增多的细胞类型则可分为以下几种类型：中性粒细胞型嗜酸性粒细胞型 淋巴细胞型单核细胞型 附：类白血病反应诊断学（第9版）类白血病反应慢性髓系白血病 明确的病因有原发疾病无临床表现原发病症状明显消瘦、乏力、低热、盗汗、脾增大白细胞数及分类计数中度增高，大多数100109/L，可见各发育阶段粒细胞，与骨髓象相似嗜酸及嗜碱性粒细胞不增多常增多中性粒细胞中毒性改变常明显不明显中性粒细胞型类白血病反应与慢性髓系白血病的鉴别诊断诊断学（第9版）类白血病反应诊断学（第9版）三、网织红细胞的检测（一）网织红细胞测定1.网织红细胞增多溶血性贫血、急性失血；缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等。2.网织红细胞减少再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血等。 诊断学（第9版）（二）网织红细胞生成指数RPIRPI=（病人网织红细胞%/2）（病人血细胞比容/正常人血细胞比容）1001.参考值正常人RPI为22.临床意义（1）网织红细胞生成指数3提示为溶血性贫血或急性失血性贫血；（2）10034320360巨幼细胞贫血及恶性贫血单纯小细胞性贫血8027320360慢性感染、炎症、肝病、尿毒症、恶性肿瘤、风湿性疾病等所致的贫血小细胞低色素性贫血8027320缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血贫血的形态学分类诊断学（第9版）六、血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用*括号内为正常参考值（血细胞分析仪法）诊断学（第9版）（三）红细胞体积分布宽度测定红细胞体积分布宽度（RDW）：反映外周血红细胞体积异质性的参数，由血细胞分析仪测量而获得。1.用于贫血的形态学分类2.用于缺铁性贫血的诊断和鉴别诊断六、血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用MCVMCVRDWRDW贫血类型贫血类型常见疾病常见疾病增高正常大细胞均一性贫血部分再生障碍性贫血 增高增高大细胞非均一性贫血巨幼细胞性贫血、MDS正常正常正常细胞均一性贫血急性失血性贫血 正常增高正常细胞非均一性贫血再生障碍性贫血、PNH、G6PD缺乏症等减低正常小细胞均一性贫血珠蛋白生成障碍性贫血、球形细胞增多症等 减低增高小细胞非均一性贫血缺铁性贫血根据MCV、RDW的贫血形态学分类诊断学（第9版）六、血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用诊断学（第9版）七、血细胞直方图的临床应用1.白细胞体积分布直方图（1）小细胞区（3590fl）主要为淋巴细胞（2）中间细胞区（90160fl）包括单核细胞、原始细胞及幼稚细胞，以及嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞（3）大细胞区（160450fl）包括中性分叶核粒细胞以及杆状核和晚幼粒细胞2.红细胞体积分布直方图3.血小板直方图溶血性贫血的实验室检测第二节诊断学（第9版）一、溶血性贫血的筛查检测（一）血浆游离血红蛋白测定1.参考值 50mg/L（15mg/dl） 2.临床意义（1）血管内溶血时血浆游离血红蛋白明显增高；（2）血管外溶血时血浆游离血红蛋白不增高；（3）自身免疫性溶血性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血可轻度增高。 诊断学（第9版）（二）血清结合珠蛋白测定1.参考值 0.71.5g/L（70150mg/dl）2.临床意义（1）各种溶血时血清结合珠蛋白均有减低，血管内溶血时减低显著；（2）肝脏病、传染性单个核细胞增多症、先天性无血清结合珠蛋白血症等可减低或消失；（3）感染、创伤、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、糖皮质激素治疗等可有结合珠蛋白增高。一、溶血性贫血的筛查检测诊断学（第9版）（三）血浆高铁血红素清蛋白测定 1.检测方法 生化法、电泳法 2.