2022年子宫内膜异位症治疗指南.docx

精品学习资源子宫内膜异位症治疗指南2021 版子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体或间质显现在子宫以外的部位；由于其发病隐匿，常引起骨盆疼痛和不孕，具有侵润性，被认为是妇科疑难病之一；子宫内膜异位症是一种至少影响10%育龄妇女的慢性疾病， 约占不孕症患者的 40%，90%的妇女显现骨盆痛；危险因素包括家族史，低体质指数、饮酒、吸烟，特别是不孕症、高加索人种、雌激素暴露延长如初潮过早或绝经期较晚和养分/ 环境因素；子宫内膜异位症最典型三联征为痛经、性交痛和排便困难；由于其他一些产科或非产科疾病也可导致骨盆痛， 且骨盆检查在检测子宫内膜异位症有确定局限性，这些都导致子宫内膜异位症的诊断特别困难；此外，许多子宫内膜异位症并没有显现相应症状，因此可用的分期系统应用特别有限；最终，子宫内膜异位症可以通过外科手术确诊；目前对于子宫内膜异位症的病理生理学知之甚少；对于其发生进展提出了各种各样的理论，包括经血逆流、体腔上皮化生、淋巴管或血液系统传播；最近， 子宫内膜异位症的发病机制又涉及干细胞，但迄今为止仍没有一种理论可以完全说明全部的临床症状和疾病特点；不同病理生理学机制的提出， 可能帮忙说明不同的子宫内膜异位症表现，包括腹膜型子宫内膜异位症、深部浸润型子宫内膜异位症DIE，子宫内膜瘤和子宫腺肌病；虽然不常见，但是子宫内膜异位症仍会显现在盆腔以外，如胸膜、鼻腔、肝内、横隔和腹壁子宫内膜异位症；有关腹壁子宫内膜异位症， 是盆腔外子宫内膜异位症中最常见的一种， 这种类型的子宫内膜异位症不愿定会产生周期性疼痛， 但是腹壁上会显现包块， 最常显现在过去切口的位置上；通常经期症状应引起留意；药物和手术治疗是子宫内膜异位症治疗的主要手段，依据疾病不同的临床表现和患者的特点接受不同的方法； 由于药物治疗的内在作用机制是抑制卵巢功能，因此通常有猛烈生育愿望的女性较少使用药物治疗；欢迎下载精品学习资源假如不能首选手术治疗，那么帮忙生殖技术可以帮忙克服药物治疗的不良作用；本综述主要阐述当前子宫内膜异位症疼痛和不孕的治疗策略；1 子宫内膜异位症和疼痛如上文所述， 多数患有子宫内膜异位症的妇女存在慢性和周期性骨盆痛，因此需要考虑骨盆痛的鉴别诊断；子宫内膜异位症存在各种各样的临床表现，包括子宫内膜腺肌瘤、子宫腺肌症、清亮囊泡、黑色或红色结节病灶、典型腹膜或浆膜外表的“灼伤型 ”病灶等，由于不同的机制都会引起疼痛；疼痛可能由于异位的子宫内膜组织周期性出血、炎症介质造成的，如细胞因子和神经刺激；最严肃的疼痛与腹膜深部6 mm 侵袭有关，如 DIE；此外，子宫内膜异位症产生的炎症导致盆腔粘连，也可导致盆腔痛；2 子宫内膜异位症的药物治疗子宫内膜异位症的药物治疗机制，是通过把握内源激素环境抑制子宫内膜异位症，由于雌激素刺激可导致子宫内膜异位症的发生和进展，而雌激素和孕激素受体均在异位的子 宫内膜组织中显现； 虽然可以把握疼痛和子宫内膜异位症的进展，但是药物治疗的副作用也由此产生；非激素治疗，如非甾体抗炎药，对原发性痛经的治疗有确定帮忙；然而，对于改善子宫内膜异位症引起的疼痛作用不大；使用麻醉剂治疗子宫内膜异位症引起的疼痛尚未得到完全的解决，但值得留意的是，由子宫内膜异位症引起的慢性骨盆痛需要多学科方法，有时候麻醉剂仅仅适用于症状的长期把握或围手术期的暂时性疼痛的把握；之后争辩的有效的激素治疗具有相像疗效；然而应当留意的是，骨盆痛治疗的抚慰剂效应约占 40%，应当将其作为评判治疗是否成功的因素考虑在内；子宫内膜异位症骨盆痛的有效药物治疗方法如下： 复合激素类避孕药欢迎下载精品学习资源激素类避孕药包括乙炔雌二醇EE和孕酮，可以用于周期性或连续性子宫内膜异位症的治疗；连续使用似乎可以使疼痛得到更好的把握，这种方案可能使复合激素避孕CHCs更加接近于促性腺激素释放激素GnRH类似物，也可能导致闭经；尽管缺少有关 CHC和 GnRH类似物的直接对比争辩， 但是相较之下， 周期性 