2022年三甲医院医务科精细化管理细则.docx

精品学习资源三甲医院医务科精细化治理细就一、“三基”理论与技能培训考核（一）“三基”理论1、书面集中考试；2、书面考试每周抽考不少于 20 名医师，一般支配在周三下午， 考试时间 1 小时， 具体名单由医务处抽取；3、科室层面自行支配在线考试，医务负责题库开放，要求每月考核至少一次，建议近月内支配两到三次， 信息中心负责技术支持， 科内保留试卷， 并记录考试成果；考核方案由医务处在 12 月和 6 月底印发各科室；（二）技能考核1、岗位培训，拟邀请外院专家与本院专科医师培训相结合，每月一次，一般每次在最终一周周五下午；（1） ）医疗急救理论学问 （含心电图）；包括医疗急救基础理论和医疗急救专业学问；急诊心电图包括快速型心律失常；异位心律；急性心肌梗死；传导阻滞；（2） ）医疗急救技能操作；包括成人基础生命支持、新生儿基础生命支持、呼吸机的使用操作、成人气管插管等项目由ICU、急诊科、心脏科等负责，支配主治以上大夫主持考试；2、以上机实际操作、口试、书面考核相结合模式；3、每项目每位年轻医师每半年至少轮训一次，培训合格者每年仍需参与一次复训；二、医疗质量检查（一）检查方案1、每周医务处支配二次以上检查包括单项检查、多项检查、普查、抽查、突击欢迎下载精品学习资源检查，或依据工作中显现问题随时检查等多种方式，重点在于督促工作；2、每周科室至少进行一次医疗质量自查或自评，方式和内容由科室确定；3、主治医师查房 1 次/ 日，副主任、主任医师及科主任查房1 次/ 周；各科上级医师通过查房、 病例争论、检查病历等方式对下级医师随时进行医疗质量检查和掌握；4、各科主任及科室治理小组通过查房、病例争论、检查病历、检查工作等方式， 每周对全科医疗质量进行检查；（二）检查要求1、每次检查重点在于发觉问题、找出问题，目的在于分析问题、整改提高；2、检查指标能量化的量化，不能量化的书面表述；3、检查内容、标准、方法随工作开展可以适当充实完善；4、对检查出的问题，科室应当自行组织限期整改；（三）检查内容（附表见后）1、病历质量（1） ）完善检查、留意复查（2） ）三级医师（住院、主治、副高以上）需把握内容检查（3） ）诊断与鉴别诊断检查（4） ）病程记录（5） ）三合理检查2、科室质量掌握组织及其活动情形（1） ）质量掌握小组是否健全（2） ）活动方案及落实情形（3） ）整改方案及措施3、会诊检查4、各种专项记录本检查5、术前、危重、疑难、死亡病例争论检查欢迎下载精品学习资源6、交接班情形检查7、三基三严检查考核8、终末质量掌握（1） ）病历归档时限检查（2） ）出院病历质量检查9、病种质量检查（四）检查反馈1、各种检查方案严格执行，责任到人；2、每次检查前由组织检查者制定出检查具体方案、要求、步骤、内容、标准和检查表格等，并负责组织检查人员，严格标准，组织实施；3、每次检查有方案、有内容、有分析、有总结、有整改，使精细化治理工作落到实处，促使我院医疗质量连续改进、稳步提升；三、人员与技术准入由医务处依据卫生主管部门相关治理与技术要求进行准入；（一）医院勉励争论、 开发和应用新的医疗技术， 勉励引进国内外先进医疗技术； 禁止使用已明显落后或不再适用、需要剔除或技术性、安全性、有效性、经济性 和社会伦理及法律等方面与保证公民健康不相适应的技术；（二）由医疗质量治理委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并供应权威性的评判； 包括： 提出医疗技术准入政策建议； 提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准； 负责探究和限制使用技木项目技术评估， 并出具评估报告； 对重大技术准入项目实施成效和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的询问工作；（三）严格规范医疗新技术的临床准入制度， 凡引进本院尚未开展的新技术、 新项目，第一须由所在科室进行可行性争论， 在确认其安全性、 有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上， 本着实事求是的科学态度指导临床实践， 