国家级工业设计中心申请表.doc

国家级工业设计中心申 请 表 企业工业设计中心 工业设计企业 企业名称（盖章）： 工业设计企业名称（盖章）： 所在地区：所属行业：装备制造 电子信息 消费品 其他 填报日期： 年 月 日 工业和信息化部印制填 表 须 知1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，可自愿附相关佐证材料。5.企业工业设计中心须填写表1-1，工业设计企业须填写表1-2，两类企业均须填写表2。企 业 声 明1.本企业自愿向工业和信息化部提出国家级工业设计中心申请,并为认定工作提供相关材料。2.本企业自愿遵守工业和信息化部国家级工业设计中心认定管理办法(试行）。3.本企业2年内未发生重大质量或安全事故，没有严重违法行为或涉嫌严重违法正在接受有关部门审查的情况。4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担相关责任。申请企业法人代表（签名）： 年 月 日表1-1：企业工业设计中心（一）所在企业情况 单位：万元、个、%企业名称所属行业企业注册地址基本情况所有制性质职工人数资产总额固定资产净值资产负债率银行信用等级企业是否属于上市企业 高新技术企业联系方式人员姓名职务联系电话企业负责人申请联系人上年度指标营业收入利税总额利润总额净利润增长率RD投入近三年投入额2018年2019年2020年增长率（同比）专利情况类别申请数授权数备注专利总数其中：发明专利主要产品产品名称产能上年度产量国内市场占有率企业基本情况仅填写500字以内摘要，完整情况可附件上传获国家级、省部级科技奖情况仅填写500字以内摘要，完整情况可附件上传参与制订国际、国家标准情况仅填写500字以内摘要，完整情况可附件上传质量品牌建设情况仅填写500字以内摘要，完整情况可附件上传承担国家重点工程或项目情况仅填写500字以内摘要，完整情况可附件上传履行社会责任情况仅填写500字以内摘要，完整情况可附件上传企业未来两年规划情况 简要介绍企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设、服务所在地方制造业设计能力提升等有关规划情况，500字以内，完整情况可附件上传。（二）工业设计中心情况 单位：万元、平方米、个、%工业设计中心名称基本情况成立时间场所面积资产总额职工人数运营模式独立核算 非独立核算 中心已获认定情况人员姓名职务联系电话负责人联系人人员构成工业设计从业人数其中：具有本科及以上学历、高级专业技术资格、相关技师（高级技师）职业资格的人员占比近三年主要指标2018年2019年2020年三年总额投入情况投入总额占企业RD支出比重其中：设计人员经费支出运行情况中心运营经费支出其中：培训费用工业设计服务外包额承担工业设计项目数其中：产业化项目数拥有自主知识产权成果数其中：产业化成果数专利数(申请/授权)其中:实用新型(申请/授权) 外观设计(申请/授权)版权及其他著作权(申请/授权)表1-2：工业设计企业 单位：万元、个、%企业名称企业注册地址基本情况成立时间注册资本资产总额职工人数所有制性质信用等级企业是否属于上市企业 高新技术企业主要服务领域人员姓名职务联系电话负责人联系人人员构成工业设计从业人数其中：具有本科及以上学历、高级专业技术资格、相关技师（高级技师）职业资格的人员占比近三年主要指标2018年2019年2020年总 额经济指标公司营业收入其中：设计服务收入占比利税总额利润总额工业设计成果工业设计项目完成数承担服务外包项目数其中:承担国外项目数专利数(申请/授权)其中:实用新型(申请/授权) 外观设计(申请/授权)版权及其他著作权(申请/授权)表2:运营情况 （一）资源及绩效 单位：万元、%主要硬件设施仪器设备名称台（套）数现值设备完好率使用情况主要软件软件名称数量（套）现值使用情况备注主要设计成果项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果设计成果获奖情况获奖作品奖项名称获得时间授奖部门(或机构)（二）现状及规划运营等有关情况简要介绍企业（工业设计中心）现在的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况，500字以内，完整情况可附件上传。今后两年目标与规划情况简要介绍企业（工业设计中心）今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况，500字以内，完整情况可附件上传。（三）团队带头人及主要成员基本情况姓 名性 别出生年月国 籍公司职务联系电话职称学历专业职称学历、学位（毕业院校及专业）工作经历及主要成绩注：本页由中心带头人及主要成员分别填写，总数不超5人。10