正常值 阴性 3.临床意义 阳性表示为严重血管内溶血一、溶血性贫血的筛查检测诊断学（第9版）（四）含铁血黄素尿试验（Rous试验）1.原理 铁离子在酸化的亚铁氰化钾溶液中生成蓝色的亚铁氰化铁，即普鲁士蓝反应。2.正常值 阴性3.临床意义（1）慢性血管内溶血可呈现阳性，并持续数周；（2）常见于阵发性睡眠性血红蛋白尿症，在溶血初期可阴性。一、溶血性贫血的筛查检测诊断学（第9版）（五）红细胞寿命测定1.原理 用51Cr标记红细胞检测红细胞半衰期。2.正常值 正常红细胞半衰期为2532天。3.临床意义 溶血性贫血时常小于15天，这是确定溶血性贫血的可靠方法。一、溶血性贫血的筛查检测诊断学（第9版）二、红细胞膜缺陷的检测（一）红细胞渗透脆性试验1.原理 红细胞在低渗氯化钠溶液中细胞逐渐膨胀甚至破裂而溶血。2.参考值开始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCl溶液完全溶血：0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCl溶液 3.临床意义 （1）脆性增高： 遗传性球形细胞增多症、温抗体型自身免疫性溶血性贫血、遗传性椭圆形细胞增多症等；（2）脆性减低： 海洋性贫血、缺铁性贫血、某些肝硬化及阻塞性黄疸等。诊断学（第9版）（二）红细胞孵育渗透脆性试验1.原理 红细胞孵育过程中，葡萄糖的消耗增加，贮备的ATP减少，导致红细胞膜对阳离子的主动传递受阻，钠离子在红细胞内集聚，细胞膨胀，渗透脆性增加。2.参考值未孵育：50%溶血为4.004.45g/L NaCl 37孵育24h：50%溶血为4.655.9g/L NaCl3.临床意义（1）脆性增加：遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性非球形细胞溶血性贫血等；（2）脆性减低：珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血、镰形细胞贫血等。二、红细胞膜缺陷的检测诊断学（第9版）（三）自身溶血试验及纠正试验1.原理 红细胞内酶缺陷，葡萄糖酵解障碍，不能提供足量ATP，以维持红细胞内的钠泵作用。病人红细胞无菌条件下在自身血浆中温育48小时，使ATP储备减少，钠泵作用减弱，导致溶血增强。在孵育过程中，分别加入葡萄糖和ATP作为纠正物，并以氯化钠溶液为对照，观察溶血是否能被纠正。2.参考值正常人红细胞经孵育48小时后，仅轻微溶血、溶血度3.5%加葡萄糖和加ATP孵育，溶血明显纠正，溶血度均75%；高铁血红蛋白0.31.3g/L。 3.临床意义 减低：蚕豆病和伯氨喹型药物溶血性贫血病人由于G6PD缺陷，高铁血红蛋白还原率明显下降。三、红细胞酶缺陷的检测诊断学（第9版）（二）氰化物-抗坏血酸试验1.原理 抗坏血酸钠与HbO2反应产生H2O2，氰化钠能抑制过氧化氢酶使H2O2不被分解，于是H2O2与还原型谷胱甘肽（GSH）发生反应，产生氧化型谷胱甘肽（GSSG），NADPH使GSSG再还原为GSH。如红细胞中催化NADPH形成的G6PD酶缺陷，则GSH产生减少，蓄积的H2O2会把亚铁型的HbO2氧化成棕色的高铁血红蛋白。2.参考值（1）正常人血液要在4小时以上才变成棕色；（2）纯合子G6PD缺陷的血液变成棕色，在2小时内即变色，杂合子者要34小时变色。 三、红细胞酶缺陷的检测诊断学（第9版）（三）变性珠蛋白小体生成试验1.原理 G6PD缺陷可致红细胞内的还原型谷胱甘肽（GSSG）含量减少，高铁血红蛋白增高，最后形成变性珠蛋白小体（Heinz bodies）。取G6PD缺陷者血液，然后加乙酰苯肼于被检血样及对照标本中，37温育24小时，推薄血片，用1%煌焦油蓝染色。计算含5个或更多珠蛋白小体的红细胞百分率。2.参考值 30%3.临床意义 G6PD缺陷病、不稳定Hb、HbH病等Heinz bodies常高于45%。三、红细胞酶缺陷的检测诊断学（第9版）（四）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶荧光斑点试验和活性测定1.原理 G6PD使NADP还原成NADPH，后者在紫外线照射下会发出荧光。NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过单位时间生成NADPH的量来测定G6PD活性。2.参考值 正常人有甚强荧光3.临床意义（1）G6PD缺陷者荧光很弱或无荧光；（2）杂合子或某些G6PD变异体者则可能有轻到中度荧光。三、红细胞酶缺陷的检测诊断学（第9版）（五）丙酮酸激酶荧光筛选试验和活性测定1.原理 在ADP存在条件下，PK催化烯醇式磷酸丙酮酸变为丙酮酸，在NADH存在情况下，丙酮酸被LDH作用转变成乳酸，此时有自发荧光能力的NADH变为NAD，荧光消失。2.参考值 PK活性正常，荧光在20分钟内消失。酶活性（15.14.99）U/gHb。3.临床意义（1）PK严重缺陷（纯合子）荧光60分钟不消失（2）杂合子者荧光2560分钟消失三、红细胞酶缺陷的检测诊断学（第9版）四、珠蛋白生成异常的检测（一）血红蛋白电泳1.原理 在一定的PH缓冲液中，缓冲液的PH大于Hb等电点，其带负电，在电场中向阳极移动；反之向阴极移动。2.参考值 正常人的电泳图谱显示4条区带，最靠阳极端的为量多的HbA，其后为量少的HbA2，再后为两条量更少的红细胞内的非血红蛋白成分（NH1和NH2）。3.临床意义 （1）HbA2增高 是诊断轻型地中海贫血的重要依据（2）HbA2减低 缺铁性贫血及铁粒幼细胞贫血HbA2减低诊断学（第9版）（二）胎儿血红蛋白酸洗脱试验1.原理 HbF抗酸能力较HbA强。把经固定后的血涂片置酸性缓冲液中保湿一定时间，只有含HbF的红细胞不被洗脱，再用伊红染色而呈鲜红色。2.临床意义（1）脐带血、新生儿、婴儿阳性，成人小于1%（2）地中海贫血病人轻型者（杂合子）仅少数红细胞呈阳性，重型者阳性红细胞明显增多四、珠蛋白生成异常的检测诊断学（第9版）（三）胎儿血红蛋白测定或HbF碱变性试验1.原理 在碱性溶液中，HbF不易变性沉淀，其他Hb在碱性溶液中可变性被沉淀。测定其滤液中Hb含量，即HbF含量。2.参考值 成人2%。新生儿55%85%，1岁左右同成人。3.临床意义 增高：地中海贫血明显增高，重型者高达80%90%。急性白血病、再生障碍性贫血、纯红白血病、淋巴瘤等也可轻度增高。四、珠蛋白生成异常的检测诊断学（第9版）（四）HbA2定量测定1.参考值 1%3.2%2.临床意义 同血红蛋白电泳四、珠蛋白生成异常的检测诊断学（第9版）（五）限制性内切酶谱分析原理 :从白细胞、胎儿的绒毛或羊水细胞提取高分子量DNA，用适当的限制性内切酶降解。经琼脂糖电泳分级，用Southern印迹法把DNA转移到硝酸纤维素膜上，再与同位素标记的基因探针杂交后放射自显影。根据病人DNA限制性内切酶图谱的变化或限制性内切酶降解DNA片段长度的多态性，来分析是否存在珠蛋白基因的突变、缺失等缺陷。四、珠蛋白生成异常的检测诊断学（第9版）五、自身免疫性溶血性贫血检测（一）抗球蛋白试验1.原理 抗球蛋白抗体可与多个不完全抗体的Fc段相结合起链接或桥接作用，导致红细胞凝集可被观察到，称为抗球蛋白试验（Coombs test）阳性。直接Coombs试验阳性说明红细胞表面已结合有不完全抗体。间接Coombs试验阳性则说明病人血清中存在着不完全抗体。2.参考值 直接、间接抗球蛋白均呈阴性反应。诊断学（第9版）3.临床意义（1）阳性：新生儿溶血病、自身免疫性溶血性贫血、SLE、类风湿关节炎等。（2）温抗体与冷抗体： AIHA大多属于温抗体型（3）抗体亚型： AIHA大多为IgG型抗体（4）间接Coombs试验： 主要用于Rh或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病、母体血清中不完全抗体的检测。（一）抗球蛋白试验五、自身免疫性溶血性贫血检测诊断学（第9版）（二）冷凝集素试验1.原理 冷凝集素是一种可逆性抗体，在低温时可与自身红细胞、“O”型红细胞或与病人同型红细胞发生凝集，当温度增高时，凝集现象又消失。2.参考值 效价100急慢性白血病增生明显活跃10150100急慢性白血病、增生性贫血增生活跃2012050正常骨髓象、增生性贫血增生减低501510再生障碍性贫血增生极度减低20015再生障碍性贫血 骨髓有核细胞增生程度分级诊断学（第9版）二、骨髓细胞学检测的方法和内容诊断学（第9版）3.