同时要具备相欢迎下载精品学习资源应的技术条件、人员和设施，经科室集中争论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务处审核和集体评估；（四）科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务处申请，在本院医疗机构执业许可证 范畴内的， 由医务处组织审核和集体评估； 新项目为本院医疗机构执业许可证范畴外的，由医务处向卫生厅申报，医务处负责联络 和督促执业登记；（五）申请开展其次类技术及部分三类技术由科室向医务处提交以下有关材料：（具体表格可在省卫生厅或省医学会网站上下载）1、医疗机构基本情形 包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等以及医疗机构合法性证明材料复印件（由医务处供应） ；2、拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情形；3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；4、拟开展技术项目的可行性报告；5、卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料；（六）各类医疗行为个人资质准入，由各科主任负责治理；1、手术科室医生手术操作的准入（1） ）手术种类 - 基本, 较困难, 困难手术（2） ）术者分类 - 明确年资 , 已完成例数 , 可以参与那种类别的手术（3） ）术中承担任务分类 - 主刀, 一助, 二助等 2、非手术科室 :有创操作准入3、医技科室 :签发报告资格准入 , 复查报告资格准入四、各类委员会要求（一）在以下情形下须召开委员会工作会议1、审议、制定治理方案、标准及检查评估方法；欢迎下载精品学习资源2、每季度召开一次全体委员会会议，评判质量，调查分析缺陷或隐患的缘由及性质，并提出改进措施；（二）日常工作由相应职能部门具体落实1、开展专题工作的调研2、专项检查工作的布置、督导3、工作小结、分析及运行情形报告4、起草相关文件5、委员会会议的支配并记录6、收集主管部门及临床的相关信息欢迎下载精品学习资源附件 1住院病历质量判定标准表1. 住院病历质量判定标准包括五个部分55 项内容，每份病历均需逐项全面检查， 不得漏项；2. 住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：（ 1）每份病历扣分 15 分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达1630 分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分 31 分为不合格病历 ；（ 2 住院病历质量判定标准中列出了18 项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，就该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历；3. 检查中对已发觉有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查； 每份病历检查终止应运算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号；4. 各项标准分扣完为止，不进行倒扣分；附件 2病 历 具 体 检 查 标 准【入院记录】1、主诉与现病史不符，不能导致第一诊断；2、现病史描述缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；3、体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征；4、专科检查记录需要记录专科特别情形， 并留意查体精确、 与临床实际相符合；5、初步诊断书写留意疾病名称规范以ICD-10 为标准，不得臆造疾病名称；6、住院医师、 主治医师签写全名， 留意清晰可认和主治医师应 72 