2022年妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范.docx

精品学习资源外阴癌外阴癌 carcinoma of vulva，约占女性全身恶性肿瘤的 1%，占女性生殖道恶性肿瘤的 3%5%；其包括来自表皮的鳞状细胞癌、基底细胞 癌、派杰病 Paget s disease 、汗腺癌 hidradenoma carcinoma 、恶性黑色素瘤和来自特殊腺体的前庭大腺癌、尿道旁腺癌；这些类型中，以鳞状细胞癌最常见，占外阴恶性肿瘤的80%90%；现将外阴癌的诊治标准提出如下；诊断一、询问病史按住院病历记录各项内容，应特殊留意外阴瘙痒、糜烂、皮肤色素变化、肿物显现和增大的时间；二、症状外阴癌常伴有外阴瘙痒和显现各种不同形状的肿物，如结节状、菜花状、溃疡状；恶性黑色素瘤，可显现色素冷静的肿物；肿物合并感染或较晚期癌可显现疼痛、渗液和出血；三、身体检查1. 全身检查： 应留意有无消瘦和贫血、 浅表淋巴结有无肿大， 特殊是腹股沟和锁骨上的淋巴结；2. 妇科检查： 除行妇科常规三合诊检查外， 应具体检查外阴皮肤的色素变化和原发病灶的部位、大小、形状 包括糜烂、结节、菜花、浸润等类型 以及与邻近器官的关系； 应特殊留意尿道口、 阴道、肛管有无受侵害及侵害的深度；3. 帮助检查： 1 病理检查：外阴病灶有明显肿物者应行活体组织病理检查；为保证病理诊断的精确性，活检时应取新奇的病灶组织；凡临床拟为恶性黑色素瘤者，应在做好手术预备的情形下取活检；尽量行肿物切除活检，并行快速冰冻切片病理检查，一旦确诊为该病，应立刻手术治疗；外阴病灶呈浅表糜烂者，可通过涂甲苯胺蓝、荧光诊断仪或欢迎下载精品学习资源放大镜和显微镜观看， 于阳性病灶处行活检， 以提高病理检查的精确率；(2) 细胞学检查：外阴病灶呈浅表糜烂者，可行病灶处涂片细胞学检查；(3) 影像学检查：有条件者应行 B 超或 CT、MRI等检查，以明白盆腹腔、腹膜后淋巴结和较晚期的病灶与四周器官、组织的情形；以便在治疗时作出精确分期，为制定治疗方案供应依据； 4 膀胱、直肠镜检查：对一些较晚期的外阴癌，行膀胱镜和直肠镜检查，以明白膀胱、直肠的情形是必要的；临床分期外阴癌的临床分期标准，目前有两种；一是国际妇产科联盟International Federation of Obstetrics and Gynecology, FIGO的分期法；另一是国际抗癌协会 InternationalUnion AgainstCancer, UICC 的 TNM分期法；前者简易， 临床易于把握； 后者精确， 但较繁琐， 两者各有其优缺点；见表 1；治疗一、上皮内肿瘤上皮内肿瘤 1 级VIN 1 ：1 药物治疗： 5%5- 氟尿嘧啶 5-FU 软膏， 外阴病灶涂抹，每天 1 次；2 激光治疗：外阴病灶经此方法治疗后，能保留外阴的外观，疗效亦较好；VIN 23 级：采纳手术治疗，术式包括外阴皮肤切除和单纯外阴切除；二、外阴浸润癌 一 手术治疗由于年轻患者和早期病例日益增多， 和近 10 年来对本癌瘤的生物学行为淋巴结转移规律相关危急因素的深化明白，目前，国际上对早 期外阴癌的手术方式已不是单纯采纳临床沿用达半世纪的传统的 Taussig's和 Way's 术式，而趋向于个体化，特殊是早期病例；但结合目前我国的情形，对早期癌淋巴管受累、浸润深度的病理检查存在肯定欢迎下载精品学习资源的困难，故对其治疗仅作原就处理；表 1外阴癌的临床分期标准FIGO UICC肿瘤范畴0 期 TIS 原位癌，表皮内肿瘤期 T1N0M0 肿瘤局限于外阴和 或 会阴，肿物直径 2cm,无淋巴结转移期 T2N0M0 肿瘤局限于外阴和 或 会阴，肿物直径 >2cm，无转移淋巴结任何肿瘤大小，侵害及下尿道和 或 阴道，或肛门，和 或期 T1N1M0有T2N1M0单侧区域淋巴结转移 腹股沟淋巴结阳性 T3N0M0T3N1M0a期 T1N2M0 肿瘤侵害尿道上段、 膀胱粘膜、直肠粘膜，盆腔淋巴结和 或T2N2M0双侧区域淋巴结转移T3N2M0T4N0M0b期任一 T 和 N1 有 M1 远处转移，包括盆腔淋巴结转移注：* T：原发肿瘤； TIS：浸润前癌 原位癌 ，肿瘤直径 2cm；T2：肿瘤直径 2cm；T3：肿瘤侵害尿道下段和 或 阴道、肛门； T4 ：肿瘤侵害尿道上段粘膜、 膀胱粘膜和 或 直肠粘膜和 或 固定于骨盆； N：区域淋巴结； N0：无淋巴结转移； N1 ：单侧淋巴结转移； N2：双侧淋巴结转移； M：远处转移； M0：无远处转移； M1：有远处转移 包括盆腔淋巴结转移 1. 