2022年病历书写基本规范.docx

病历书写基本规范 版权声明读医书网 DuYiShu.Com 整理及 或 制作 PDF版,仅供网友学习沟通,版权及著作权归原作者全部,如网友需阅读,请购买正版 ,请联系作者或出版商购卖；网友下载后 24 小时内删除；本网站不负任何法律及其连带责任；第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 ,包括门 急诊病历和住院病历；其次条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、帮助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为；第三条病历书写应当客观、真实、精确、准时、完整、规范；第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的 病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；运算机打印的病历应当符合病历储存的要求；第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整 ,字迹清晰,表述精确 ,语句通顺 ,标点正确；第七条病历书写过程中显现错字时,应当用双线划在错字 上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间 ,修改人签名；不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；第八条病历应当依据规定的内容书写 ,并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情形认定后书写病历；第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采15 / 12用24 小时制记录；第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为才能时, 应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字；为抢救患者 ,在法定代理人或被授权人无法准时签字的情形下 ,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字；因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明情形的,应当将有关 情形告知患者近亲属 ,由患者近亲属签署知情同意书,并准时记录；患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书；其次章门 急诊病历书写内容及要求第十一条门 急诊病历内容包括门 急诊病历首页 门急诊手册封面 、病历记录、化验单 检验报告 、医学影像检查资料等；第十二条门 急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程；门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等工程；第十三条门 急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录；初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史 ,阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果,诊断及治疗看法和医师签名等；复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理看法和医师签名等；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟；第十四条门 急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完成；第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观看期间的记录 ,重点记录观看期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向；抢救危重患者时,应当书写抢救记录；门急诊抢救记录书写内容及要求依据住院病历抢救记录书写内容及要求执行；第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗 同意书、病危 重通知书、医嘱单、帮助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等；第十七条入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、帮助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录；可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、 24 小时内入院死亡记录；入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成； 24 小时内入出院记录应当于患者出院后24 小时内完成 ,24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24 小时内完成；第十八条入院记录的要求及内容；一患者一般情形包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、诞生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者；二主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及连续时间；三现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体情形 ,应当按时间次序书写；内容包括发病情形、主要症状特点及其进展变化情形、相伴症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情形的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等；1. 发病情形 : 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的缘由或诱因；2. 主要症状特点及其进展变化情形:按发生的先后次序描述主要症状的部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演化进展情形；3. 相伴症状 : 记录相伴症状 ,描述相伴症状与主要症状之间的相互关系；4. 发病以来诊治经过及结果 :记录患者发病后到入院前 ,在院内、外接受检查与治疗的具体经过及成效；对患者供应的药名、诊断和手术名称需加引号 “”以示区分；5. 发病以来一般情形 :简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情形；与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情形,可在现病史后另起一段予以记录；四既往史是指患者过去的健康和疾病情形；内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等；五个人史 ,婚育史、月经史 ,家族史；1. 个人史 :记录诞生地及长期居留地 ,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好 ,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史 ,有无冶游史；2. 婚育史、月经史 :婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间 或闭经年龄 ,月经量、痛经及生育等情形；3. 