小时内书写确定诊断，确诊日期；【病程记录】1、对患者应按规定时间记录病情，具体详见核心制度；2、患者住院时间超过一个月应有一次阶段小结；3、治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于欢迎下载精品学习资源患者显现的反常表现或检查结果治疗不准时，延误病情等等；4、检查不当包括：检查目的不明确、未依据患者病情准时做相应的检查或阳性结果未准时复查而延误病情等等；5、病情变化时未记录具体变化情形、病情变化的缘由及实行相应措施等，或实行了相应的措施而没有记录；6、检查结果反常在病程记录中未能准时分析缘由，亦无处理看法；7、患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简洁，不能表达治疗的意义；8、病程记录中未记录更换药物的名称及更换缘由，或实行其他治疗方式的依据；9、主治医师以上医师查房应依据不同患者的病情进行重点分析，不行仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房看法；10、请会诊科室的医师填写会诊记录， 经治医师应在当天的病程中简要记录会诊看法及执行会诊看法的情形；11、进行各类穿刺、插管等操作必需在操作当天的病程中具体记录操作前的预备、操作过程、结果及患者一般情形、术后留意事项等；12、术者应在患者手术前（未实施麻醉前）查看患者并有记录，留意患者一般情形、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中留意事项等等；13、手术记录不为手术者书写并且术者未签字； 术中所见描述不具体； 手术过程、切除组织、术中处理记录不清；送检标本很多目、无去向，术中出血量、输血量记录不具体；14、术后 3 天内无上级医师或术者查房记录；15、术后 3 天内无连续病程录， 每天至少 1 次记录有关患者术后情形的病程记录；【帮助检查与医嘱】1、医嘱（护理级别）与病情不符；2、检查报告单与医嘱或病程不吻合者，患者应依据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果；欢迎下载精品学习资源附件 3运行病历诊疗质量检查表序号检查内容是否备注现病史能够反映本次疾病起始、 演化、1诊疗过程 , 与主诉、体格检查、初步诊断相一样鉴别诊断时，应尽量包括全部可能的2疾病，至少要 3 个相关疾病3诊断正确、诊疗方案具体明确4帮助检查报告单与医嘱、病程相符合5上级医师查房诊疗看法明确、具体6有诊疗知情同意记录，内容符合规范7诊治过程合理，符合医疗原就和规范药物使用合理（符合用药指征，选药、8剂量合适，严峻的不良反应有记录、有处理）病情变化时准时记录病情演化的过9程，并有分析、判定、处理及结果10对重要的治疗有具体记录对治疗中转变药物、治疗方式有理由11及记录科室：病人姓名：床号：住院号： 检查者：欢迎下载精品学习资源附件 4抗菌药物合理使用自评表患者姓名性别年龄床号住院号患者属性：医保自费诊断：有无使用抗菌药物：无（ 如无就以下不填）有使用抗菌药物指征：病原学检查预防用药体会用药其他第一次使用抗菌药物病程记录中有无说明：有无是否联合用药：是否抗菌药物名称剂量、用法及疗程：抗菌药物成效：显效有效无效副作用：更换抗菌药物的理由：病程记录中是否有更换 说明：有无抗菌药物是否属 自费：是非如属自费有无履行 告知：有无抗菌药物费用：药品比例：使用抗菌药物 自我评判 ：合理基本合理欠合理不合理主任主治医师住院医师自评日期年月日欢迎下载精品学习资源检查项目检查时间科室状况整改情形检查时间1、 有明显跨科疾病，特别心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病， 不请相关科室会诊；2、不执行上级医师或会诊医师看法，擅自盲目处理病人；3、病历中无会诊看法的反映 ;4、急会诊未在 10 分钟内到达；5、急会诊登记本时间记录未具体至分钟；6、一般会诊未在 48 小时内完成；7、有医嘱无会诊记录单；附件 5医疗核心制度质量检查表会诊制度欢迎下载精品学习资源围 手 术 期 管 理 检 查 表科别姓名住院号主管医生术前诊断手术方式检查项目检查结果备注麻醉师查看病人记录有无术前诊断是否明确明确不明确手术指征有无术前常规预备情形完善不完善输血同意书I 类切口是否预防用抗生素有有无无术前谈话记录有无术前小结有无术前争论记录新开展重大手术准入有有无无其它欢迎下载精品学习资源急 危 重 病 人管 理 检 查 