各期术式的挑选： 应依据癌瘤临床期别、 病灶部位来打算： 1 期： 外阴广泛切除及同侧腹股沟淋巴结切除术； 适应证： 癌灶位于外阴一侧；外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴切除术；适应证：癌灶位于外阴中部；2 期：外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层和腹股沟深层淋巴结Cloquet's 淋巴结 切除术；适应证： Cloquet's 淋巴结阴性者；欢迎下载精品学习资源外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层和一侧盆腔淋巴结切除术；适应证： 一侧 Cloquet's淋巴结阳性者；外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；适应证：双侧 Cloquet's淋巴结阳性者； 3 期：外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；适应证：同侧腹股沟转 移淋巴结固定或皮肤受累者；外阴广泛切除、尿道前部部分切除及双 侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；适应证：癌灶侵害尿道前部者；外阴广泛切除、肛门皮肤切除及双侧腹股沟、 盆腔淋巴结切除除术； 适应证： 癌灶侵害肛门皮肤， 且有双侧腹股沟转移淋巴结者； 4 期： 外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术； 适应证：癌灶侵害肛管和 或 直肠和 或 下段直肠阴道隔；外阴广泛切除、全尿道和部分膀胱切除、人工膀胱形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术； 适应证：癌灶侵害尿道上段和 或 膀胱三角区；2. 各手术的范畴： 1 外阴皮肤切除 skinning vulvectomy:病灶区受累皮肤行皮片切除，厚度达皮下脂肪层厚约1 cm，切口缘应距病灶1 cm 以上； 2 单纯外阴切除 :切除范畴包括阴蒂，双侧大小阴唇，会 阴后联合，深度达皮下脂肪 2 cm 以上，保留会阴部及阴道； 3 外阴广泛切除:切除范畴上界包括阴阜，下界包括会阴后联合，外侧为左右大 阴唇皱襞；外阴皮肤切缘应距肿瘤2 cm 以上，内侧沿尿道口左右而下，切除 1 cm 以上的阴道壁，深度达耻骨筋膜 上部 和内收肌筋膜 两侧 ；(4) 腹股沟淋巴结清除： Taussig's切口上界为髂前上棘与脐连线中点， 下界为股三角尖； Way's 切口自左右髂前上棘，向下弯至阴阜的弧形连线；切除范畴外侧界为髂前上棘和缝匠肌外表，内侧为耻骨结节和内收 肌，深度达腹外斜肌腱膜 上部 和阔筋膜 下部 ；解剖股管别离股动、静脉，大隐静脉保留与否取决于病期早晚；别离皮片厚度约5 8 mm， 留意应行 Cloquet's淋巴结切除；5 盆腔淋巴结清除 :此手术应经腹膜外进口，其切除范畴与宫颈癌同；3. 手术后的并发症： 1 手术切口延期愈合：外阴癌无论采纳Taussig's或 Way's 术式，均存在有术野切口延期愈合的情形；对此类切口应按外科期愈合切口处理； 2 下肢淋巴性水肿； 凡行腹股沟、 盆欢迎下载精品学习资源腔淋巴结切除术的外阴癌患者，均可显现不同程度的下肢淋巴回流障碍性水肿；预防淋巴性水肿，应在术中认真结扎上下端淋巴管；对此并发症需耐心治疗方能掌握；治疗原就以反复利尿、加压包扎下肢为主； 二 放射治疗外阴癌中，鳞状细胞癌虽对放射线敏锐，但由于外阴正常组织对放射线耐受性差，使外阴癌组织接受的剂量难以到达最正确治疗的放射剂量 鳞癌有效的治疗剂量为5560 Gy，而外阴正常组织仅能耐受 40 45 Gy；因此，放射治疗 放疗 在外阴鳞癌中，除少数早期、范畴小的病例可行单纯放疗外，对其他外阴癌的治疗，其仅处于帮助位置；恶性黑色素瘤对放疗不敏锐，应相对禁忌；601. 