油浸镜检查（1）选择染色良好、细胞分布均匀、形态展示清楚的髓膜体尾交界处观察200500个细胞，并计算各类细胞的百分率（2）仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化4.骨髓象的分析与报告（1）骨髓有核细胞增生程度、粒细胞与有核红细胞比例、各系细胞改变。（2）巨核细胞单独计数并描述血小板分布状态。二、骨髓细胞学检测的方法和内容诊断学（第9版）三、血细胞发育过程中形态演变的一般规律1.细胞体积 （1）胞体由大变小（2）但巨核细胞体积通常由小变大，早幼粒细胞较原始粒细胞稍大2.细胞质 （1）量：由少逐渐增多，但淋巴细胞变化不大。（2）染色：由深蓝变浅染，甚至淡红，红细胞系最终变为橙红色。（3）颗粒：从无颗粒嗜天青颗粒特异性颗粒；单核细胞类似。但幼红细胞胞质内无颗粒。诊断学（第9版）3.细胞核 （1）大小：由大变小，由规则变为不规则，甚至分叶，但巨核细胞核由小变大。（2）染色质：由细致疏松逐渐变为粗糙、致密或凝集成块，着色由浅变深。（3）核仁：由有到无，经清晰、模糊不清至消失。（4）核膜：由不明显变为明显。 4.细胞核/细胞质比例 由大变小；巨核细胞则相反。三、血细胞发育过程中形态演变的一般规律诊断学（第9版）原始粒细胞早幼粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞杆状核粒细胞分叶核粒细胞胞体大小1118m1222m1018m1016m1015m1015m胞体形态圆形或类圆形圆形或椭圆形圆形圆形圆形圆形核形圆形或类圆形圆形或椭圆形，常偏一侧椭圆形、一侧扁平或略凹陷明显凹陷呈肾形、半月形等呈带状、条状、枝杆状分叶（25叶）核仁25个常清楚常无无无无染色质细颗粒开始聚集聚集呈索块状小块状粗糙呈块状粗块状胞质量较少较多或多多多多多颜色蓝色或深蓝色蓝色或深蓝色蓝色或淡蓝色淡蓝色淡蓝色淡蓝色颗粒无或有少许细颗粒颗粒较多出现中性颗粒充满中性颗粒充满中性颗粒充满中性颗粒各阶段粒细胞形态特点1.粒细胞系统 四、血细胞的正常形态学特征诊断学（第9版）非特异性颗粒中性颗粒嗜酸性颗粒嗜碱性颗粒大小较中性颗粒粗大大小不一细小大小一致粗大大小一致最粗大大小不一形态形态不一细颗粒状圆形形态不一颜色紫红色淡红或淡紫红色橘红色深紫红或深紫黑色数量少量或中等量多多不一定、常不多分布分布不一、有时覆盖核上均匀均匀分布不一、常覆盖在核上粒细胞胞质中四种颗粒的鉴别四、血细胞的正常形态学特征1.粒细胞系统 诊断学（第9版）原始红细胞早幼红细胞中幼红细胞晚红粒细胞胞体大小1522m1120m818m712m胞体形态圆形或椭圆形，常有瘤状突起圆形或椭圆形，可有瘤状突起圆形常为圆形核形圆形，常居中圆形，常居中圆形，常居中圆形，居中或偏位核仁13个模糊或无无无染色质颗粒状粗颗粒状或小块块状如车轮状，副染色质明显固缩成团块状，副染色质可见或无胞质量较多略增多多多颜色深蓝色、不透明，可有核周淡染区深蓝色、不透明，可有核周淡染区灰蓝、灰红色浅红色或灰红色颗粒无无无无各阶段红细胞形态特点2.红细胞系统 四、血细胞的正常形态学特征诊断学（第9版）原始淋巴细胞幼稚淋巴细胞大淋巴细胞小淋巴细胞胞体大小1018m1016m1318m610m胞体形态圆形或椭圆形圆形或椭圆形圆形或椭圆形圆形或椭圆形核形圆形或椭圆形圆形或椭圆形椭圆形，常偏位圆形、椭圆形或有小切迹核仁12个模糊或无无无染色质颗粒状较粗紧密而均匀块状，副染色质不明显胞质量少少较多少或极少颜色蓝色蓝色清澈的淡蓝色淡蓝色或深蓝色颗粒一般无偶有少许紫红色颗粒常有紫红色颗粒常无颗粒各阶段淋巴细胞形态特点3.淋巴细胞系统 四、血细胞的正常形态学特征诊断学（第9版）原始浆细胞幼稚浆细胞浆细胞胞体大小1220m1216m820m胞体形态圆形或椭圆形常椭圆形常椭圆形核形圆形，核偏位圆形，核偏位圆形，核偏位核仁25个模糊或无无染色质粗颗粒状较粗块状，副染色质较明显胞质量多多丰富颜色深蓝色，核旁淡染区深蓝色，核旁淡染区常深蓝色，有时呈红色颗粒无偶有少许紫红色颗粒偶有少许紫红色颗粒空泡可有可有明显各阶段浆细胞形态特点4.