表检查项目科室状况整改情形2、值班医生对科室危重病人情形是否明白（人数、诊断、病情）；2、对危重病人是否作到床头交班；3、对危重病人是否按时记录病程；4、上级医生是否按规定对危重病人进行查房；5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊；6、病历中是否向家属告知病情的记录；检查时间：检查人员签名：欢迎下载精品学习资源交 接 班 记 录 检 查 表欢迎下载精品学习资源检查项目检查检查科室状况整改情形时间时间欢迎下载精品学习资源3、 是否更换交接班记录本；2、是否作到每日两次交班；3、值班医师是否按时书写交接班记录；4、对新入、病危、病重、手术及病情显现变化的病人是否交班；5、交班内容是否清晰、明白；6、交班时间是否填写；7、交班医师是否签名；欢迎下载精品学习资源附件 6临 床 诊 疗 规 范 督 查 要 点1、门诊病人诊疗规范（1） ）门诊执行首诊负责制，专科会诊制；（2） ）三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊（需做病理等特别检查者除外）；（3） ）门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单；2、急诊病人诊疗规范（1） ）在急诊各科工作的医师须具3 年以上临床工作经受；（2） ）急诊接诊时间 <5 分钟，危重病人立刻接诊；（3） ）危重病人检查有专人陪送，等候时间 <5 分钟；（4） ）急诊病人有登记，留观病人有交班，抢救病人床旁交班；（5） ）留观病人有观看病历，抢救病人有抢救病历；（6） ）急诊留观时间不超过 3 天，留观 24 小时以上应有上级医师查房或会诊；（7） ）危重病人住院前须有适当的保护生命体征处理；3、住院病人诊疗规范（1） ）住院病人有院前卫生处理，传染科病人有消毒隔离；（2） ）一般病人完成检诊时间 <2 小时，危重病人立刻检诊；（3） ）一般病人由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救病人由二值班医师检诊；（4） ）一般病人实施诊疗措施时间 <2 小时，危重抢救病人立刻实施；（5） ）一般会诊 24 小时内到位，紧急会诊 30 分钟内到位， 抢救病人会诊 10 分钟内到位；（6） ）住院医师查房 2 次/ 日，主治医师查房 1 次/ 日，副主任或主任医师查房 1次/ 周；（7） ） 每位病人至少 1 次科主任查房（入院24 小时内出院或死亡除外） ；（ 8） 7 日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊争论；欢迎下载精品学习资源（9） ）出院病人须有主治医师以上的上级医师审批；（10） ）转科或转院病人需科主任或医务处审批；（11） ）死亡病人 2 小时内送出病房， 1 周内完成死亡争论；（12） ）按时完成住院病历和病程记录： 4、诊断规范（1） ）医务人员娴熟把握本专科疾病诊断常规和诊断标准；（2） ）诊断依据须符合诊断标准；（3） ）一般病例由主治医师确诊，疑难病例由副主任或主任医师确诊；（4） ）重大疾病或特别病人须会诊争论确诊；（5） ）死亡病例应全科争论确立最终诊断和死亡缘由；（6） ）非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；（7） ）特别或有创检查须副主任以上医师批准，诊断性治疗由科主任审批；（8） ）一般病例三日内确诊，疑难病例原就上7 日内确诊；（9） ）按时完成入院常规检查：必需做的常规检查入院后三天内完成，必需的特检五天内完成，危险重病人的必要检查急诊完成；5、治疗规范（1） ）医务人员熟识本科疾病治疗常规和疗效标准；（2） ）一般病例治疗方案由主治医师制定，疑难危重病例由副主任或主任医师制定；（3） ）非本科疾病治疗成效不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案；（4） ）重大疾病和特别病人治疗方案应会诊争论打算；（5） ）治疗方案和主要治疗措施有明确记录；（6） ）有创性治疗措施应由上级医师审批；（7） ）造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务处审批；（8） ）修改治疗方案应有上级医师指示；（9） ）因治疗显现的副作用应明确记录并报上级医师；欢迎下载精品学习资源（10） ）主要治疗措施应在确诊后准时实施； 