2022年急性单纯性阑尾炎临床路径-Microsoft-Word-文档.docx

精品学习资源急性单纯性阑尾炎临床路径2021 版一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程一适用对象；第一诊断为急性单纯性阑尾炎ICD10 ：行阑尾切除术 ICD9CM-3 ：二诊断依据；依据临床诊疗指南外科学分册 中华医学会编著， 人民卫生出版社1. 病史：转移性右下腹痛女性包括月经史、婚育史 ；2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3. 试验室检查： 血常规、尿常规， 如可疑胰腺炎， 查血尿淀粉酶；4. 帮助检查：腹部立位 X 光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾四周炎或脓肿形成；5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊；三治疗方案的挑选；依据临床诊疗指南外科学分册 中华医学会编著， 人民卫生出版社1. 诊断明确者，建议手术治疗；2. 对于手术风险较大者高龄、妊娠期、合并较严峻内科疾病等 ，欢迎下载精品学习资源要向患者或家属具体交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗；四标准住院日为 7 天；五进入路径标准；1. 第一诊断符合ICD10：急性单纯性阑尾炎疾病编码；2. 有手术适应证，无手术禁忌证；3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特别处理检查和治疗， 也不影响第一诊断时，亦可进入路径；六术前预备术前评估 1 天，所必需的检查项目；1. 血常规、尿常规；2. 凝血功能、肝肾功能；3. 感染性疾病筛查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；4. 心电图；5. 其他依据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X 光片、腹部立位 X 光片、腹部超声检查、妇科检查等；七预防性抗菌药物挑选与使用时机；1. 按抗菌药物临床应用指导原就卫医发2004285号挑选用药；2. 预防性用药时间为术前至 2 小时内或麻醉开头时；3. 如手术时间超过 4 小时，加用 1 次；4. 无特别情形，术后 24 至 48 小时内停止使用预防性抗菌药物；八手术日为住院当天；欢迎下载精品学习资源1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉；2. 手术方式：顺行或逆行切除阑尾；3. 病理：术后标本送病理检查；4. 试验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培育及药敏试验检查；九术后住院复原 7 天；1. 术后回病房平卧 6 小时，连续补液抗炎治疗；2. 术后 6 小时可下床活动，肠功能复原后即可进流食；3. 术后 23 天切口换药；如发觉切口感染，准时进行局部处理；4. 术后复查血常规；十出院标准环绕一般情形、切口情形、第一诊断转归；1. 患者一般情形良好，复原正常饮食；2. 体温正常，腹部无阳性体征，相关试验室检查结果基本正常；3. 切口愈合良好可在门诊拆线 ；十一有无变异及缘由分析；1. 对于阑尾四周脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能掌握， 行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行期阑尾切除术，术前预备同前；2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加；3. 住院后显现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加；欢迎下载精品学习资源二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用对象： 第一诊断为 急性单纯性阑尾炎 ICD10：行急诊阑尾切除术ICD9CM-3：患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月日出院日期：年月日标准住院日： 7 天时间住院第 1 天急诊手术住院第 2 天术后第 1 天住院第 3 天术后第 2 天欢迎下载精品学习资源 询问病史，体格检查主 书写病历要 上级医师、术者查房诊 制定治疗方案疗工 完善相关检查和术前预备作 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术 上级医师查房 汇总帮助检查结果 完成术后第1 天病程记录 观看肠功能复原情形 观看切口情形 切口换药 完成术后第 2 天病程记录欢迎下载精品学习资源欢迎下载精品学习资源长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 级护理 级护理 级护理暂时医嘱： 术前禁食水 术后半流食 术后半流食暂时医嘱：重 急查血、尿常规如门诊未查点医 急查凝血功能嘱 肝肾功能 感染性疾病筛查 心电图 胸透或者胸部X 光片、腹部立位 X 光片 入院评估：一般情形、养分主要状况、心理变化等护理 术前预备工作 术前宣教 观看患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能复原 依据患者情形打算检查项目 观看患者一般状况， 切口情形 患者下床活动有利于肠功 能复原， 观看患者是否排气 饮食指导欢迎下载精品学习资源病情无有，缘由：无有，缘由：无有，缘由：变异1.1.1.记录2.2.2.白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士签名医师签名欢迎下载精品学习资源欢迎下载精品学习资源时间住院第 4 天术后第 3 天住院第 5 天术后第 4 天住院第 6-7 天术后第 5-6 天欢迎下载精品学习资源欢迎下载精品学习资源 上级医师查房主 复查血常规及相关生化指标要 完成术后第 3 天病程记录诊疗 观看患者切口有无血肿，渗血工 进食情形及一般生命体征作 观看切口情形，有无感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情形与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院留意事项、复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处欢迎下载精品学习资源重点医嘱主要护理工作长期医嘱： 级护理 半流食暂时医嘱： 复查血常规及相关指标 观看患者一般状况及切口情形勉励患者下床活动，促进肠功能复原长期医嘱：级护理普食 观看患者一般状况及切口情形勉励患者下床活动，促进肠功能复原暂时医嘱：通知出院帮助患者办理出院手续出院指导病情无有，缘由：无 有，缘由：无有，缘由：变异1.1.1.记录2.2.2.白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士签名医师签名欢迎下载