CHC的使用对性交痛和周期性骨盆痛的治疗比GnRH更好；CHCs雌激素孕酮是治疗子宫内膜异位症首选方案，但是新一代孕酮也显示了较好的疗效；由于已知子宫内膜异位症中雌激素的增殖作用，因而提倡低剂量EE药片治疗；但是 EE通过削减孕酮受体表达，加强了孕酮的抗增殖效应；CHC中最正确 EE治疗剂量现在尚未确定，因此CHC的选择应当基于其副作用和病人自身特点，如年龄、身体状况、是否吸烟和家族史；CHC中的孕酮成分引起子宫内膜组织蜕膜化进而萎缩的作用发挥抗子宫内膜效用，可能仍有其他一些作用机制， 包括抑制促进异位子宫内膜组织侵袭的金属蛋白酶类和抗血管生成成效； 孕酮避孕药长效或短效孕酮均能有效治疗子宫内膜异位症；长效和短效孕酮包括每日或药性长期的醋酸甲羟孕酮 MPA、依靠孕烯植入剂和其他去甲睾酮派生物，如炔诺酮和左炔诺孕酮；至于后者，左炔诺孕酮宫内缓释系统LNG-IUS代表子宫内膜异位症的新式疗法的产生，由于其通常其局部作用，使得系统副作用最小化；孕酮避孕药典型副作用包括反常出血、体重增加和心情障碍； 然而疼痛削减 70%-100%， 因此，患者感到中意，且依从性较好；连续使用主要使闭经发生率上升，可能使疼痛得到把握；LNG-IUS最近几个试验数据说明， LNG-IUS可以作为子宫内膜异位症药物治疗的一线疗法，且可以把握术后复发；特别是一项有关LNG-IUS和 GnRH类似物的随机对比试验发觉，两者在对子宫内膜异位症引起的疼痛的把握上具有类似疗效；LNG-IUS仍有益于脂质代谢，总脂蛋白和低密度脂蛋白水平降低，高密度脂蛋白水平没有转变；欢迎下载精品学习资源LNG-IUS仍可用于直肠阴道的子宫内膜异位症和子宫腺肌病，性交痛、流血和疼痛明显得到改善；尽管 LNG-IUS只抑制前三个月排卵的25%-50%，然而可以预防外科手术治疗后子宫内膜异位症的复发；其潜在机制是在位内膜萎缩，削减经血逆流，左炔诺孕酮在腹腔局部浓度较高，对子宫内膜瘤起直接抑制作用；依靠孕烯争辩有限，但是一些数据说明使用依靠孕烯植入剂治疗子宫内膜异位症相关性疼痛 痛经，成效较好；最近一项随机对比试验说明，与使用MPA 组相比，使用依靠孕烯植入剂六个月后疼痛明显降低 68% MPA 组为 54%；两组患者中意度均为60%；虽然与 MPA 相像，但是依靠孕烯常见副作用为穿透性出血；其他孕激素及抗孕激素多个争辩说明孕酮 地诺孕素 可以改善子宫内膜异位症导致的骨盆痛，停药 6 个月后仍存在长期有效；此外，岁晚地诺孕素是去甲睾酮衍生物，但是没有雄激素的常见副作用 ；惋惜虽然 地诺孕素 在欧洲、澳大利亚和日本广泛使用，但是在美国不行使用；同样的， 抗孕激素和米非司酮也未被批准使用，但是这代表一种潜在的药物治疗方法； 促性腺激素释放激素兴奋剂尽管具有明显的低雌激素症状副作用，促性腺激素释放激素兴奋剂GnRHa治疗血管注射或鼻喷入法仍然是子宫内膜异位症的主要治疗方法；大型荟萃分析说明 GnRHa可以改善子宫内膜异位症相关性疼痛约60%-100%；GnRHa可以用于疑似子宫内膜异位症的体会性治疗，或延缓该疾病的术后复发；反向添加疗法是骨质流失最小化，帮忙把握其他由于低雌激素导致的副作用，如潮热和阴道干燥，可以在 GnRHa疗法开头后加入；假如没有反向添加疗法，GnRHa治疗 6 个月后，骨质流失约 13%；虽然美国食品及药物治理局仅仅批准醋酸炔诺酮加入反向添加疗法，低剂量雌激素或低剂量雌激素和孕酮联合用药可以在子宫内膜异位症受刺激的最低阈值下使用；欢迎下载精品学习资源与 GnRHa相比， 注射用 GnRH拮抗剂可快速作用于下丘脑垂体卵巢轴，用于子宫内膜异位症的治疗，然而数据有限，且用于长期卵巢抑制的药物现实成本过高；尽管仍没有进入临床应用，口服GnRH拮抗剂可能有望成为子宫内膜异位症相关性疼痛治疗时，骨质流失副作用最小化的治疗方法； 