2022年医疗质量检查分析总结反馈的工作记录 .docx

医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的治理, 提高医疗质量 , 确保医疗安全 , 本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析, 总体上看 , 医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强, 医疗技术水平逐步提高；但是在检查中也发觉了很多问题；本月主要对住院病历进行了检查,现将分析情形通报如下:一、存在的问题 :1、个别病历首页填写存在缺项及误填: 如出院情形与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一样、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损耗、中毒因素漏填等；2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全, 系统回忆未填写 , 体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情形描写不一样；大病历首页缺乏患者签名认可；确诊诊断、补充诊断不准时；3、首次病程记录中体格检查内容繁琐, 重点不突出 ; 诊断依据不充分鉴别诊断不规范 如: 初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等 ；帮助检查分析不全 , 使用抗生素依据不足；到目前为止病程记录中仍显现相互拷贝, 内容类同的现象；4、三级医师查房记录不全, 只表达了二级查房 , 缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录；上级医师查房记录存在缺陷 对于诊断依据的分析没有重点突出, 缺乏特点性 , 而是简洁的复制现病史及体格检查, 缺乏对鉴别诊断的分析看法 ；5、上级审核把关不严, 仍有上级医师未批阅大病历或只签名不批阅手签名不准时的现象, 长期医嘱、暂时医嘱上级医师未准时手签名；6、运行病历除存在上述情形外, 仍普遍存在 : 病历、首程及病程记录书写完毕不能准时打印出来, 所以病历夹中看不到纸质病历, 或者打印出来的病历无医师的手签名, 要等到出院时才补签字；另外病程记录不能准时书写, 有缺漏现象；二、整改措施1、加强科内医务人员对病历书写基本规范、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例争论制度等的学习；2、加强科内病历三级质控力度, 加强三级医师责任意识, 各负其责 , 层层把关 , 提高病历书写质量；3、上级医师应加强审核、指导工作, 不要把质控病历流于形式, 要仔细批阅并修改后方可签名, 才能提高病历质量；医务科2022 年 11 月 16 日医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的治理, 提高医疗质量 , 确保医疗安全 , 本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析, 总体上看 , 医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强, 医疗技术水平逐步提高；但是在检查中也发觉了很多问题；现将分析情形通报如下:一、存在的问题 :1、电子处方书写不规范；不能很好地根据处方治理方法的要求仔细书写处方；主要表现为缺少诊断、性别、年龄、用药剂量超过规定的量或一次用药剂量不够、诊断与用药不相符的情形等 , 如颈椎病使用稳心颗粒、高血压使用开塞露、胆囊炎使用酚酞片等情形；2、抗菌药物使用不合理；不合格的缘由为外科手术病人预防性用药时间过长, 超过 24 小时或 48 小时 , 治疗用药挑选药物没有做培育和药敏试验, 而是习惯性用药 , 没有用药分析等；3、医师不能如期进行各类谈话记录、并能仔细记录及双方签名；如病情谈话记录不准时,托付书没有患者或家属签字等；二、整改措施 :1、严格根据处方治理方法的要求, 仔细书写医疗文书；内容要真实、完整、条理清楚不得随便涂改；处方一律用规范的中文或英文名称书写；项目填写齐全；药品要用通用名许超过 5 种药物 , 而且要留意配伍禁忌等仔细执行“合理检查、合理用药、合理治疗” 三合理规范；, 不允2、应根据抗菌药物临床应用指导原就合理使用抗生素持抗生素分级使用；3、准时书写各类谈话记录并能仔细记录和签名；, 防止发生滥用抗生素的现象, 坚医务科2022 年 12 月 23 日医疗质量检查分析、总结、反馈一、存在的问题 :1、部门规章制度及核心制度把握不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习 , 但学习把握情形不好, 知晓率不高 , 所以执行的也不到位；2、科室之间沟通、 和谐不到位医技科室与临床科室相互沟通、和谐不到位 , 患者的报告单不能准时出具 , 影响患者的治疗 , 影响临床缩短住院天数的要求, 部分医师报告单描写不规范, 诊断不全面、字迹不清 , 难以辨认；3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不详细, 报告单位填写不明确, 个别门诊坐诊医师 , 对有传染病患者初次来我院就诊时, 日志中病人基本信息填写不全或未填写, 造成传染病无法上报；二、整改措施 :1、严格执行各项医疗制度；针对以上存在的问题及安全隐患, 医院重申逐级负责制； 切实抓好医疗质量；特殊是首诊负责制、三级医查房制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与治理 制度以及请示汇报制度等；2、加强业务学习 , 强化法制观念 , 进一步提高医务人员的业务水平和自我爱护意识、加强医患沟通；仔细执行我院的工作流程, 即患者就诊时首诊医生完全负责；对于急诊病人更是如此；医疗服务是一个高技术、高风险 , 往往难于猜测结果的行业 , 由于体制的缘由 , 媒体不公平甚至抹黑式的炒作 , 以及医疗事故举证倒置等客观缘由 , 给我们医护人员带来了很大的身心上的压力； 我院特别懂得我们医护人员的疾苦 , 领先提出“减压式治理” , 即只要医务人员按规章制度办事 , 诊疗过程符合医疗常规 , 其结果由医院承担；医务科2022 年 01 月 21 日医疗质量检查分析、总结、反馈为了进一步加强医疗质量, 规范医疗行为 , 排除安全隐患 , 保证患者就医安全 , 我院坚持“以病人为中心 , 以提高医疗质量为主题”的要求, 严格每一项医疗操作, 在全院职工的共同努力下, 本月我院各项工作均取得了较好的成果, 没有显现一起医疗纠纷及医疗事故, 但在医疗安全上仍存在肯定的隐患问题；一、存在的问题 :1、仍有投诉服务态度欠佳的情形；在工作期间部分人员脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象 , 引起病人的不满 ; 而且不能妥当处理病人, 有相互推诿的现象；值班医生对住院病人治理敷衍了事, 或者说病人不是我管的, 等管你的医生来了再说；2、治愈率不是太高；医师对病情评估制度执行不到位, 病情评估内涵不到位, 缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步实行治疗措施等内容；3、上级医生查房记录不详；缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录；上级医师查房记录存在缺陷对于诊断依据的分析没有重点突出, 缺乏特点性 , 而是简洁的复制现病史及体格检查 , 缺乏对鉴别诊断的分析看法；二、整改措施 :1、医护人员要有良好的职业道德, 诚恳守信；加强医患沟通, 要学会站在病人的立场上去摸索问题；严格执行医院的各项规章制度, 制定专人不定时的对科室进行检查, 坚决杜绝脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象的发生；2、加强业务学习 , 强化法制观念 , 进一步提高医务人员的业务水平和自我爱护意识、加强医患沟通；仔细执行我院的工作流程, 即患者就诊时首诊医生完全负责；3、上级医师应加强审核、指导工作, 不要把质控病历流于形式, 要仔细批阅并修改后方可签名, 才能提高病历质量；医务科2022 年 02 月 26 日医疗质量检查分析、总结、反馈本月医疗质量检查情形分析及反馈整改措施如下；一、病历存在的问题:1、病历未准时打印；被检病历中, 仍有少部分病历记录不够准时, 个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容, 此举存在严峻的医疗安全隐患；2、各类医疗文书未准时审签；特殊是知情同意、手术记录等重要记录；3、抗生素使用不合理, 尚存在无指征用药现象, 药品不良报告率低；二、医疗安全问题 : 本月我院无医疗纠纷发生；但是在当下各类医疗纠纷日益增多、医患关系空前紧急的新形势下, 各级医务人员均应严格执行正确的诊疗措施, 尽可能规避不必要的纠纷与麻烦；三、服务及工作态度问题: 在例行检查中发觉患者对个别医务人员服务态度不中意；五、整改措施1、针对以上纠纷产生的多见缘由、我院检查存在的问题及安全隐患, 医院重申逐级负责制；切实抓好医疗质量 , 严格执行各项医疗制度；特殊是首诊负责制度、三级医师查房制度、病历书写基本规范与治理制度以及请示汇报制度等；2、医护人员要有良好的职业道德, 诚恳守信；仔细执行“合理检查、合理用药、合理治疗” 规范；严格根据抗生素临床应用指导原就, 坚持抗生素分级使用；3、加强业务学习 , 强化法制观念 , 进一步提高医务人员的业务水平和自我爱护意识、加强医患沟通；医务科2022 年 03 月 16 日医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的治理 , 提高医疗质量 , 确保医疗安全 , 本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析 , 总体上看 , 医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强, 医疗技术水平逐步提高；但是在检查中也发觉了很多问题；现将分析情形通报如下:一、存在的问题 :1、工作责任心不强 , 不仔细表现为值班离岗 , 不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位 , 引起病人的不满 ; 值班医生对在值班过程中发生的病情变化 , 不在病程录中准时记载 , 或者说病人不是我管的 , 等管你的医生来了再说 ; 对疑难、诊断不明的患者不请示 , 擅自做主 , 自以为是, 从而延误病情 , 失去了正确的时机以及应急才能不强等；2、对疾病的发生、进展过程熟悉不足 , 预后估量不充分主要是病人思想上无预备 , 一旦病情变化, 病人及家属不能接受； 经管医生未做到有效的沟通 , 特殊是一些急性病 , 病情变化快 , 假如没有准时将病情向患者及家属说明 , 或治疗不得力 , 很简洁引起患方误会而显现纠纷3、医德医风差表现为服务态度生、冷、顶、硬现象；一旦治疗成效没有达到患方抱负的要求, 医疗纠纷就有可能发生；二、整改措施 :1、针对以上缘由我院检查存在的问题及安全隐患, 医院重申逐级负责制； 主管领导切实抓好医疗质量 , 一级对一级负责；严格执行各项医疗制度；医护人员要有良好的职业道德, 诚恳守信；仔细执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范；2、加强业务学习 , 强化法制观念 , 进一步提高医务人员的业务水平和自我爱护意识, 加强医患沟通；3、要学会站在病人的立场上去摸索问题；病人需要的是什么 . 病人需要的是终极服务. 什么是终极服务 .就是首诊负责究竟的服务、伴侣式的服务以及一站式中意的服务和全面全程的服务；其核心就是观念的转变、首诊医师负责制度全面落实；医务科2022 年 04 月 23 日