家族史 :父母、兄弟、姐妹健康状况 ,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病；六体格检查应当依据系统循序进行书写；内容包括体温、 脉搏、呼吸、血压 ,一般情形 ,皮肤、粘膜 ,全身浅表淋巴结 , 头部及其器官 ,颈部,胸部胸廓、肺部、心脏、血管 ,腹部肝、脾等 ,直肠肛门 ,外生殖器 ,脊柱 ,四肢,神经系统等；七专科情形应当依据专科需要记录专科特殊情形；八帮助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果；应分类按检查时间次序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查 ,应当写明该机构名称及检查号；九初步诊断是指经治医师依据患者入院时情形,综合分析所作出的诊断；如初步诊断为多项时,应当主次分明；对待查病例应列出可能性较大的诊断；十书写入院记录的医师签名；第十九条再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录；要求及内容基本同入院记录；主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征 及连续时间；现病史中要求第一对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结 ,然后再书写本次入院的现病史；其次十条患者入院不足24 小时出院的 ,可以书写 24 小时内入出院记录；内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗经过、出院情形、出院诊断、出院医嘱 ,医师签名等；其次十一条患者入院不足 24 小时死亡的 ,可以书写 24 小时内入院死亡记录；内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入 院时间、死亡时间、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗经过抢救经过 、死亡缘由、死亡诊断 ,医师签名等；其次十二条病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录；内容包括患者的病情变化情形、重要的帮助检查结果及临床意义、上级医师查房看法、会诊意 见、医师分析争论看法、所实行的诊疗措施及成效、医嘱更换及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等；病程记录的要求及内容:一首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院 8 小时内完成；首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊争论诊断依据及鉴别诊断 、诊疗方案等；1. 病例特点 : 应当在对病史、体格检查和帮助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特点,包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等；2. 拟诊争论 诊断依据及鉴别诊断 : 依据病例特点 ,提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析；3. 诊疗方案 : 提出具体的检查及治疗措施支配；二日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录；由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试 用期医务人员书写 ,但应有经治医师签名；书写日常病程记录时,第一标明记录时间 ,另起一行记录具体内容；对病危患者应当依据病情变化随时书写病程记录 ,每天至少 1 次,记录时间应当具体到分钟；对病重患者 ,至少 2 天记录一次病程记录；对病情稳固的患者 ,至少 3 天记录一次病程记录；三上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗看法等的记录；主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成；内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗方案等；主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情形确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗看法等；科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录 ,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗看法等；四疑难病例争论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不准确病例争论的记录；内容包括争论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、具体争论看法及主持人小结看法 等；五交接班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情形进行简要总结的 记录；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24 小时内完成；交 接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主 诉、入院情形、入院诊断、诊疗经过、目前情形、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗方案、医师签名等；六转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后 ,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录；包括转出记录和转入记录；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 紧急情形除外 ；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成；转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期 ,转出、转入科室 ,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗经过、目前情形、目前诊断、转 科目的及留意事项或转入诊疗方案、医师签名等；七阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情形总结；阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗经过、目前情形、目前诊断、诊疗方案、医师签名等；交接班记录、转科记录可代替阶段小结；八抢救记录是指患者病情危重 ,实行抢救措施时作的记录；因抢救急危患者 ,未能准时书写病历的 ,有关医务人员应当在抢救终止后 6 小时内据实补记 ,并加以注明；内容包括病情变化情形、抢救时间及措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称等；记录抢救时间应当具体到分钟；九有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 的记录；应当在操作完成后即刻书写；内容包括操作名称、操作时间、操作步 骤、结果及患者一般情形 ,记录过程是否顺当、有无不良反应, 术后留意事项及是否向患者说明,操作医师签名；十会诊记录 含会诊看法 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构帮助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录；会诊记录应另页书写；内容包括申请会诊记录和会诊看法记录；申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情 况、申请会诊的理由和目的 ,申请会诊医师签名等；常规会诊看法记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成 ,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场 ,并在会诊终止后即刻完成会诊记录；会诊记录内容包括会诊看法、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等；申请会诊医师应在病程记录中记录会诊看法执行情形；十一术前小结是指在患者手术前 ,由经治医师对患者病情所作的总结；内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施 手术名称和方式、拟施麻醉方式、留意事项,并记录手术者术前查看患者相关情形等；十二术前争论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下 ,对拟实施手术方式和术中可能显现的问题及应对措施所作的争论；争论内容包括术前预备情形、手术指征、手术方案、可能显现的意外及防范措施、参与争论者的姓名及专业技术职务、具体争论看法及主持人小结看法、争论日期、记录者的签名等；十三麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师 对患者拟施麻醉进行风险评估的记录；麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录；内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号 ,患者一般情形、简要病史、与麻醉相关的帮助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需留意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期；十四麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录；麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情形、术前特殊情形、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手 