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂是雌激素生物合成的限速酶，因此可以有效治疗子宫内膜异位症导致的骨盆痛；芳香化酶抑制剂在治疗子宫内膜异位症上和GnRH同样有效；绝经前妇女必需连同卵巢抑制一起使用，由于不确定诱导排卵是否为其副作用；绝经期妇女可使用芳香化酶抑制剂治疗子宫内膜异位症；芳香化酶抑制剂的局限性包括对骨骼的负面效应、适应症外应用和未知的长期效应；CHCs和芳香化酶抑制剂的结合使用可能排除绝经前妇女的骨质流失； 达那唑达那唑阻碍卵巢甾体生成，但是由于雄激素的副作用，如痤疮、多毛症和嗓音变粗，因此应用特别有限； 但是由于达那唑同样可以减轻疼痛，因此在其他治疗方法不行用的情形下值得考虑；3 子宫内膜异位症的手术治疗腹腔镜术是手术治疗子宫内膜异位症的标准治疗，这种手术的目标包括可见和深部疾病的优化治疗、正常解剖结构的复原和预防粘连；大型荟萃分析说明腹腔镜手术对子宫内膜异位症造成的轻度、中度和重度疼痛的改善率分别为 100%、70%和 40%，在开头和后来的手术中复发率为20%-40%；由于存在手术风险， 包括术后粘连和医源性卵巢破坏导致的卵巢储备功能降低，因此应当尽可能防止重复手术；欢迎下载精品学习资源基于最近的荟萃分析，虽然通过手术切除尚无明确优势，但是外表看来，切除后可以进行组织学检查，免除更深部的损耗；基于以上缘由，许多人提倡尽可能切除子宫内膜异位症病灶；术前影像鉴于体格检查结果对子宫内膜异位症的检查结果特别局限，影响学检查变得尤为重要，特别是对于手术前的手术方案；经阴道超声检查 TVUS是子宫内膜异位症的一线成像模式，由于可以对女性的生殖系统肉眼观看，与MRI 相比价格廉价，使用广泛；虽然基础的 TVUS适用于子宫内膜瘤和子宫内膜异位症的评估，但是对于肠道子宫内膜异位症的检查具有局限性；这种局限性可以通过加入帮忙措施得到解决，包括TVUS之前使用灌肠机进行肠道预备等；与 MRI 相比，改进的 TVUS技术增加了诊断的敏捷性和特异性；深部浸润型子宫内膜异位症的手术治疗直肠 DIE最优手术需要认真进行手术方案，包括手术前肠道预备；假设DIE涉及直肠， 就需要直肠切除术， 包括浅表圆形切除或部分肠道切除吻合术；虽然虽然不完全切术术后可以辅以 GnRHa治疗，但是应当尽量防止不完全切除，否就可能导致早期复发，需要再次手术；子宫内膜瘤的手术治疗子宫内膜异位症的药物治疗可能使囊肿大小不变或暂时性缩小，但是当子宫内膜异位症症状仍然存在时，仍需要明确的手术治疗；即使无症状，子宫内膜瘤大于4 cm 时也需要手术治疗，进行组织病理学诊断，与卵巢癌鉴别；虽然子宫内膜瘤的囊肿切除术减小卵巢储备，但是并不损害诱导排卵反应，大于4 cm 的子宫内膜瘤切除后可以改善生育结局；复合手术治疗的使用包括子宫内膜瘤大部分切 除，卵巢组织损害最小化，爱惜卵巢血管形成；骶前神经切除术 PSNPSN是一个特别困难的手术，包括骶前神经部份切除；被认为是治疗骨盆痛、子宫内膜异位症或子宫腺肌病的方法之一，特别对于猛烈期望保留子宫的女性而言；欢迎下载精品学习资源虽然腹腔镜下子宫骶骨神经切除似乎没有任何好处，与传统腹腔镜术相比，PSN对于长期疼痛的把握有着很好的成效；子宫切除术子宫切除伴双侧输卵管、卵巢切除术BSO是治疗子宫内膜异位症的最终手术方法， 复发风险极低；然而连续疼痛风险为10%-15%， 3%-5%的患者存在疼痛恶化的风险；对于年轻女性， 子宫切除术时需要考虑保留单侧或双侧卵巢，但是这些女性再次手术风险是进行 BSO手术女性的 6 倍；对于生育后进行子宫切除 /BSO的女性，需要将手术更年期风险列入考虑，包括对心血管系统和骨骼健康的危害；年轻女性需要进行激素疗法HT；基于一项 RCT，结合HT 治疗的复发风险仅为 3.5%；4 总结子宫内膜异位症是育龄期妇女的常见疾病，由于疼痛和影响怀孕，严肃危害患者生活质量；药物治疗是子宫内膜异位症相关性疼痛的一线治疗方法，手术就用于初次诊断和药物治疗无效的情形下；虽然由于疾病和症状的高复发率，有可能需要重复手术；但是应尽可能最小化，防止手术治疗的医源性风险，包括形成粘连、损害卵巢组织，进而影响生育才能；假如不孕症为主要症状，早期和晚期可以考虑手术改善生育才能；然而这仍必需考虑患者年龄、卵巢储备功能、不孕症连续时间和其他不孕因素；欢迎下载