县城乡居民新型合作医疗按病种付费知情告知书.docx

文档word格式，可根据实际情况编辑修改县城乡居民新型合作医疗按病种付费知情告知书*县城乡居民新型合作医疗按病种付费知情告知书病员（家属）：根据广德县城乡居民新型合作医疗住院按病种付费实施方案（2014年版）规定，您所患病种符合我县按病种付费支付范围。现告知如下：1、实行按病种付费的补偿病例，不再按照合作医疗药品目录和诊疗项目的范围计算“可补偿费用”。您出院时将按照该病种核定的自付费用标准和比例承担自付费用（具体标准见医院按病种付费病种、费用定额标准、补偿标准及自付标准公示表）。2、确因患者伴发严重合并症的，实际发生医药费用超过按病种付费定额标准，或因转院、自动出院等原因没有走完临床路径的病例，将退出按病种付费，按照合作医疗普通疾病住院办理补偿。3、我院承诺严格按照标准化诊疗方案诊治，规范医疗服务行为。不将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围以外，增加您的负担。4、按病种付费实施方案中规定的特殊材料指基本医疗材料费用，超出定额部分需自付，但医生必须征得您的同意，否则您可以拒付。经治医生签字：联系电话：患者或家属签字：联系电话：经治科室（医院）盖章：年月日县合管中心监督电话：*12精选文档