2022年度不良事件报告总结73132 .docx

心血管内科一病区2022 年护理不良大事成因分析年度报告一、 2022 年护理不良大事汇总2022 年全年共发生护理不良大事10 例：迹近错失大事1 例；无损害大事 2 例；轻度大事1 例；中度大事3 例；重度大事 3 例；大事类型护理不良大事发生类型列数比率坠床110 压疮220 跌倒110 输液反应110 食物过敏110 药物大事440 合计10100 精品文档沟通43列数 21全年不良大事统计42输液反应食物过敏药物大事输液反应01111压疮1跌倒图 1由（图 1）看动身生例数最多的护理不良大事是药物大事, 其次是压疮,其它不良大事包括输液反应、跌倒、坠床等；2022年发生护理不良大事人员职8称分析765人 次 43210主管护师护师护士图 2按发生不良大事当事人职称分析,发生例数最多的是低年资、低职称护士；造成临床护理不良大事的主要缘由是由于在护理工作中责任心不强, 不遵守规章制度、 科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的,护理不良大事的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患冲突产生,严峻影响了医疗护理安全；二、 缘由分析1、查对制度落实不到位： 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中显现的不良大事仍占较高比例；详细表 现在用药查对不严,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓 名,更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对比,致使 给患者输错液体或发错口服药；2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱,错抄或漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能准时发觉病人用药剂量 的更换而对病人造成影响；对医嘱执行的时间不严格,包括 给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药,有的做过敏试 验后,未准时观看结果,又重做者,抢救时执行医嘱不准时 等；3 、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径 大于 2CM ；各种检查、 手术因漏做皮肤预备或备皮而影响手术及检查者；工作随便性太强,随便简化流程,如病人出院 或转科、转床时未准时拆销床头卡、治疗卡,到下一位病人 来时又只喊床号未喊姓名就很简单张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上；4、不严格执行护理分级制度：没有严格根据分级护理制度对病人观看和巡察,没有认真落实病人交接班制度,健 康训练没有告知清晰,对有可能发生的不良后果无预见性,精品文档沟通如：不按时巡察病房,观看病情不认真,护理措施不到位, 卧床病人翻身不准时造成褥疮；5、由于低年资护士较多,工作体会不足,对一些专科学问、基本常识、操作规程把握不坚固,工作流程不熟识, 查对制度落实不认真,对有些药物在不同途径的治疗目的和成效不明白,对发生的病情变化不能准时判定而导致护理不良大事的发生；6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良大事发生 ：由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧急, 思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热忱,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏沟通而造成不良大事发生；7、护士长现场督导力度不大,对一些常常犯的错误重视程度不够,如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱,我 们的护理人员虽然都知道,但在实际工作中仍是有任凭执行口头医嘱的现象,所以护士长应常常提示,警钟长鸣；三、 整改措施1、严格执行护理不良大事报告制度, 护士在工作中显现不良大事,应立刻通知医生和护士长,并逐级上报,争论后制定整改措施,防止类似大事再次发生；2、 加强护理人员核心制度学习 ,严格执行医嘱查对制精品文档沟通度；医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真检查,对有疑 问的医嘱 ,查明问清后方可处理；发放口服药要让家属签字, 执行医嘱时必需严格遵守“三查七对”制度,确保医嘱执行精确无误；科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流 程；由于只有人人把握了流程、标准,才可能正确的执行；3 、严格执行分级护理制度,亲密观看患者病情变化, 对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应酌 情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,防止 因护理人员疏忽大意而发生意外；4 、各项护理措施实施到位,健康训练达到预期成效, 防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险；5 、提高护士综合素养 ,包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素养,是做好护理工作的保证；6 、科室加强对新上岗人员的培训,科室重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训 学习,不定时抽查护士对相关学问的把握；【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多出色文章, 期望你的好评和关注, 我将一如既往为您服务】精品文档沟通