体外放疗：采纳Co、直线加速器或电子加速器对外阴原发癌灶或盆腔髂部淋巴区行放疗；外阴癌灶的放疗，应按病灶的大小，结合临床要求行个体化设计；盆腔髂部腹股沟区的放疗，其照耀野上界为耻骨联合上缘上 810 cm，相当于第 5 腰椎上缘；下界为耻骨联合上缘下4601925 cm，相当于闭孔膜处；外界为股骨头中线，内界为脐耻连线外2 cm， 整个放射野为 7 cm×12 cm9 cm×15 cm 的前后左右 4 野；1 根治性放疗： 盆腔髂部剂量 50 55 Gy/56 周； 适应证：外阴为早期的小而表浅的病灶，腹股沟、盆腔淋巴结未行切除患者；2 姑息性放疗：外阴剂量 2530Gy/23 周； 适应证：术前放疗者； 盆髂区剂量 45 50 Gy/56 周； 适应症：术后盆腔淋巴结阳性者；2. 组织间插植放疗：用放射源针Co、 Ir和镭，插入癌灶组织内进行放疗；其放射部位剂量应视根治性或姑息性治疗而定，可参考照耀的剂量；此放疗法，应施以麻醉； 三 化学药物治疗表 2外阴癌的化疗方案方药物组成剂量途径 每疗程时间备注案PABDDP或20mg/m2动脉灌每日用药 1每 4 周 1个疗欢迎下载精品学习资源carbo-platin注次，程ADM30mg/m2共 5 日或 EADM30mg/m2第 1、3 日BLM8mg/m2NFHN210mg动脉灌每 4 周 1个疗每日 1 次，注程共 48 日5-FU500750mg动脉灌每日 1 次，注共 8 日DPBDTIC250mg静脉滴第 35 天注每 4 周 1个疗程PDD50mg静脉滴注第 2 天对黑色素瘤有效静脉滴BCNU120mg注第 1 天注： DDP：顺铂； HN2：甲胺氮芥 -2 ； DTIC：氮烯咪唑胺由于目前全部的抗癌药对外阴癌疗效均不抱负；因此，化学药物治疗 化疗 仅可作为较晚期癌或复发癌的综合治疗手段；1. 常用有效的药物：阿霉素 ADM或表阿霉素 EADM或 博莱霉素BLM、平阳霉素、顺氯氨铂 PDD或碳铂 carbo-platin、5-FU 和氮芥BCNU；2. 化疗途径的挑选： 鉴于外阴癌对化疗药物不敏锐， 采纳全身用药；肌内注射 IM 、静脉注射 IV 疗效欠佳，为提高对药物的敏锐性，应提高局部药物浓度， 可采纳盆腔动脉给药 IA ，以提高疗效； 盆腔动脉给药的方法有： 1 腹壁下动脉插管灌注术，此法经一侧腹壁下动脉插入 导管，经髂外、髂总动脉，达腹主动脉下段 相当于腹主动脉分支处上 2欢迎下载精品学习资源3 cm，在肠系膜下动脉下 23 cm；此法可连续行每天灌注；该输液管如护理得好，可维护 35 个疗程； 2 超挑选性动脉灌注化疗 介入化疗 ： 此法经一侧股动脉插入导管，经髂外、髂总动脉，达髂内动脉， 经造影，挑选最接近肿瘤的供应血管进行一次性灌注给药，且可行临时 性栓塞，阻断血液供应，以增强局部药效的长久性；3. 化疗方案：见表 2；随访治疗后的外阴癌应按以下时间进行随访；第 1 年： 1 6 个月每月 1 次； 712 个月每 2 个月 1 次；第 2 年：每 3 个月 1 次；第 34 年：每半年 1 次；第 5 年以后，每年 1 次；子宫颈癌宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤， 在我国宫颈癌是最常见的恶性肿瘤；自 70 岁月以来， 虽然在全国许多地区积极开展了宫颈癌的普查普治，在某些地区，宫颈癌的患病率有明显下降，但从全国范畴来看，宫颈癌的患病率仍居妇科恶性肿瘤的第一位；但如能早期诊断，准时、合理的治疗，其治疗成效是比较好的； 宫颈上皮内瘤样变 CIN 是宫颈癌的癌前病变，这是一组病变包括CIN1 级，即宫颈轻度非典型增生； CIN2 级，即宫颈中度非典型增生； CIN3 级，即宫颈重度非典型增生及原位癌的病变；为提高宫颈癌的诊治水平及治疗成效，提出以下诊治标准；诊断一、询问病史按住院病历询问并记录各项内容，特殊要询问有无CIN 的病史，如有，是否治疗过；治疗方法及成效如何；有无患性传播性疾病；有无多 个性伴侣；性生活开头的年龄，孕产次和时间；二、临床表现1. 早期无症状： 无论是 CIN 仍是早期宫颈癌患者， 一般无明显症状；欢迎下载精品学习资源2. 