浆细胞系统 四、血细胞的正常形态学特征诊断学（第9版）原始单核细胞幼稚单核细胞单核细胞巨噬细胞胞体大小1425m1525m1220m1520m胞体形态圆形或不规则，有时有伪足圆形或不规则，有时有伪足圆形或不规则，有时伪足圆形或不规则，变异较大核形圆形或不规则，可折叠、扭曲常不规则，呈扭曲、折叠状不规则，常呈扭曲、折叠状或肾形、马蹄形等圆形、椭圆形、肾形或不规则形，偏位核仁常1个，大而清楚有或无无有或无染色质纤细、疏松，呈细丝网状开始聚集，呈丝网状呈条索状、小块状粗或疏松、淡染胞质量较多较多多丰富颜色蓝色或灰蓝色蓝色或灰蓝色灰蓝色或略带红色不透明灰蓝色或蓝色颗粒无或有少许细小颗粒可见细小、粉尘样淡紫红色颗粒可有细小、粉尘样颗粒无或有少量颗粒各阶段单核细胞形态特点5.单核细胞系统 四、血细胞的正常形态学特征诊断学（第9版）原始巨核细胞幼稚巨核细胞颗粒型巨核细胞产血小板型巨核细胞裸核型巨核细胞胞体大小1530m3050m4070m4070m/胞体形态圆形或不规则形，常有指状突起不规则形不规则形不规则形，胞膜不完整/核形圆形、椭圆形或不规则形，12个核不规则形不规则形或分叶后重叠不规则形或高度分叶但常层叠不规则形或高度分叶但常层叠核仁23个，不清晰常无无无无染色质较细，排列紧密且分布不均匀粗或小块状呈粗块状或条状呈块状或条状呈块状或条状胞质量少较丰富极丰富极丰富无或有少许颜色深蓝色或蓝色深蓝色或蓝色淡蓝色淡蓝色/颗粒无近核处少量嗜天青颗粒充满大量细小紫红色颗粒颗粒丰富，外侧有释放的血小板/其他胞体周围常有血小板附着胞体周围可有血小板附着各阶段巨核细胞形态特点6.巨核细胞系统 四、血细胞的正常形态学特征诊断学（第9版）7.其他细胞 骨髓中还可以见到网状细胞、内皮细胞、纤维细胞、组织嗜碱细胞、组织嗜酸细胞、破骨细胞及一些退化细胞，如Ferrata细胞（退化的未成熟中性粒细胞）。四、血细胞的正常形态学特征诊断学（第9版）五、血细胞的细胞化学染色（一）髓过氧化物酶染色1.原理 血细胞中的髓过氧化物酶（MPO）催化试剂中的联苯胺脱氢氧化并使其化学结构发生变化，与试剂中亚硝基铁氰化钠结合形成稳定的蓝黑色的颗粒，沉着于细胞质中。2.结果 （1）胞质中无蓝黑色颗粒者为阴性反应（2）细小颗粒、分布稀疏者为弱阳性反应（3）颗粒大而密集者根据程度定为阳性、强阳性反应诊断学（第9版）3.临床意义（1）主要用于急性白血病类型的鉴别（2）急性粒细胞白血病时，白血病细胞多呈阳性、强阳性反应（3）急性单核细胞白血病时，白血病细胞呈弱阳性或阴性反应（4）急性粒、单细胞白血病会出现阳性和弱阳性、阴性细胞并存的现象（5）急性淋巴细胞白血病（ALL）时，白血病细胞呈阴性反应（一）髓过氧化物酶染色五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）（二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色1.原理 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）的显示方法有偶氮偶联法和钙钴法两种。前者的染色原理是血细胞内碱性磷酸酶在pH为9.49.6的条件下，将基质液中的磷酸萘酚钠水解，产生萘酚与重氮盐偶联形成有色沉淀，定位于细胞质内酶活性所在之处。五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）2.结果（1）NAP主要存在于成熟阶段的中性粒细胞。（2）阳性反应为胞质中出现灰色到棕黑色颗粒，反应强度分为5级。（3）反应结果以阳性反应细胞百分率和积分值来表示。3.参考值（1）成人NAP阳性率10%40%；积分值4080分。（2）由于各实验室条件不同，参考值也有差异。（二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）3.临床意义（1）感染性疾病 细菌性感染时NAP活性明显增高；病毒性感染时其活性在正常范围或略减低。（2）慢性髓系白血病的NAP活性明显减低，积分值常为0；细菌感染引起的类白血病反应的NAP活性极度增高。（3）急性粒细胞白血病时NAP积分值减低；急性淋巴细胞白血病的NAP积分值多增高；急性单核细胞白血病时一般正常或减低。（二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）3.