《诊断学》第三篇 体格检查 第六章 腹部检查 第五节.pptx

第六章 腹 部 检 查第一节 腹部的体表标志与分区第二节 视诊第三节 听诊第四节 叩诊第五节 触诊第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征触 诊第五节重点难点掌握1.板状腹、柔韧感的临床意义2.腹部常见疾病压痛点位置及腹膜刺激征3.肝脏触诊内容；脾肿大的测量方法、触诊内容；Murphy征；肾、输尿管的相关压痛点；胰腺触诊的位置4.腹部异常肿块的触诊内容5.液波震颤的触诊方法和临床意义6.振水音的检查方法和临床意义重点难点熟悉1.腹部触诊的方法2.不同程度腹壁紧张度的判断、造成腹壁紧张的疾病名称3.反跳痛的检查方法、意义4.肝脏触诊方法；脾脏触诊方法；胆囊触诊方法和不同疾病时的表现、Courvoisier征；肾脏触诊方法及肾肿大的常见疾病；胰脏疾病的触诊表现5.正常腹部可以触到的结构重点难点了解1.腹壁紧张度减低的临床意义2.脾肿大的常见病因；肾下垂、游走肾的定义；膀胱触诊触诊的注意事项诊断学（第9版）1.病人准备 排尿后取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开2.医生准备 站立于患者右侧，面对病人3.触诊顺序 左下左上上腹右上右下下腹脐4.触诊原则 先触诊健康部位，逐渐移向病变区域5.触诊手法（1）浅部触诊（2）深部触诊：包括深压触诊、滑动触诊、双手触诊、浮沉触诊、钩指触诊（一）腹壁紧张度增加 正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。有些人（尤其儿童）因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强，在适当诱导或将病人的手夹在医生两手间进行触诊，转移注意力后可消失，不属异常。诊断学（第9版）一、腹壁紧张度1.全腹紧张2.局部紧张1.全腹紧张（一）腹壁紧张度增加 （1）腹腔内容物增加：腹部张力可增加，但无肌痉挛，也无压痛 （2）急性弥漫性腹膜炎：板状腹 因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹（rigidity） （3）结核性炎症或其他慢性病变：柔韧感 结核性炎症、腹膜转移癌或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称柔韧感（dough kneading sensation）。诊断学（第9版）一、腹壁紧张度诊断学（第9版）一、腹壁紧张度（一）腹壁紧张度增加2.局部紧张 常见于腹内脏器炎症波及腹膜而引起。（1）上腹或左上腹肌紧张：常见于急性胰腺炎 （2）右上腹肌紧张：常见于急性胆囊炎 （3）右下腹肌紧张：常见于急性阑尾炎1.全腹紧张诊断学（第9版）一、腹壁紧张度（二）腹壁紧张度减低 多因腹肌张力降低或消失所致，检查时腹壁松软无力，失去弹性，全腹紧张度减低。 见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后、经产妇或年老体弱、脱水病人、脊髓损伤、腹壁疝。诊断学（第9版）二、压痛及反跳痛（一）压痛1.胆囊点压痛 位于右锁骨中线与肋缘交界，胆囊病变2.麦氏点压痛 位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，阑尾病变（注：阑尾炎早期局部可无压痛，以后才有右下腹压痛）3.左腰部压痛 胰体和胰尾的炎症和肿瘤4.上腹部或季肋部压痛 胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死5.下腹部压痛 盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾病6.罗夫辛征阳性 提示右下腹部有炎症7.腰大肌征阳性 提示炎症阑尾位于盲肠后位诊断学（第9版）二、压痛及反跳痛腹部常见疾病的压痛部位诊断学（第9版）二、压痛及反跳痛（二）反跳痛1.检查方法 当医生用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的 23 个手指（示、中、环指）压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时病人感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛（rebound tenderness）。2.意义 反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被激惹所致，是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。诊断学（第9版）二、压痛及反跳痛（三）腹膜刺激征1.概念 腹部同时有压痛、反跳痛和腹肌紧张，称腹膜刺激征（peritoneal irritation sign），亦称腹膜炎三联征。2.意义 腹膜刺激征常提示病人存在腹膜炎。 当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。（1）单手触诊法（一）肝脏触诊诊断学（第9版）三、脏 器 触 诊1.触诊方法医生将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部（或脐右侧），估计肝下缘的下方，随病人呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。肝脏单手触诊法主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。 （1）单手触诊法（一）肝脏触诊诊断学（第9版）1.触诊方法注意事项：1）需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的距离。 2）应以示指前外侧指腹接触肝脏。 3）检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊。 