阴道出血：常为接触性出血，多见于性生活或妇科检查以后；出血量可多可少；早期出血量一般较少，晚期病灶较大时，可表现为出血量多，甚至大出血；年轻患者也有表现为经期延长、周期缩短，经量增多等；绝经后妇女表现为绝经后出血等；3. 白带增多：白带呈白色或血性，淡薄似水样，也有为粘液、米泔样，有腥臭；晚期可继发感染，白带呈脓性伴恶臭；4. 晚期继发性症状：晚期患者根椐病灶范畴、累及的脏器而显现一系列症状，如癌灶侵害盆腔结缔组织、骨盆壁，压迫输尿管、直肠、坐骨神经等而显现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等；严峻者癌灶压迫输尿管，导致输尿管梗阻、积水，最终导致尿毒症等；5. 后期衰竭：疾病后期患者显现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等；三、妇科检查妇科检查必需由两位妇科医师进行双合诊及三合诊检查；1. 宫颈：光滑或呈糜烂状；可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成，宫颈管型癌症 宫颈腺癌 ，宫颈可呈桶状，但宫颈外表可光滑或轻度糜烂，未见明显癌灶；菜花状癌组织质脆，触之易出血；外表覆 盖有灰色坏死组织；2. 宫体：一般大小正常，假设癌灶侵害子宫，宫体可能增大、固定；3. 宫旁组织：癌肿浸润主韧带、宫骶韧带，可使其增厚，呈结节状、质硬、不规章，形成团块直达盆壁、固定；4. 阴道和穹窿部：癌灶侵害阴道及阴道穹窿部，检查时肉眼可见癌灶组织增厚、质硬，缺乏弹性等；四、帮助检查1. 阴道细胞学检查：凡已婚妇女，初次妇科检查或防癌普查时，必 须进行阴道脱落细胞检查；用“小脚板”刮取子宫颈外口鳞柱状上皮交 界处 1 周，取材涂片，立刻固定于95%乙醇内 15 分钟，取出后采纳巴氏染色法染色；细胞学诊断结果表示方法，目前仍可连续采纳巴氏5 级分类法；见欢迎下载精品学习资源表 3；除采纳巴氏 5 级分类法外， 现 FIGO建议推广应用 BethesdaTBS 分类法；见表 4；该分类法不仅对细胞学变化有具体的具体的描述；同时对标本制作、取材的妥当与否提出了要求；我国的一些大城市已开头采纳此分类法，目前，正在积极预备，将向全国推广；图 1宫颈细胞学涂片结果的处理程序表 3宫颈癌的阴道细胞学分级级别细胞学检查级未见非典型或反常细胞级发觉非典型但无恶性特点细胞级发觉可疑恶性细胞：性质不明，细胞可疑；可疑恶性级发觉不典型癌细胞，高度可疑癌细胞待证明级发觉癌细胞，形状典型2. 碘试验：当宫颈细胞涂片反常或临床为可疑癌而又无阴道镜时，借助碘试验可发觉反常部位；目前，常用的碘溶液是lugol溶液或 2%碘液；细胞不着色者，为碘试验阳性；宫颈细胞学涂片结果的处理程序见图1；3. 阴道镜检查：阴道镜可将病变放大640 倍，在强光源下用双目镜直接观看子宫颈上皮及血管的微小形状变化，主要用于检查子宫颈癌 及癌前病变；阴道镜检查时主要观看血管形状、毛细血管间距、上皮外 表、病变界限等， 在反常部位进行定位活检即可明显提高诊断的精确性；4. 宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮取术：这是确诊宫颈癌及癌前病欢迎下载精品学习资源变最牢靠和不行缺少的方法， 一般挑选宫颈外口鳞柱状上皮交界处的3、6、9、12 点处取 4 点活检，或在碘试验、阴道镜检查下观看到的可疑部位，取活组织进行病理检查；所取组织要包括上皮组织和间质组织；假设宫颈刮片为级或级以上涂片，宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查；5. 宫颈锥切术：当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性或活检为原位癌，但临床不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术，以明确诊断；6. 