术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开头及终止时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情形及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等；十五手术记录是指手术者书写的反映手术一般情形、手术经过、术中发觉及处理等情形的特殊记录,应当在术后 24 小时内完成；特殊情形下由第一助手书写时,应有手术者签名；手术记录应当另页书写 ,内容包括一般工程 患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术 经过、术中显现的情形及处理等；十六手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方 ,在麻醉实施前、手术开头前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人仍应对血型、用血量进行核对；应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字；十七手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录 ,应当在手术终止后即时完成；手术清点记录应当另页书写 ,内容包括患者姓名、住院病历号或病案号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、巡回护士和手术器械护士签名等；十八术后首次病程记录是指参与手术的医师在患者术后即时完成的病程记录；内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特殊留意观看的事项等；十九麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉复原情形进行访视的记录；麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录；内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号 ,患者一般情形、麻醉复原情形、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等 ,如有特殊情形应具体记录 ,麻醉医师签字并填写日期；二十出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 ,应当在患者出院后 24 小时内完成；内容主要包括入院日期、出院日期、入院情形、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情形、出院医嘱、医师签名等；二十一 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录 ,应当在患者死亡后 24 小时内完成；内容包括入院日期、死亡时间、入院情形、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演化、抢救经过 、死亡缘由、死亡诊断等；记录死亡时间应当具体到分钟；二十二 死亡病例争论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持, 对死亡病例进行争论、分析的记录；内容包括争论日期、主持人 及参与人员姓名、专业技术职务、具体争论看法及主持人小结意 见、记录者的签名等；二十三 病重病危患者护理记录是指护士依据医嘱和病情对病重 病危患者住院期间护理过程的客观记录；病重病危患者护理记录应当依据相应专科的护理特点书写；内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号 、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观 察、护理措施和成效、护士签名等；记录时间应当具体到分钟；其次十三条手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情形 ,并由患者签署是否同意手术的医学文书；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能显现的并发症、手术风险、患者签署看法并签名、经治医师和术者签名等；其次十四条麻醉同意书是指麻醉前 ,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情形 ,并由患者签署是否同意麻醉看法的医学文书；内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊 断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情形 ,麻醉中拟行的有创操作和监测 ,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情形 ,患者签署看法并签名、麻醉医师签名并填写日期；其次十五条输血治疗知情同意书是指输血前 ,经治医师向患者告知输血的相关情形 ,并由患者签署是否同意输血的医学文书；输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科 别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署看法并签名、医师签名并填写日期；其次十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前 ,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情形 ,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书；内容包括特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能显现的并发症及风险、患者签名、医师签名等；其次十七条病危 重通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书；内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情形 ,患方签名、医师签名并填写日期；一式两份,一份交患方储存 ,另一份归病历中储存；其次十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令；医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单；长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名；暂时医嘱单内容包括医嘱时间、暂时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等；医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写；医嘱内容应当精确、清晰 ,每项医嘱应当只包含一个内容 ,并注明下达时间 , 应当具体到分钟；医嘱不得涂改；需要取消时,应当使用红色墨水标注 “取消 ”字样并签名；一般情形下 ,医师不得下达口头医嘱；因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 ,护士应当复诵一遍；抢救终止后,医师应当即刻据实补记医嘱；其次十九条帮助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录；内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号 或病案号 、检查工程、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等；第三十条体温单为表格式 ,以护士填写为主；内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号或病案号 、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液 量、体重、住院周数等；第四章打印病历内容及要求第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历 如Word 文档、 WPS 文档等 ；打印病历应当依据本规定的内容录入并准时打印 ,由相应医务人员手写签名；第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式；打印字迹应清晰易认,符合病历储存期限和复印的要求；第三十三条打印病历编辑过程中应当依据权限要求进行修改 ,已完成录入打印并签名的病历不得修改；第五章其他第三十四条住院病案首页依据.卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 .卫医发 2001286 号的规定书写；第三十五条特殊检查、特殊治疗依据.医疗机构治理条例实施细就 .1994 年卫生部令第 35 号有关规定执行；第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药治理局另行制定；第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定；第三十八条本规范自 2021 年3 月1 日起施行；我部于 2002年颁布的 .病历书写基本规范 试行 .卫医发 2002190 号 同时废止；