4）触诊肝脏需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样就可能有两次机会触到肝缘。三、脏 器 触 诊（1）单手触诊法（一）肝脏触诊诊断学（第9版）1.触诊方法注意事项：5）当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，应考虑巨大肝脏，手指可能自始即在肝脏上面，故触不到肝缘，应下移初始触诊的部位自髂前上棘或更低的平面开始。 6）如遇腹水病人，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢三个手指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待排开腹水后脏器浮起时常触及肝脏。三、脏 器 触 诊（1）单手触诊法（一）肝脏触诊诊断学（第9版）1.触诊方法注意事项：7）鉴别易误为肝下缘的其他腹腔器官横结肠：横行索条状物，可用滑行触诊法于上腹部或脐水平触到上、下缘，与肝缘感觉不同腹直肌腱划：有时酷似肝缘，但左右两侧对称，不超过腹直肌外缘，且不随呼吸上下移动右肾下极：位置较深，边缘圆钝，不向两侧延展，触诊手指不能探入其后掀起下缘三、脏 器 触 诊（2）双手触诊法（一）肝脏触诊诊断学（第9版）1.触诊方法 右手位置同单手法，而用左手放在病人右背部第12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉的外侧，触诊时左手向上推。肝脏双手触诊法三、脏 器 触 诊（3）钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者（一）肝脏触诊诊断学（第9版）1.触诊方法 医生位于病人右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第25指并拢弯曲成钩状，嘱病人做较深腹式呼吸动作，医生随深吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。三、脏 器 触 诊（一）肝脏触诊诊断学（第9版）2.触诊内容（1）大小：正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到 腹壁松软的瘦长体型，深吸气时可于肋弓下缘1cm以内、剑突下3cm以内触及 腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm 肝下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液 肝肿大常见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、布-加综合征、白血病、血吸虫病，华支睾吸虫病、肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿 肝缩小常见于急性和亚急性重型肝炎，门静脉性肝硬化晚期三、脏 器 触 诊（一）肝脏触诊诊断学（第9版）2.触诊内容（2）质地：质软、质韧（中等硬度）和质硬 正常肝脏质地柔软，如触撅起之口唇 急性病毒性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性病毒性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖 肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额三、脏 器 触 诊（一）肝脏触诊诊断学（第9版）2.触诊内容（3）边缘和表面状态：正常肝脏边缘整齐、且厚薄一致、表面光滑 肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤血 肝边缘锐利，表面扪及细小结节多见于肝硬化 肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状见于肝癌、多囊肝和肝棘球蚴病 肝表面呈大块状隆起者见于巨块型肝癌或肝脓肿 肝呈明显分叶状者见于肝梅毒三、脏 器 触 诊（一）肝脏触诊诊断学（第9版）2.触诊内容（4）压痛：正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则有压痛 轻度弥漫性压痛见于病毒性肝炎、肝淤血等 局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿（常在右侧肋间隙处）三、脏 器 触 诊（一）肝脏触诊诊断学（第9版）2.触诊内容（5）搏动：单向性搏动、扩张性搏动 1）单向性搏动：常为传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致，故两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉 2）扩张性搏动：为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌于肝脏左右叶或两手分放于肝脏前后两面，即可感到两手被推向两侧的感觉三、脏 器 触 诊（一）肝脏触诊诊断学（第9版）2.触诊内容（6）肝区摩擦感：肝周围炎时出现（7）肝震颤：手指掌面稍用力按压肝囊肿表面片刻，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤 检查时需用浮沉触诊法 见于肝棘球蚴病，其发生机制为包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤三、脏 器 触 诊（一）肝脏触诊肝颈静脉回流征（hepatojugular reflux sign）（1）检查方法：嘱病人卧床，头垫一枕，张口平静呼吸，避免Valsalva憋气动作。如有颈静脉怒张者，应将床头抬高3045 ，使颈静脉怒张水平位于颈根部。