其他检查：根椐患者具体情形， 要确定宫颈癌患者的临床分期时， 有时仍须进行如下帮助检查，即胸部X 线检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜等；表 4子宫颈癌 Bethesda 分类法标本质量中意大致中意，但有以下不足 描述其不足的缘由不中意 描述其缘由 概述 挑选性正常范畴良性的细胞转变 见描述性诊断 上皮细胞反常 见描述性诊断 描述性诊断良性的细胞转变感染滴虫性阴道炎霉菌，形状学拟似白色念珠菌阴道菌群，主要为球菌欢迎下载精品学习资源形状学拟似放线菌单纯疱疹病毒所致的细胞学转变其他反应性转变反应性细胞转变并发于：炎症 包括典型的修复现象 萎缩性转变及炎症 萎缩性阴道炎放射后转变放置宫内器后转变其他上皮细胞反常鳞状细胞不典型的鳞状细胞，其意义尚未能确定 定性 低级别 low grade 鳞状上皮内病变 LSIL ，包括：人类乳头状瘤病毒HPV、轻度非典型增生、 CIN1高级别 high grade的鳞状上皮内病变 HSIL ，包括：中度及重度非典型增生、原位癌、 CIN2 及 CIN3鳞状细胞癌腺上皮细胞内膜细胞，绝经期后妇女；细胞学显示为良性不典型的腺上皮细胞，其意义尚未能确定 定性 宫颈管腺癌欢迎下载精品学习资源宫内膜腺癌 子宫外的腺癌腺癌，来源不明其他恶性肿瘤 标定其特点 内分泌水平评估 只用于阴道细胞 内分泌水平与年龄及病史相符内分泌水平与年龄及病史不符 标定其特点不能评估内分泌水平 标定其特点 *HPV所致的细胞学转变挖空细胞异型增生；湿疣性异型增生均属低级别 LSIL*对意义未明确的非典型磷状上皮细胞，应尽可能进一步定性， 或倾向于反应性转变或癌前病变或癌临床分期宫颈癌的临床分期 FIGO,1995 年 ，见表 5；表 5宫颈癌的临床分期期肿瘤范畴别癌灶局限在宫颈期肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌；间质浸润深度最深为5amm，宽度<7 mma1 间质浸润深度 <3 mm，宽度 <7 mma2 间质浸润深度 35 mm，宽度 <7 mm欢迎下载精品学习资源临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病b灶>a 期3b1 临床癌灶体积 <4 cm3b2 临床癌灶体积 >4cm癌灶已超出宫颈，但未达盆壁；癌累及阴道，但未达阴道下1/3期a癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润b癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3 ，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂期积水或肾无功能者 非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外 a癌累及阴道为主，已达下 1/3b癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜期a 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜b 癌浸润超出真骨盆，有远处转移有关分期的补充说明：1. 不分期者：由于临床无法估量宫颈癌是否已扩散至宫体；因此， 不考虑列入分期；2.0 期：包括上皮全层均有非典型细胞，但无基底膜间质完整浸润者；3. 期：a期应包括最小的镜下间质浸润及可测量的微小癌；a期再分为a1 期和a 2 期，旨在进一步明白这些病变的临床行为， 以往的“ Ib 期隐匿癌”的名词应予取消；4. 期：在进行盆、腹腔检查时，应当由两位有体会的妇科肿欢迎下载精品学习资源瘤医师同时检查，以确定期别；肿瘤固定于盆壁，宫旁组织增厚，但增 厚为非结节状，并有弹性，与病灶不连续者，多为炎性浸润；如增厚为 结节状或弹性丢失，使肿瘤与盆壁间距离缩短者，就应列为b期；从临床检查难以确定宫旁组织匀称增厚是炎性仍是癌性时，只有确定宫旁 组织增厚至结节状直接扩散到盆壁，或肿瘤本身扩展到盆壁者，方可列 为期；即使根椐其他检查列为期或期者，假设有癌性输尿管狭窄 而产生肾盂积水或肾无功能时，也应列为期；5. 