临床意义（4）再生障碍性贫血时NAP活性增高；阵发性睡眠性血红蛋白尿症时活性减低。（5）其他血液病：一些成熟淋巴细胞的肿瘤如慢性淋巴细胞白血病、骨髓增殖性肿瘤等NAP活性中度增高。（6）腺垂体或肾上腺皮质功能亢进，应用肾上腺皮质激素、ACTH、雌激素等NAP积分值可增高。（二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）（三）氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色1.原理 血细胞中的氯乙酸AS-D萘酚酯酶能将基质液中的氯乙酸AS-D萘酚水解，产生萘酚AS-D，后者与重氮盐GBC偶联，形成不溶性红色沉淀，定位于细胞质内。2.结果 胞质中出现红色沉淀者为阳性反应。五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）3.临床意义（1）急性粒细胞白血病时原始粒细胞和早幼粒细胞酶活性明显增强，AS-D NCE染色呈强阳性反应（2）急性单核细胞白血病及急性淋巴细胞白血病时均呈阴性反应（3）急性粒、单核细胞白血病时，部分白血病细胞（粒系）呈阳性反应，而有些白血病细胞（单核系）呈阴性反应（三）氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）（四）乙酸萘酚酯酶染色1.原理 乙酸萘酚酯酶能将基质液中的乙酸萘酚水解，产生萘酚，再与重氮染料偶联，形成不溶性的有色沉淀，定位于胞质内。2.结果 乙酸萘酚酯酶主要存在于单核系细胞中，胞质中出现有色沉淀者为阳性反应。五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）3.临床意义（1）急性单核细胞白血病细胞呈阳性或强阳性反应，但单核细胞中的酶活性可被氟化钠（NaF）抑制。（2）急性粒细胞白血病时，呈阴性反应或弱阳性反应，其阳性不被氟化钠抑制。（3）本染色法主要用于急性单核细胞白血病与急性粒细胞白血病的鉴别。（四）乙酸萘酚酯酶染色五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）（五）糖原染色1.原理 过碘酸能将血细胞内的糖原氧化生成醛基，醛基与Schiff液中的无色品红结合，形成紫红色化合物，定位于胞质内。2.结果（1）胞质中出现红色者为阳性反应。（2）阳性反应物可呈颗粒状、小块状或弥散均匀红色。五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）3.临床意义（1）纯红白血病与其他良性红细胞疾病的鉴别 纯红白血病时幼红细胞呈强阳性反应，严重缺铁性贫血、重型海洋性贫血及巨幼细胞贫血，部分病例的个别幼红细胞可呈阳性反应。（2）急性白血病细胞类型的鉴别 急性粒细胞白血病，原始粒细胞呈阴性反应或弱阳性反应，阳性反应物质呈细颗粒状或均匀淡红色急性淋巴细胞白血病原始和幼稚淋巴细胞常呈阳性反应，阳性反应物质呈粗颗粒状或块状急性单核细胞白血病原始、幼稚单核细胞大多为阳性反应，呈弥散均匀红色或细颗粒状（五）糖原染色五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）3.临床意义（3）其他 巨核细胞PAS染色呈阳性反应，有助于识别不典型巨核细胞，如急性巨核细胞白血病和MDS中的小巨核细胞Gaucher细胞PAS染色呈强阳性反应，有助于与Niemann-Pick细胞鉴别骨髓转移的腺癌细胞PAS呈强阳性反应（五）糖原染色五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）急性淋巴细胞白血病急性粒细胞白血病急性单核细胞白血病纯红白血病MPO-+-+-AS-D NCE-+-+同上NAE -+同上NAE+NaF 不被NaF抑制能被NaF抑制同上NAP增加减少正常或增加同上PAS+，粗颗粒状或块状-或+，弥散性淡红色-或+，弥散性淡红色或细颗粒状+几种常见急性白血病的细胞化学染色结果五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）（六）铁染色1.