6、抢救规范（1） ）各科室有本专科危重病急症抢救常规；（2） ）抢救室监护、抢救设备及药品完备；（3） ）有抢救任务时，值班医师应立刻到达现场开展工作并报告上级医师；（4） ）有抢救任务时，二线医师10 分钟内到达现场， 需要会诊争论的应于 1 小时内实施；（5） ）保护生命体征的抢救措施立刻实施；（6） ）急诊检验标本一到立刻检测并准时报告结果；（7） ）需用血时，血液 1 小时内到位；（8） ）抢救手术在诊断确立后 1 小时内实施；（9） ）重大灾难处理或群体抢救应由医务处或总值班、院领导统一调度；（10） ）对病人生命体征的监护 3 分钟内实施；（11） ）抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导；（12） ）抢救记录应于抢救完成后 6 小时内完成； 7、手术规范（1） ）仔细执行手术及有创操作分级分类治理规范，严禁超越权限实施手术；（2） ）应有本专科常见疾病手术的围术期掌握方案；（3） ）择期手术术前应有上级医师查房看法，手术方案有上级医师审批看法；（4） ）重大手术须经会诊争论打算手术方案和时机；（6） ）致残手术须报请医务处批准和备案；（7） ）严格执行术前谈话和签字制度；（8） ）当日术前术后病人应有书面交班；（9） ）术者及麻醉师手术前一日查看病人，检查术前预备情形；（10） ）甲乙类手术必需实施术中监护；（11） ）术中更换手术方案或显现紧急情形，应报上级医师或紧急会诊打算，并通欢迎下载精品学习资源报病人家属签字认可；（12） ）择期手术住院 5 日内实施（特别病例除外） ，急诊手术当日实施；（13） ）传染病病人手术应严格实行隔离措施；（14） ）手术后生命体征不稳固者， 必需在手术室或 ICU 稳固生命体征后方可送回病房；（15） ）按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录；（16） ）禁止擅自实施非本专科手术； 8、围术期治理规范（1） ）术前诊断明确；（2） ）术前完成以下检查；血常规、血型、交叉配血、凝血功能、电解质、肝肾功能、心电图、胸片、B 超以及专科特别检查；（3） ）术前手术医生查房； （特指上级医师查房或术前争论）（4） ）术前术后麻醉师访视病人；（急诊和局麻手术术前检查和麻醉访视酌情而定）（5） ）手术方案合理；（6） ）麻醉合理；（7） ）术中规范处理意外情形；（8） ）术中术后进行生命指征监测；（9） ）无菌手术术后切口没有感染；（10） ）术后引流管处理符合规范；（11） ）术后复查以下各项常规：血、尿常规、电解质酸碱平稳、专科特别检查；（12） ）有术后并发症处理预案；欢迎下载精品学习资源附件 7常见病诊疗规范考核评分表科 病种名称：考核人员：考核时间：总分：项 目标准分值 得分1. 以医院下发入院常规检查为依据；102. 自订检查标准8检 查3. 缺少对诊断、治疗起打算性作用的帮助检查64. 检查不规范01以指南为依据 （无指南以“专家共识”、“建议” 10等权威证据）诊断2以教科书为依据83自订诊断标准64诊断标准不规范01以指南为依据 （无指南以“专家共识”、“建议” 10等权威证据）鉴别诊断2以教科书为依据83自订鉴别诊断64考虑不全面01已具备完整的中西医结合治疗体系102已形成完整的中西医结合诊疗常规8治 疗3中西医结合治疗常规明确64无中西医结合治疗常规0疗 效1以通用标准判定疗效102自订疗效标准6欢迎下载精品学习资源药物留意要点3疗效判定标准不规范01已形成与诊断治疗相适应的系统化处方依据102已形成中西医结合辨病辨证的协定处方63具备中西医结合的协定处方64无协定处方01有留意事项，针对性强102有留意事项，针对性不强63无0欢迎下载精品学习资源病历检查内容科室医师姓名1. 首诊医师负责制2.主诉：主诉精炼3. 首诊病历现病史书写完整精确；与主诉相符4. 与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏；5.进行有关常规检查，申请单书写规范；6.有具体诊断及处理措施7.病历、申请单医师签名8.其次次就诊诊断未明确者应 a. 建议专科就诊 b. 请上级医师会诊 c. 