期：膀胱有泡样水肿者，不能列为期；膀胱镜检查见到隆起及沟裂，并在同时通过阴道或直肠触诊证明该隆起或沟裂与肿瘤固定时， 应视为膀胱粘膜下浸润；膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织检查证明；病理分型病理分型主要有： 1 宫颈鳞形细胞癌； 2 宫颈腺癌； 3 宫颈腺鳞癌；治疗应依据临床分期、患者年龄、全身情形、设备条件和医疗技术水平 打算治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用；放疗适用 于各期患者；手术适用于 aa期患者； CIN1 2 级可采纳保守治疗， 如随访观看、激光、冷冻、电凝、微波等；CIN3 级的年轻患者，可行宫颈锥切术或全子宫切除术，老年患者就多行全子宫切除术，双侧卵巢无 病变患者应予保留卵巢；一、手术治疗适应证： Ia a期患者，无严峻内外科合并症，无手术禁忌证， 年龄不限，需根椐全身情形能否耐受手术而定；肥胖患者根椐术者体会 及麻醉条件而定； 一 手术a1 期：采纳经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留；欢迎下载精品学习资源a2 期：次广泛子宫切除术，卵巢正常者应予保留；如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结；ba期：采纳广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者，应予保留； 二 各类术式及术后处理1. 次广泛子宫切除术：本术式的手术范畴，要求分别切除主韧带和宫骶韧带 2 cm，打开输尿管隧道， 将输尿管内侧游离， 并将其推向外侧， 切除阴道壁 2 cm；2. 广泛性子宫切除术：本术式必需打开膀胱侧窝及直肠侧窝，别离 切断前、后及两侧各连结子宫的韧带及结缔组织，切除主韧带四周的脂 肪组织，依据病灶的范畴切断主韧带至少3 cm以上，必要时需靠近盆壁处切断，宫骶韧带切除 3 cm以上，在全部切除阴道旁结缔组织后切除阴道壁至少 3 cm 以上；3. 盆腔淋巴结清扫术：本术式是指将盆腔各组淋巴结整块清除；切除的淋巴结包括髂总 在分支处以上 23cm、髂外、髂内、腹股沟深及深、浅闭孔淋巴结，如髂总动脉淋巴结可疑阳性，就可清除腹主动脉旁 淋巴结 肠系膜下动脉水平 ；手术途径可经腹膜外或腹腔内进行；4. 术后放置引流管： 广泛性子宫切除手术终止时在腹膜外放置导管， 引流管可经阴道或经腹部引出，术后采纳负压吸引，如引流液少，于术 后 72 小时取出引流管；5. 术后放置导尿管：依据不同术式，术后留置导尿管514 天；6. 全子宫切除术中需留意的几个问题：1 年轻及未绝经患者的卵巢正常时应予保留； 2 下推膀胱或别离阴道直肠间隙时，应找到疏松解剖间隙，可防止出血及损耗；3 在输尿管外侧游离子宫动、静脉后切断结扎，在此水平面以下游离输尿管，留意保留养分输尿管的 血管； 4 别离宫骶韧带时，留意与直肠侧壁分开；作直肠侧窝时， 防止损耗盆底静脉丛； 5 在闭锁血管的内侧别离膀胱侧窝，充分暴露主韧带， 钳夹切断主韧带时，应保留 0.5 cm 的残端，以防止滑脱；6 淋巴结清扫由上自下， 由外向内整块切除， 认真结扎淋巴管断端，欢迎下载精品学习资源可预防术后淋巴囊肿发生； 7 于输尿管外侧闭锁动脉内侧别离、切断、结扎膀胱宫颈韧带，至此，可充分向下推动膀胱，保证主韧带切除 的完整性； 8 正确估量失血量，以准时补充；二、放疗放疗可用于宫颈癌各期的治疗， 但主要用于中、 晚期宫颈癌的治疗；宫颈癌的放疗包括腔内放疗和体外放疗两部分，二者相辅相成到达抱负的剂量分布； 一 放疗的分类1. 腔内放疗：目前，大多采纳腔内后装放疗；其剂量率分为高剂量 率A 点剂量率 >20 cGy/ 分 ，低剂量率 A 点剂量率 <3 cGy/ 分 及中剂量率 介于高剂量率和低剂量率之间 3 种；我国基本上为高剂量率后装放疗，所用放射源为 192Ir或 60Co；2. 体外放疗：用 60Co 远距离治疗机或加速器进行盆腔外垂直照耀， 与腔内照耀相互补充；照耀方式有： 1 盆腔前后双野全盆腔照耀； 2 盆腔 4 野照耀； 3 多野等中心照耀， 照耀野面积如为全盆腔照耀， 就为15 18 cm×13 15 cm宽×长 ，上界相当于第 45 腰椎水平，下界为耻骨联合上缘下 45 cm，外界为股骨头中线；此照耀野包括髂总下、髂内、髂外、闭孔及骶前淋巴结群，假设为4 野照耀，可于全盆腔照耀野中心挡 3 4 cm ×13 15 cm 铅块； 二 放疗方案1. 