医生右手掌紧贴于右上腹肝区，逐渐加压持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度（2）意义：右心衰竭病人颈静脉持续而明显怒张，但停止压迫肝脏后下降（至少4cmH2O），称肝颈静脉回流征阳性诊断学（第9版）三、脏 器 触 诊（二）脾脏触诊 正常情况下脾脏不能触及诊断学（第9版）1.脾脏的触诊方法选择（1）脾脏肿大且位置较表浅：右手单手触诊法（2）脾脏肿大且位置较深：双手触诊法 病人仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过病人腹前方，手掌置于其左胸下部第911肋处，试将其脾脏从后向前托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致呈垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止三、脏 器 触 诊脾脏触诊法诊断学（第9版）三、脏器触诊（二）脾脏触诊2.脾脏肿大的测量法诊断学（第9版）第线测量 指左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离第线测量 指左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离第线测量 指脾右缘与前正中线的距离注：脾脏轻度肿大时只作第线测量。脾脏明显肿大时，应加测第线和第线 如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以“-”表示脾脏肿大测量法三、脏 器 触 诊（二）脾脏触诊诊断学（第9版）3.脾脏肿大的分度轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm中度肿大：超过2cm，在脐水平线以上高度肿大，即巨脾：超过脐水平线或前正中线三、脏 器 触 诊（二）脾脏触诊诊断学（第9版）4.脾脏触诊内容（1）大小 （2）质地（3）边缘 （4）表面状态 （5）压痛 （6）摩擦感三、脏 器 触 诊（二）脾脏触诊诊断学（第9版）（1）脾脏轻度肿大：急、慢性病毒性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾，感染性心内膜炎及败血症（2）脾脏中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮（3）脾脏高度肿大：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化；淋巴瘤和恶性组织细胞病（4）脾脏表面有囊性肿物：脾囊肿（5）脾脏压痛：脾脓肿、脾梗死5.脾脏触诊临床意义三、脏 器 触 诊（二）脾脏触诊诊断学（第9版）（6）在左肋缘下还可能触到其他肿块，需与脾脏鉴别。 增大的左肾：其位置较深，边缘圆钝，表面光滑且无切迹。即使高度肿大，也不会越过正中线。 肿大的肝左叶：可沿其边缘向右触诊，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大。 结肠脾曲肿物：质硬、多近圆形或不规则形，与脾脏边缘不同。 胰尾部囊肿：无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动。5.脾脏触诊临床意义三、脏 器 触 诊（三）胆囊触诊1.方法（1）单手滑行触诊法（2）钩指触诊法诊断学（第9版）三、脏 器 触 诊（三）胆囊触诊2.临床意义（1）正常时胆囊隐存于肝脏之后，不能触及。（2）胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘可触到一梨形或卵圆形、张力较高的包块，随呼吸上下移动。肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎。胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，见于壶腹周围癌。胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。诊断学（第9版）三、脏 器 触 诊（三）胆囊触诊3.墨菲征（Murphy sign） 胆囊有炎症时，胆囊未肿大到肋缘以下，可探测胆囊触痛。（1）检查方法：医生以左手掌平放于病人右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱病人缓慢深吸气。（2）阳性表现：在吸气过程中发炎的胆囊下移时，碰到用力按压的拇指即引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称墨菲征阳性。诊断学（第9版）墨菲征检查法三、脏 器 触 诊（三）胆囊触诊4.库瓦西耶征（Courvoisier sign） 由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为库瓦西耶征阳性。诊断学（第9版）三、脏 器 触 诊（四）肾脏触诊诊断学（第9版）1.触诊方法 一般用双手触诊法2.正常人肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极 身材瘦长者、肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，肾脏较易触到3.肾下垂 深吸气时能触到1/2以上的肾脏4.游走肾 肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动5.肾脏肿大 见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等肾脏触诊法三、脏 器 触 诊（四）肾脏触诊诊断学（第9版）6.肾脏和尿路疾病的压痛点（1）季肋点（前肾点）：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置（2）上输尿管点：在脐水平线腹直肌外缘（3）中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处肾脏和尿路疾病的压痛点三、脏 器 触 诊（四）肾脏触诊诊断学（第9版）6.