收住院附件 8门 诊 病 历 检 查 表欢迎下载精品学习资源其次部分医 务 科 内 部 管 理 流 程【医务处职责与治理】医务处是医院的医疗业务治理科室， 主要负责医院的医疗质量治理、 三基培训治理、病案治理、 和谐各临床科室正常运转与对外业务往来工作、 组织实施各种公共卫生突发大事的处置等；一、具体职责（一）制订全院医疗进展规划和工作方案， 组织实施医疗业务全过程治理包括业务开展、专科建设、质量治理等；（二）负责定期组织医疗质控活动， 检查全院医疗技术人员的业务培训和技术考核；（三）深化科室，调查明白情形并提出改进看法，和谐各科室之间的关系，督促各项规章制度的执行和落实， 并依据医疗原就和医疗治理制度妥当处理好各种医疗问题；（四）依据国家颁布的法规、条例、标准，结合医院的实际，组织医务人员仔细贯彻执行，不断提高医疗质量；（五）建立健全急诊及突发公共卫生大事应急方案，对重大抢救、 院内大会诊和院外会诊准时组织和参与；（六）各类人员和技术准入（包括医师执业资格准入和医疗技术准入等）；（七）上级部门指派的各项指令性医疗任务的组织落实；二、素养要求（一）做事先做人，做人做心态；要求大家以良好的心态来工作；（二）要摆正位置；欢迎下载精品学习资源（三）要多提建设性看法，少提破坏性看法；（四）与领导多沟通；（五）永久不要强调理由；（六）既要不拘小节，又要从细处着手；（七）要懂得付出；（八）要强调团队协作，有执行力；（九）做好各项工作记录；三、具体事务（一）科内培训培训时间：每周一下午16 点始进行；培训重点：作为医务处应当知道做什么，应当知道怎样做；1、医务处治理流程；2、医疗法律法规、部门规章；3、医院治理制度；4、医院下发的各种医疗文件；5、遇到哪些事可以由自己立刻解决，哪些工作需汇报后做的，哪些问题要交领导处理的等；每次培训终止后，进行现场考核，确保人人都娴熟把握医务处全部工作；（二）分工赵 XX大外科；医疗质控；钱 XX大内科；电子病历治理；孙 XX医技科室（包括麻醉科、介入科）；三基；病历复印；李 XX执业医师治理、放射治理、卫生支农、外联；（三）要求欢迎下载精品学习资源1、每上半周（周三前）至少下一次分管科室，如参与早交班、查房、质控活动、科务会等，并做好相关记录；2、每周五 16 点召开科室例会，总结一周工作，布置下周支配；3、无论谁接到指令（含领导布置的任务、临床提出的要求、看法与建议等），2小时内启动该项工作， 2 天内完成任务， 最迟不超过 1 周，并在终止后准时反馈；4、原就上谁分管谁负责，但当分管人员不在时，实行接待分级负责制，至少科内要留一人，不能全下临床；5、无论谁接到上级来文后，第一自身要吃透精神，依据医院实际，1 周内制订出初步方案，可要求全科争论，必要时邀请大内、大外主任参与；（四）具体操作1、三基（1） ）出题人：第一出题人周莹，其次出题人周林；（2） ）出题时间：每周一下午下班前；（3） ）题源：本院治理题，包括核心制度、院感治理、传染病治理等（4） ）题型：名词说明、填空、是非题、挑选题、问答题；（5） ）考核对象：本院 45 岁以下临床、医技人员；（6） ）考核时间：每周三 16 点 17 点；（7） ）监考人员：科教、人事、医务、医事中抽取；（8） ）阅卷人员：相关专业科秘书；（9） ）阅卷时间：周四下午17 点前终止；（10） ）合格分： 80 分；（11） ）每周五前由周莹统一制作成果表，不合格者，支配次周三补考； 2、医疗质控（1） ）责任人：第一责任人许筱云，其次责任人许兰；（2） ）时间：每周一、三按医疗质量检查方案要求制定本次检查内容；欢迎下载精品学习资源（3） ）检查人：随机抽科秘书；（4） ）检查表：由责任人制作检查表，布置下发给科秘书；（5） ）检查时间：上半周检查要求在周二下班前完成，下半周检查要求在周四下班前完成；（6） ）小结：由责任人分别在周三、周五前书面汇总两次检查结果，对不合格项准时反馈给科室，或请医务处主任一起参与；（7） ）总结：每月底把当月全部检查内容，全部汇总，针对共性问题在相关会议（院周会、科主任会、科秘会等）上传达；欢迎下载精品学习资源【 医 务 科 常 见 管 理 流 程 】一、日常接待流程（一）相关部门来院检查主管部门或专项检查部门院 