高剂量率腔内后装照耀加全盆腔照耀加盆腔4 野照耀：本方法应先进行全盆腔照耀，其后同时进行腔内后装放疗及盆腔4 野照耀；1 全盆腔照耀：每周 5 次，每次 Dm2.0 2.5 Gy，盆腔中心总剂量每 3周为 2025 Gy左右；2 腔内后装放疗：每周 1 次，宫腔及阴道治疗可同时或分别进行，每次照耀剂量56 Gy，总剂量 30 36 Gy；3 盆腔4 野照耀： 每周 4 次，每次 Dm2.0 2.5 Gy，宫旁总剂量每 3 周为 2025 Gy 左右；假设增加全盆腔外照耀剂量，就需削减腔内放疗剂量，假设体外照耀均以全盆腔方式进行，就腔内后装放疗可于体外终止后2 周进行；欢迎下载精品学习资源2. 中剂量率腔内后装放疗加全盆腔照耀加盆腔 4 野照耀：本方法与上述方案方法基本相同，唯 A 点总剂量略高，为 36 40 Gy，假设不进行盆腔照耀，就体外 4 野照耀宫旁组织总剂量为 40 50 Gy，腔内后装放疗总剂量为 50 Gy；3. 低剂量率腔内后装放疗加盆腔 4 野照耀：本方法腔内与体外放疗可同期进行； 1 腔内放疗：每周 1 次，每次 A点，剂量 1216 Gy， 宫腔及阴道可同时进行， A 点总剂量 52 65 Gy；2 体外放疗： 每周 4 6 次，每次 Dm 2.02.5 Gy ，宫旁总剂量为 4060 Gy； 三 放疗中的个别对待个别对待是宫颈癌放疗中的重要原就；上述治疗方案不肯定适合每个具体病例，应依据患者的具体情形和治疗设备，调整治疗方案，如：(1) 早期浸润癌，单纯腔内放疗即可； 2 宫颈局部体积大，可增加局部剂量或给以排除量； 3 阴道侵害多且狭窄，宫颈呈空洞合并炎症， 就可从全盆腔照耀开头，并可增加全盆腔照耀剂量，相应削减腔内放疗 剂量；4 阴道浸润及孤立转移， 可用阴道塞或模子治疗； 可疑腹主动脉旁转移者，可沿腹主动脉走向，向上扩大照耀野，照耀野宽8 cm，上界可达第 10 胸椎下缘，剂量为 35 45 Gy，照耀时留意爱护脊髓及肾脏； 四 姑息性放疗本方法主要用于止血、止痛、改善盆腔病变； 五 放疗方案的挑选1. 放疗的适应证和禁忌证：适应证较广，各期宫颈浸润癌及不适于手术的原位癌均可采纳放疗， 但有以下情形之一者为禁忌： 1 骨髓抑制：99四周血白细胞总数 <3×10 /L ，血小板 <7×10 /L 者； 2 急性或亚急性盆腔炎症未获掌握者； 3 肿瘤广泛，恶液质；发生尿毒症者； 4 急性肝炎、精神病发作期、严峻心血管疾患未获掌握者；2. 治疗方案的挑选原就： 1 依据病情的早晚： 一般情形下， 病变局限于盆腔内，临床无明显盆外转移，盆腔脏器浸润不严峻者，均用根治 性治疗方案； 2 依据治疗单位的设备条件和治疗体会：无后装治疗设备的单位，可挑选传统的常规腔内放疗方案；有高剂量后装机的单位，按欢迎下载精品学习资源高剂量率方案进行； 3 依据患者及病变具体情形挑选， 可参照“放疗方案”一节；此处不另阐述； 六 帮助治疗放疗期间应对有关合并症进行治疗；贫血应予订正，必要时可 输血，并予高蛋白饮食，辅以维生素 B、C等；显现放射反应者应予以处理，并可服用中西药物治疗，放疗反应严峻时应留意保持水、电解质平 衡；治疗期间应留意盆腔炎症的防治；应进行阴道冲洗，对宫颈肿 瘤坏死感染者，可局部用碘氟，也可用2%过氧化氢液清洁局部；对有盆腔压痛、白细胞高者，可用抗生素治疗；应留意宫颈管通畅，削减宫腔 积脓的发生；疑有子宫穿孔时，应赐予抗生素处理； 七 手术前后放疗1. 术前放疗：主要采纳腔内放疗，适应于：宫颈较大的外生型肿瘤；a期阴道侵害较多；粘液腺癌，鳞腺癌，透亮细胞癌；病理分级级以上，剂量赐予腔内放疗全量的 1/3 1/2 ；于放疗完成后 4 6 周内手术；2. 