原理 含铁物质在酸性条件下与亚铁氰化钾反应，生成蓝绿色的亚铁氰化铁沉淀，定位于含铁的部位，此染色法又称为普鲁士蓝反应。五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）2.结果 （1）细胞外铁 观察骨髓小粒中贮存在单核-巨噬细胞系统内的铁（在幼红细胞之外的铁）。阳性反应为骨髓小粒上见到的呈蓝绿色均匀的无形物质，或呈蓝绿色的小珠状、粗颗粒状或蓝黑色的小块物质。铁染色细胞外铁阳性反应的强度分为5级：“-”骨髓小粒无蓝绿色显现（提示骨髓贮存铁缺乏）。“+”有少量铁颗粒，或偶见少量铁小珠。“+”有较多的铁颗粒和铁小珠。“+”有很多铁颗粒、小珠和少数蓝绿色小块。“+”有极多的铁颗粒和小珠，并有很多密集成堆的小块。（六）铁染色五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）（2）细胞内铁 为幼红细胞内的铁，含有铁颗粒的幼红细胞称为铁粒幼红细胞。正常幼红细胞（主要是晚幼红细胞）的细胞核周围可见到15个呈蓝绿色的细小铁颗粒。在油浸镜下连续计数100个幼红细胞，记录铁粒阳性的幼红细胞数，即为铁粒幼细胞所占的百分率。含蓝绿色铁粒在5个以上，并环绕细胞核排列1/2周以上者，称为环形铁粒幼红细胞。（六）铁染色五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）3.参考值 （1）细胞外铁+，大多为+。（2）细胞内铁20%90%，平均值为65%，无环形铁粒幼红细胞。（3）由于各实验室的实验条件不同，此参考值也有差异。（六）铁染色五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）4.临床意义（1）缺铁性贫血 ：早期骨髓中贮存铁就已耗尽，细胞外铁呈“-”。铁粒幼细胞百分率减低，常 +。（3）铁粒幼细胞性贫血： 因血红素合成障碍，铁利用不良，铁粒幼红细胞增多，可见到环形铁粒幼红细胞，占幼红细胞的15%以上。（4）骨髓增生异常综合征（MDS）伴环形铁粒幼红细胞（MDS-RS），环形铁粒幼红细胞15%。（六）铁染色五、血细胞的细胞化学染色诊断学（第9版）六、细胞免疫分型（一）检测方法1.免疫荧光法 （1）原理： 用荧光素标记的单克隆抗体，在一定条件下与细胞表面的分化抗原相结合，经激发光照射则发荧光，借助于荧光显微镜或流式细胞仪观察荧光显示抗原。（2）参考值： 有荧光者为阳性细胞，无荧光者为阴性细胞。诊断学（第9版）2.免疫酶标染色法 以APAAP（抗碱性磷酸酶单克隆抗体-碱性磷酸酶）法为例 将鼠源性识别能识别某抗原的抗体（一抗）与检测细胞相结合，抗鼠IgG抗体（二抗）作为桥梁，连接鼠源性的抗碱性磷酸酶单克隆抗体-碱性磷酸酶复合物，形成Ag-Ab1-Ab2-anti AP-AP的复合物。六、细胞免疫分型诊断学（第9版）（二）细胞免疫分型的临床应用1.有助于识别不同系列的细胞 （1）识别髓系细胞的抗体：CD11b、CD11c、CD13、CD14、CD15、CD33、CD64、CD117；（2）识别T细胞系列的抗体：CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD57；（3）识别B细胞系列的抗体：CD10、CD19、CD20、CD22、CD23、FMC7、CD79a、IgM、Kappa和Lambda轻链等；（4）识别NK细胞的抗体：CD16、CD56、CD57等。（5）识别巨核细胞和血小板的抗体：CD41、CD42、CD61等。（6）识别幼稚红细胞的抗体：血型糖蛋白A（CD235a）、CD36、CD71。六、细胞免疫分型诊断学（第9版）2.用于检测T淋巴细胞亚群 临床上常用CD3、CD4和CD8单抗检测全T（CD3）细胞，并可将外周淋巴器官和血液中T细胞分为Th（CD4+，CD8-）和Ts（CD4-，CD8+）两个主要亚群。3.用于识别不同分化阶段的细胞 检测细胞表达CD34、CD38、HLA-DR、TdT状况可了解细胞的分化阶段。4.有助于识别不同功能状态的细胞 记忆T细胞高表达CD45RO、不表达CD45RA。活化T细胞不表达CD45RA。5.