办医务处院领导分解任务发热门诊放射防护其它专项检查腹泻病门诊如三甲复核、结核病放射科医院治理年等门诊部、院感科、预防保健科相关部门欢迎下载精品学习资源（二）患者或代理人1、复印病历（1） ）在院病人患者或代理人身份证、代理人身份证及托付书该病区医护人员携带在院病历医务处登记需证明文件与复印材料病案室复印欢迎下载精品学习资源（2） ）出院病人患者或代理人身份证、代理人身份证及托付书供应出院小结或需复印病历住院号病案室登记需证明文件与复印材料病电案话室通复知印欢迎下载精品学习资源2、输血保证金审核患者或代理人身份证、输血保证金审核单医务处审核符合免交条件审核不符合免交条件复印身份证审核盖章审核盖章欢迎下载精品学习资源（三）公安部门、保险机构或律师公安部门保险机构或律师介绍信及警官证介绍信及托付书供应需复印病历住院号医务处登记证明材料病案室复印欢迎下载精品学习资源二、日常工作流程（一）会诊1、院内会诊科室会诊申请单医务处审核盖章并通知被邀科室相关人员复印会诊申请单按科室提请商定时间医务处相关人员携会诊登记本到会诊科室欢迎下载精品学习资源2、院外会诊科室会诊申请单医务处审核会诊单上盖章被邀科室进行医患沟通并签字电话约请相关医院家属送原件或医务处传真会诊单被邀医院商定专家来院方式会诊邀请科室支付会诊费欢迎下载精品学习资源（二）危重病人登记各科下班前上报当日危重病人单医务处纸质登记电子备档欢迎下载精品学习资源（三）执业医师办理流程注册所需材料：1、医师执业注册申请审核表 ；2、医师注册健康检查表 ；3、医院聘用证明；4、医师资格证书复印件； （用 16 开纸复印，并在空白处写上“系原件复印” 字样）或医师资格考试成果原件；5、申请人有效身份证复印件；（用 16 开纸复印，并在空白处写上“系原件复印” 字样）6、2 寸免冠正面半身同底照片 3 张（其中 2 张分别贴在医师执业注册申请审核表和医师注册健康检查表上， 1 张背面写上姓名、科室、身份证号，并用信封装好）7、在外地取得的医师资格证书，需单位当地的卫生行政部门出具医师资格证书系在当地取得，并未在当地医院进行注册的证明；欢迎下载精品学习资源1、引进临床专家及它院外调进本院医师引进临床专家及它院外调进本院医师携医师资格证及医师执业证医务处领取执业医师变更表本人须持变更表到原单位盖章原单位主管部门审核盖章本人持变更表到本院经院领导签字并盖医院章省卫生厅审核办理欢迎下载精品学习资源2、应届毕业生安排进本院医师应届毕业生安排进本院医师按卫生部门指定时间网上填写执业医师考试申请考核合格医务处领取执业医师登记表按省卫生厅要求填写并供应相关材料医务处统一持表，经院领导签字并盖医院章省卫生厅审核办理欢迎下载精品学习资源（四）新技术新项目申报流程填写新技术新项目申报表科内或邀请相关部门争论争论医务处组织医事、大科主任及拟开展科室等部门争论必要时医疗质量治理委员会争论院领导审核欢迎下载精品学习资源（五）重大手术审批流程填写重大手术审批单邀请麻醉等部门会诊争论医务处必要时组织医事、大科主任及拟开展科室等部门争论拟开展科室做好术前相关预备，如术前争论、签署知情同意书、手术相关应急预案等院领导审核欢迎下载精品学习资源（六）甲类手术备案流程填写甲类手术备案表至少在术前一日书面形式交医务处必要时组织相关部门争论争论欢迎下载精品学习资源三、院内急救处理流程主要相关科室主任、 主治医师等医护人员共同参与急救处理护士预备抢救车、急救用品等患者状况危险时当班护士紧急呼叫医务处或总值班CALL患者主管医师院内其他医护人员有义务参与急救内科、外科、麻醉科主任及二值班医师血库、心电图等值班人员注：院内突发猝死或心肺骤停等应急抢救， 要在第一时间呼叫急诊室 （内线电话：666、999）；欢迎下载精品学习资源四、临床检查流程医务处明确检查内容、人员、日期院领导审核、认可医务处预备检查表单通知相关检查人员到相应检查科室检查人员记录合格与不合格项欢迎下载精品学习资源现场反馈被查科室准时纠偏、验证签字事后反馈医务处召集相关人员争论争论制订方案欢迎下载精品学习资源分管院长审核、认可欢迎下载精品学习资源五、医疗质量治理委员会或专题工作会议流程（一）会议前医务处初定会议时间、内容、参与人员院领导审定医务处预备会议材料向院办申请会议场所短信平台通知参会人员重要会议另行电话通知欢迎下载精品学习资源（二）会议中医务处参会人员签到院领导或医务处主持医务处干事记录院领导讲话医务处等相关职能部门下达会议预定具体内容参会人员发言形成会议初步决议欢迎下载精品学习资源（三）会议后医务处形成会议纪要医务处组织争论并修订、形成文件院领导审核签字；必要时党政联席会争论打算医务处干事复印相应文件携文件下发签字本进行文件下发相关科室科室接收人员签字欢迎下载