2022年病历及日常病程记录书写要求.docx

一、病历的书写要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历；病历书写 是指医务人员通过问诊、查体、帮助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为；病历的类型（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历；（二）按时间：分为运行病历和出院病历；病历的组成（一）门（急）诊病历的组成1、病历首页（手册封面）2、病历记录3、化验单（检验报告）4、医学影像检查资料等；（二）住院病历的组成1、住院病案首页2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录）；3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例争论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前争论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例争论记录、病重（病危）患者护理记录；4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和暂时医嘱单；6、体温单7、帮助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告；病历书写基本要求： 客观、真实、精确、准时、完整、规范；门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间、科别、主诉：现病史：既往史： 阳性体征：必要的阴性体征和帮助检查结果： 诊断：治疗看法： 医师签名入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、帮助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录；可分为入院记录、再次或多次入院记录、 24 小时内入出院记录、 24 小时内入院死亡记录；一、入院记录的要求及内容（一）患者一般情形：（二）主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及连续时间；（留意： 1，主诉应环绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断；2，主诉一般用症状学名词，原就上不用诊断名称或帮助检查结果代替；但在一些特别特别情形下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特别治疗（如化疗、放疗）者，可用病名；一些无症状（或体征）的临床试验室、医学影像检查反常结果也可作为主诉；3，主诉症状多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，一般不超过3个；）（三）现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体情形，应当按时间次序书写；内容包括1. 发病情形：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的缘由或诱因；2. 主要症状特点及其进展变化情形：按发生的先后次序描述主要症状的部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演化进展情形；3. 相伴症状：记录相伴症状，描述相伴症状与主要症状之间的相互关系；4. 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，接受检查与治疗的具体经过及成效；5. 发病以来一般情形：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情形；6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情形，可在现病史后另起一段予以记录；（书写现病史时应留意：1、现病史描写的内容要与主诉相符；2、书写应留意层次清楚，尽可能反映疾病的进展和演化；3、凡与现病直接有关的病史，虽岁月久远亦应包括在内；）（四）既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情形；内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等；实习医师书写要加上各大系统回忆；（书写既往史时应留意：1与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情形应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情形，可在现病史后予以记录；2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，特别与鉴别诊断相关的；）（五）个人史，婚育史、月经史、家族史1. 个人史：记录诞生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史；特别应具体记录与诊治相关的个人史；2. 婚育史、月经史： 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等；女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情形；3、家族史 ：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病；如已死亡，应记录死亡缘由及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员；（六）体格检查体格检查应当依据系统循序进行书写；内容包括体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情形，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等；（七）专科情形专科情形 应当依据专科需要记录专科特别情形；外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情形，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应工程不必书写，只写“见专科情况”；专科检查情形应全面，应具体记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征；（八）帮助检查帮助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果；应分类按检查时间次序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号；帮助检查包括血、尿、粪和其他化验检查，如 X线、 CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特别检查；（九）初步诊断初步诊断是指经治医师依据患者入院时情形，综合分析所作出的诊断；如初步诊断为多项时，应当主次分明；对待查病例应列出可能性较大的诊断；（书写诊断时，病名要规范，书写要标准；书写全面，挑选好第一诊断， 分清主次，次序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前 面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最终；不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断；诊断应尽可能包括病因诊断、病懂得剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断；有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的缘由待诊或待查作为暂时诊断，如发热缘由待诊、腹泻缘由待诊、血尿缘由待诊等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热缘由待查，肠结核？”）（十）医师签名入院记录由经治医师（执业医师）书写签名二、日常病程记录书写要求（一） 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录；（二）对病情稳固的患者，至少3 天（隔 2 天）记录一次病程记录；病危患者应当依据病情变化随时书写病程记录，每天至少2 次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少1 天记录一次病程记录；会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续 3 天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录；记录的内容包括 :1. 病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征显现，分析发生变化的缘由；有无并发症及其发生的可能缘由；2、重要的帮助检查结果及临床意义：对重要的帮助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，特别是对诊断、治疗起打算性作用的帮助检查结果，要准时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所实行的相应处理措施；3、重要医嘱的更换及其理由，诊疗措施及成效，诊治工作的进展情形 ；4、记录各种诊疗操作的具体过程 ；有无反应及并发症；5、上级医师查房看法，要表达三级医师查房；分析患者病情变化可能的缘由及处理看法；对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等；6、各种形式的会诊看法7、病例争论记录8、患者心情、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情形；9、告知患者及其近亲属的重要事项及患方的意愿等；10、阶段小结（病程记录应依据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观看要点与治疗方案；应重点突出，简明扼要；有分析，有判定；病情有预见，诊疗有方案，切忌记流水帐；）