可用于各种血液肿瘤的免疫表型分析 6.可用于血液肿瘤微小残留病的检测六、细胞免疫分型（三）急性白血病细胞免疫表型特点诊断学（第9版）七、细胞遗传学及基因分析（一）血液肿瘤的染色体分析血液肿瘤的染色体异常分为平衡畸变和不平衡畸变。1.AML平衡畸变主要是易位或倒位，其结果产生融合基因，约占60%。例如：t(8；21) ( q22；q22)见于一些AML，t(15；17) (q22；q12)见于急性早幼粒细胞白血病（APL）。2.AML的染色体非平衡畸变多表现为染色体数目异常、染色体整条或部分丢失或增加，最多见是+8、-5/5q-、-7/7 q-、20 q-、+21等。3.部分急性淋巴细胞白血病或母细胞淋巴瘤也存在染色体的异常。诊断学（第9版）（二）血液肿瘤基因分析血液肿瘤的染色体易位在分子水平的改变，表现为与血液肿瘤发病机制有关的基因重排及各种融合基因的形成，是可靠的分子标志。1.APL存在t（15；17）（q22；q12）的特异性染色体异常，形成PML-RARA及RARA-PML两种融合基因。2.t(8；21) (q22；q22)的易位导致21q的急性粒细胞白血病基因（AMLl）重排和8q上的MTG8（ETO）基因融合形成RUNX1-RUNX1T1融合基因。3.CML具有ph染色体，即t（9；22）（q34;q11.2），形成bcr-abl融合基因，其基因产物P210具有较高的蛋白酪氨酸激酶活性（PTK），现被认为是引起血细胞癌变和髓系细胞无限增殖的主要原因。七、细胞遗传学及基因分析（三）具有重现性遗传学异常的急性白血病和淋巴母细胞淋巴瘤血型鉴定与交叉配血试验第四节诊断学（第9版）血型（blood group）：是人体血液的一种遗传性状，各种血液成分包括红细胞、白细胞、血小板及某些血浆蛋白在个体之间均具有抗原成分的差异，受独立的遗传基因控制。血型系统：由若干个相互关联的抗原抗体组成的血型体系。红细胞血型系统其他血型系统概 述诊断学（第9版）一、红细胞血型系统（一）ABO血型系统1.ABO血型系统的抗原和抗体血型红细胞表面的抗原血清中的抗体AA抗BBB抗AABAB无O无抗A及抗BABO血型系统分型诊断学（第9版）2.ABO血型系统抗体（1）天然抗体（IgM）、免疫性抗体（IgG）（2）抗A和抗B，人在出生前尚未产生抗体，出生后36个月才开始出现，至青春期达高峰。（3）A和B血型物质除存在于红细胞和其他组织细胞表面外，还广泛存在于体液和分泌液中，以唾液中含量最丰富，但脑脊液中则无。（一）ABO血型系统一、红细胞血型系统诊断学（第9版）2.ABO血型的亚型（1）A亚型 A1和A2A1亚型：红细胞上具有A1和A抗原，其血清中含有抗B抗体A2亚型：红细胞上只有A抗原，其血清中除含抗B抗体外，尚可有少量的抗A1抗体（2）AB型 A1B和A2BA1B：红细胞上具有A1、A和B抗原，血清中无任何抗体A2B：红细胞上具有A和B抗原，血清中虽多无任何抗体，但在约25%的A2B型人中含有抗A1抗体（3）B亚型：B亚型不多见。（一）ABO血型系统一、红细胞血型系统诊断学（第9版）3.ABO血型鉴定和交叉配血试验（1）ABO血型鉴定：ABO血型抗体能在生理盐水中与相应红细胞抗原结合而发生凝集反应标准血清+被检者红细胞标准红细胞+被检者血清被鉴定的血型抗A血清抗B血清抗AB血清（O型血清）A型红细胞B型红细胞O型红细胞+-+-+-A型-+-B型+-AB型-+-O型用标准血清及标准红细胞鉴定ABO血型结果（一）ABO血型系统一、红细胞血型系统诊断学（第9版）（2）交叉配血试验：输血前必须进行交叉配血试验，其目的主要是进一步验证供者与受者的ABO血型鉴定是否正确，以避免血型鉴定错误导致输血后严重溶血反应。交叉配血试验常采用试管法进行受血者血清加供血者红细胞悬液相配的一管称为主侧供血者血清加受血者红细胞相配的一管称为次侧（一）ABO血型系统一、红细胞血型系统诊断学（第9版）交叉配血的结果判断：同型血 主侧管与次侧管均无凝集反应，表示配血完全相合，可以输血；不论何种原因导致主侧管有凝集时，则绝对不可输用。异型血 主侧管无凝集及溶血，而次侧管出现凝集，但凝集较弱，效价ECce含D抗原的红细胞为Rh阳性，不含D抗原的为Rh阴性Rh血型形成的天然抗体极少，主要是由Rh血型不合输血或通