肾脏和尿路疾病的压痛点（4）肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角（肋脊角）的顶点（5）肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角）顶点肾脏和尿路疾病的压痛点三、脏 器 触 诊（四）肾脏触诊诊断学（第9版）7.肾脏压痛点的临床意义（1）肋脊点和肋腰点压痛：肾脏一些炎症性疾患，如肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等常出现的压痛部位（2）季肋点压痛：肾脏病变（3）上输尿管点或中输尿管点压痛：输尿管结石、结核或化脓性炎症三、脏 器 触 诊（五）膀胱触诊诊断学（第9版）1.触诊方法 单手滑行触诊法在仰卧屈膝情况下医生以右手自脐开始向耻骨方向触摸。2.正常膀胱空虚时隐存于盆腔内，不易触到。只有当膀胱积尿，充盈胀大时，才越出耻骨上缘而在下腹中部触到。3.膀胱胀大（1）特点：多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移。按压时憋胀有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。（2）原因：最多见于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓病（如截瘫）所致的尿潴留、昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛病人。三、脏 器 触 诊（六）胰腺触诊诊断学（第9版）1.胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，故不能触及。2.胰腺疾病的体征（1）胰腺炎症：上腹中部或左上腹，横行呈带状压痛及肌紧张（2）重症急性胰腺炎：起病急同时有腰部、季肋部和下腹部皮下淤血而发蓝（3）慢性胰腺炎：上腹部，质硬而无移动性横行条索状的肿物（4）胰腺癌：坚硬块状，表面不光滑似有结节（5）胰腺假性囊肿：上腹部肋缘下或左上腹部，囊性肿物，需与胃部肿瘤鉴别（6）胰头癌：出现梗阻性黄疸、胆囊肿大而无压痛三、脏 器 触 诊腹直肌肌腹及腱划腰椎椎体及骶骨岬乙状结肠粪块横结肠盲肠（一）正常腹部可触到的结构诊断学（第9版）四、腹 部 肿 块1.部位2.大小 3.形态4.质地 5.压痛 6.搏动 7.移动度 （二）异常肿块 诊断学（第9版）四、腹 部 肿 块1.部位 某些部位的肿块常来源于该部的脏器（1）上腹中部：胃或胰腺的肿瘤、囊肿（2）两侧腹部：结肠和肾的肿瘤（3）右肋下：肝或胆的肿瘤等（4）脐周或右下腹不规则、有压痛的肿块：结核性腹膜炎所致肠粘连（5）下腹两侧类圆形、可活动、具有压痛的肿块：腹腔淋巴结肿大（6）位置较深、坚硬不规则的肿块：腹膜后肿瘤（7）腹股沟韧带上方的肿块：来自卵巢及其他盆腔器官（二）异常肿块 诊断学（第9版）四、腹 部 肿 块2.大小 应测量其上下（纵长）、左右（横宽）和前后径（深厚）；亦可用熟悉的语言描述，如4cm5cm、芒果大小等3.形态 注意其形状、轮廓、边缘和表面情况（1）圆形且表面光滑：多为良性，以囊肿或淋巴结居多（2）形态不规则，表面凸凹不平且坚硬：恶性肿瘤、炎性肿物或结核性肿块（3）索条状或管状，短时间内形态多变：多为蛔虫团或肠套叠（4）右上腹边缘光滑的卵圆形肿物：疑为胆囊积液（5）左上腹肿块有明显切迹：脾脏（二）异常肿块 诊断学（第9版）四、腹 部 肿 块4.质地 实质性、囊性5.压痛 炎性肿块可有明显压痛，如阑尾脓肿、肠结核、Crohn病6.搏动 腹中线附近触到明显的膨胀性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤7.移动度（1）肿块随呼吸而上下移动：多为肝、脾、胃、肾或其肿物（2）肿块能用手推动：可能来自胃、肠或肠系膜（3）移动度大：多为带蒂的肿物或游走的脏器（4）不能移动：局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤（二）异常肿块 诊断学（第9版）四、腹 部 肿 块 腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤（fluid thrill）或称波动感（fluctuation）。 1.检查方法 检查时病人平卧，医生以一手掌面贴于病人一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。 为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。 2.意义 可检查出30004000ml 以上液量的腹水，不如移动性浊音敏感诊断学（第9版）五、液 波 震 颤液波震颤检查法诊断学（第9版）五、液 波 震 颤在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音（succussion splash）1.检查方法 病人仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，亦可将听诊器膜型体件置于上腹部进行听诊2.意义 正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水音，若在清晨空腹或餐后68小时以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张诊断学（第9版）六、振 水 音 本节重点介绍了腹部触诊的方法、紧张度的判断方法、常见造成腹壁紧张的疾病名称；有重要意义的压痛点，反跳痛的检查方法和意义；肝脏触诊方法和肝大的描述，脾肿大的触诊和测量方法，Murphy征，肾、输尿管的相关压痛点，液波震颤和振水音触诊方法和临床意义。