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    2021年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告(1).doc

    • 资源ID:12730313       资源大小:14.50KB        全文页数:5页
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    2021年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告(1).doc

    2021年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告2021年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告2021年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告一、2021年护理不良事件汇总:事件类型器械打包错误器械交接错误无菌包过期器械未消毒,影响治疗设备操作不当发放错误烫伤事件合计例数321111110例比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、事件类型图表分析:器械打包错误器械交接错误器械未消毒,影响治疗无菌包过期设备操作不当发放错误烫伤事件2021年洗供室工作中发生护理不良事件10例,从上述图表中反映出,发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误,其次是护士交接错误造成器械缺失、发放错误,其他不良事件包括灭菌包过期、未及时灭菌供应,或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。三、发生护理不良事件主要原因:造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、工作中责任心不强、随意性强,不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度,违反操作规范而发生。1、查对制度落实不到位:具体表现在清洗时未清点数量,在器械配置、包装及发放时,未按登记本查对,数量、物品名称,造成器械包装错误、发放错误。2、工作态度散漫,责任心差,不能严格约束个人行为,下病区闲聊时间多余工作时间,护士回收器械时未仔细清点交接、登记,对各科室器械包内器械配置不熟悉,造成器械多收、少收,交接错误。3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当;具体表现在护士疏于设备安全管理,违反设备操作技术规范,工作量大,设备使用前后未仔细检查,造成水压不够,气压大,设备运行故障、损坏等。4、工作人员职业防护意识淡薄,违反操作规范,操作时不带防护用具,造成职业暴露烫伤事件。5、由于洗衣房新招聘洗衣工,对工作制度、岗位职责不熟悉,处理问题能力有限,服务态度差,造成临床科室电话投诉。6、重点工作环节监督力度不够,工作制度落实不好。四、护理不良事件整改措施:1、护士长参加各班,督导护士行为,纠正不良工作习惯,减少差错发生。2、组织全科室工作人员,学习各项工作制度、操作规范,职业防护、设备使用管理;规范护士行为,深化责任心。3、认真做好器械交接登记,严格执行器械配置、包装查对,对多余、缺失器械查明原因,明确责任,及时补充或纠正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应,围绕临床,确保服务质量安全。4、认真执行消毒供应室护理人员自身防护措施,防止感染、烫伤事件的发生,降低护理风险,职业暴露事件发生。5、加强设备使用管理,遵循设备操作技术规范,定期做到设备检查维修、保养,保证性能良好,常规使用状态,避免设备使用故障。6、定期抽查提问护士交接制度、查对制度的掌握及落实情况。强化护士查对意识。7、通过每月召开护理不良事件分析会,对近期工作中发生的不良事件进行分析讨论,提高护士不良事件风险意识。供应室2021年12月5日扩展阅读:2021年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告2021年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告一、2021年护理不良事件汇总:事件类型器械打包错误器械交接错误无菌包过期器械未消毒,影响治疗设备操作不当发放错误烫伤事件合计例数321111110例比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、事件类型图表分析:器械打包错误器械交接错误器械未消毒,影响治疗无菌包过期设备操作不当发放错误烫伤事件2021年洗供室工作中发生护理不良事件10例,从上述图表中反映出,发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误,其次是护士交接错误造成器械缺失、发放错误,其他不良事件包括灭菌包过期、未及时灭菌供应,或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。三、发生护理不良事件主要原因:造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、工作中责任心不强、随意性强,不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度,违反操作规范而发生。1、查对制度落实不到位:具体表现在清洗时未清点数量,在器械配置、包装及发放时,未按登记本查对,数量、物品名称,造成器械包装错误、发放错误。2、工作态度散漫,责任心差,不能严格约束个人行为,下病区闲聊时间多余工作时间,护士回收器械时未仔细清点交接、登记,对各科室器械包内器械配置不熟悉,造成器械多收、少收,交接错误。3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当;具体表现在护士疏于设备安全管理,违反设备操作技术规范,工作量大,设备使用前后未仔细检查,造成水压不够,气压大,设备运行故障、损坏等。4、工作人员职业防护意识淡薄,违反操作规范,操作时不带防护用具,造成职业暴露烫伤事件。5、由于洗衣房新招聘洗衣工,对工作制度、岗位职责不熟悉,处理问题能力有限,服务态度差,造成临床科室电话投诉。6、重点工作环节监督力度不够,工作制度落实不好。四、护理不良事件整改措施:1、护士长参加各班,督导护士行为,纠正不良工作习惯,减少差错发生。2、组织全科室工作人员,学习各项工作制度、操作规范,职业防护、设备使用管理;规范护士行为,深化责任心。3、认真做好器械交接登记,严格执行器械配置、包装查对,对多余、缺失器械查明原因,明确责任,及时补充或纠正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应,围绕临床,确保服务质量安全。4、认真执行消毒供应室护理人员自身防护措施,防止感染、烫伤事件的发生,降低护理风险,职业暴露事件发生。5、加强设备使用管理,遵循设备操作技术规范,定期做到设备检查维修、保养,保证性能良好,常规使用状态,避免设备使用故障。6、定期抽查提问护士交接制度、查对制度的掌握及落实情况。强化护士查对意识。7、通过每月召开护理不良事件分析会,对近期工作中发生的不良事件进行分析讨论,提高护士不良事件风险意识。阿合奇县人民医院供应室2021年12月5日第 5 页 共 5 页

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