术后放疗：补充手术不足，主要采纳体外照耀，适用于：盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移；血管及淋巴管有癌栓及手术不完全者，剂量赐予 40 Gy；由于手术造成解剖的变异及组织粘连给术后放疗增加了困难，放疗前应进行消化道造影，以明白肿瘤与四周器官特殊是和肠道的关系，以便挑选最相宜的治疗方案；可于手术后 2 周进行； 八 放疗并发症的防治宫颈癌放疗引起的并发症，可分为近期反应和远期并发症；其中以直肠、膀胱并发症最为重要，其发生的有关因素有阴道狭小，腔内放射源位置不当；子宫过于前倾或后倾，放射剂量过高等；此外，患者年龄、既往盆腔炎史以及某些疾病如高血压、糖尿病等，也易加重放射损耗；因此，在治疗前要充分估量，强调个别对待，尽量去除放疗并发症的诱发因素，特殊是保持放射源于正确位置；既要治愈疾病，又要尽量削减反应；欢迎下载精品学习资源1. 近期反应：发生在治疗中或治疗后3 个月内， 一般不严峻； 1全身反应：主要表现为头痛、眩晕、乏力、食欲不振、恶心、呕吐等以及血象变化； 反应程度与患者的神经类型、 年龄、全身情形等均有关系， 一般经对症治疗，并给高蛋白、多种维生素及易消化的饮食，多能连续治疗；2 直肠反应：表现为排便疼痛、粘液便、腹泻、便血、里急后重等，直肠镜检查可见宫颈水平邻近的直肠前壁粘膜充血、水肿；必要时暂停放疗，赐予对症治疗，待症状好转后，再复原放疗；3 膀胱反应： 表现为尿急、尿频、尿痛、血尿、排尿困难等，经抗炎、止血及对症治疗，症状很快消退，必要时暂停放疗；2. 远期并发症： 1 放射性直肠炎或乙状结肠炎： 多数发生在放疗后半年至 1 年内，按直肠病变程度分为 3 度；轻度：有症状，直肠镜检查可见直肠壁粘膜充血、水肿；临床检查肠壁无明显增厚及溃疡者； 中度：肠壁有明显增厚或溃疡者；重度：肠管有明显狭窄、肠梗阻、 肠穿孔需手术治疗或直肠 - 阴道瘘形成者； 一般轻、中度放射性直肠炎以保守治疗为主，消炎、止血及对症处理，也可用药物保留灌肠；如以便血为主，可每次于灌肠液内加入1 ml 1 肾上腺素； 2 放射性膀胱炎：多数发生在放疗 1 年以上，按临床表现分为 3 度；轻度：有尿急、尿频、尿痛等症状，膀胱镜检查，可见粘膜充血、水肿；中度：膀胱粘 膜毛细血管扩张性血尿，可反复发作，有时形成溃疡；重度：膀胱- 阴道瘘形成；对轻、中度放射性膀胱炎，采纳保守疗法，抗炎、止血及 对症治疗，保持膀胱空虚；失血多者需输新奇血，重度损害者，必要时考虑手术治疗； 3 放射性小肠炎： 小肠放射性损害较直肠少见， 临床表现为稀便、排便次数增多、粘血便、腹痛等，可对症处理；严峻时显现小肠溃疡、梗阻、穿孔，需手术治疗； 4 盆腔纤维化：特殊在大剂量全盆腔放疗后， 可引起盆腔纤维化， 重者可继发输尿管梗阻及淋巴管堵塞， 引起下肢水肿，可用活血化瘀类中药治疗；三、化疗 一 化疗的概念、方案及挑选宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者；近年来，也采纳化欢迎下载精品学习资源疗作为手术或放疗的帮助治疗，用以治疗局部庞大肿瘤，一般采纳联合 化疗，常用的有效药物有 DDP、卡铂 CBP、环磷酰胺 CTX、异环鳞酰欢迎下载精品学习资源胺IFO 、5-FU、BLM、丝裂霉素 MMC、疗效较好；长春新碱 VCR等，其中以 DDP欢迎下载精品学习资源1. 举荐化疗方案：一般按鳞癌或腺癌挑选不同方案；见表6；动脉内插管化疗或介入治疗，亦可用于晚期及盆腔复发患者，用药可参考上 述方案；2. 适应证及禁忌证： 1 适应证：b期宫颈癌，局部肿瘤庞大，伴有宫旁团块浸润或病理分级在 3 级以上者，可用化疗协作放疗；期宫颈癌，手术时发觉髂总动脉分支处以上有淋巴结转移者，宫颈癌放疗或手术后的复发或转移以及晚期宫颈癌， 均属化疗范畴； 2 禁忌证： 骨髓再生障碍、恶病质以及脑、心、肝、肾有严峻病变者； 二 化疗的毒性反应及并发症的预防及处理各种抗癌药对机体均有肯定毒性，在宫颈癌化疗中常见的毒性反应如下；1. 造血组织：除 BLM及 VCR一般剂量 以外，全部药物对造血组织欢迎下载精品学习资源均有不同程度的损耗，如 CTX，消瘤芥 AT1258 、MM、C设骨髓受到严峻抑制者，需少量多次输新奇血；ADM、5-FU 等；假欢迎下载精品学习资源2. 消化系统：各种药物均有不同程度的反应， 如恶心、呕吐等；5-FU， ADM，BLM等易显现口腔粘膜溃疡， 5-FU 常有腹泻， VCR易引起便秘及肠 麻痹；3. 泌尿系统： CTX、IFO 易引起膀胱炎， DDP对肾小管、肾小球有损害，可引起肾功能衰竭，大剂量用药时必需水化；4. 神经系统：