鼻出血病人的护理.doc

. .鼻出血病人的护理鼻出血是鼻科常见的临床病症之一，可由鼻腔、鼻窦或者邻近构造疾病引起，也可由某些全身性疾病引起，但以前者多见。引起鼻衄的原因很多，可因鼻腔本身疾病引起，也可因鼻腔周围或全身性疾病诱发。1局部原因1鼻部损伤 机械性创伤 如车祸、跌伤、拳击伤及挖鼻等，是引起鼻衄常见的原因。气压性损伤 在高空飞行、潜水过程中，如果鼻窦内外的气压差突然变化过大，会使鼻腔鼻窦内黏膜血管扩X破裂出血。放疗性损伤 头颈部放疗期间及放疗后，鼻黏膜发生充血水肿，或上皮脱落，也可出现鼻衄。2鼻中隔偏曲 多发生在骨嵴或骨棘矩状突附近或鼻中隔偏曲的凸面，该处黏膜较薄，空气气流的流向在此处发生改变，故黏膜变得枯燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者，由于穿孔边缘的黏膜枯燥、糜烂及干痴脱落，可引起反复鼻衄。3鼻部炎症 鼻部非特异性炎症 急性鼻鼻窦炎、枯燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等易引起鼻衄，出血量一般不多。鼻部特异性感染 结核、狼疮、梅毒、麻风和白喉等特异性感染，因有黏膜糜烂、溃疡、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻衄。4鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤 其中最易发生鼻衄者为鼻中隔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻窦恶性肿瘤。少量鼻出血或涕中带血是恶性肿瘤的早期主要病症之一。5鼻腔异物 常见于儿童，多为单侧鼻腔出血，因鼻腔异物长期存留于鼻腔内，可致鼻腔黏膜糜烂出血。动物性鼻腔异物，如水蛭等，可引起反复大量鼻出血。2全身原因1出血性疾病及血液病 血管壁构造和功能缺陷性疾病 如遗传性出血性毛细血管扩X症、维生素C缺乏症、过敏性紫癜、药物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等。血小板数量或机能障碍性疾病 如原发性血小板减少性紫癜、各种原因引起的继发性血小板减少等。凝血因子障碍性疾病 如各型血友病、维生素K缺乏症等。血液的自身抗凝作用过强 如抗凝剂使用不当、血循环中存在抗纤维蛋白原等抗凝物质，或纤维蛋白溶解过度或加快，如弥漫性血管内凝血等。2急性发热性传染病 如上感、流感、出血热、猩红热、疟疾、麻疹及伤寒等。多因高热、血管发生中毒性损害，鼻黏膜充血、肿胀及枯燥，以致毛细血管破裂出血。一般情况下出血量较少，多发生于发热期，且出血部位多位于鼻腔前部。3心血管系统疾病 高血压和动脉硬化 高血压和动脉硬化是中老年人鼻出血的重要原因，血管硬化是其病理根底。血压增高，特别是在便秘、用力过猛或情绪冲动时，可使鼻血管破裂，造成鼻出血。另外，打喷嚏、用力咳嗽、猛力的经鼻呼吸或鼻腔按摩，也是鼻出血反复和难以控制的因素。静脉压增高 肺气肿、肺源性心脏病、二尖瓣狭窄、颈部或纵隔占位性病变等疾病，可致上腔静脉高压，这些患者的鼻腔及鼻咽静脉常怒X淤血，当患者剧烈咳嗽或其他诱因，血管那么可破裂出血，出血部位多位于后鼻孔处的鼻咽静脉从分布区。4其他全身性疾病 妊娠、绝经前期、绝经期均可引起鼻衄，可能与毛细血管脆性增加有关。严重肝病患者可因肝脏合成凝血因子障碍引起鼻衄。尿毒症也可引起鼻衄。鼻衄可以是风湿热的早期表现之一。3临床表现鼻衄由于原因不同其表现各异，多数鼻腔出血为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可呈持续性出血。出血量多少不一，轻者涕中带血、数滴或数毫升，重者可达几十毫升甚至数百毫升以上，导致失血性休克。反复出血可引发贫血。少数少量出血可自止或自行压迫后停顿。出血部位多数发生于鼻中隔前下部的易出血区，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血，少年儿童、青年人鼻衄多发生于此区。中老年人的鼻腔出血，常常与高血压和动脉硬化有关，出血部位多见于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的鼻咽静脉丛及鼻中隔后部的动脉。此部位出血一般较为凶猛，不易止血，出血常迅速流入咽部，从口中吐出。局部疾患引起的鼻衄多发生于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔交替或同时出血。4检查前鼻镜、鼻内镜及/或CT、MRI检查、血常规检查，根据需要检查凝血功能。1详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。2确定出血部位，结合前鼻镜、鼻内镜及/或CT、MRI检查，判断出现部位。3血常规检查，对于出血量较大及疑心为血液病的病人必不可少。对应用抗凝药物及疑心凝血功能异常的病人，需要检查出凝血功能。4估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克，必要时尚须与相关科室会诊。根据每次出血情况及发作次数、患者的血压、脉搏、一般情况及实验室检查来综合判断出血量。失血量达500ml时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等病症；失血量达5001000ml时可出现出汗、血压下降、脉速而无力；假设收缩压低于80mmHg，那么提示血容量已损失约1/4。5排查全身性疾患。5鉴别诊断1咯血为喉、气管、支气管及肺部出血后，血液经口腔咯出，常见于肺结核、支气管扩X、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺淤血等。可根据患者既往病史、体征及辅助检查鉴别。2呕血呕血是上消化道出血的主要表现之一，当大量呕血时，血液可从口腔及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他病症，全身查体可有阳性体征，可予以鉴别。6治疗鼻衄属于急症，治疗时应首先维持生命体征，尽可能迅速止血，并对因治疗。1一般处理首先对紧X、恐惧的患者和家属进展抚慰，使之镇静，以免患者因精神因素引起血压升高，使出血加剧，并及时测血压、脉搏，必要时予以补液，维持生命体征平稳。如患者已休克，那么应先针对休克进展急救。询问病史时，要询问以下情况：哪一侧鼻腔出血或哪一侧鼻腔先出血，出血的速度和出血量，过去有无反复鼻腔出血，此次出血有无诱因，有无其他伴随病症等。2寻找出血点根据具体情况，进展鼻腔局部和全身检查。检查鼻腔时去除鼻腔内凝血块，应用1%麻黄素及地卡因充分收缩并麻醉鼻黏膜，尽可能找到出血部位，以便准确止血。如有条件，最好是在鼻内镜下寻找出血点，并实施止血治疗。3鼻腔止血方法根据出血的轻重缓急、出血部位、出血量及病因，选择不同的止血方法。1指压法 患者可用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔1015分钟，也可用手指横行按压上唇部位，同时冷敷前额和后颈部。此方法适用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者，患者在家中发生鼻出血可采取此方法。2局部止血药物 适用于较轻的鼻腔前段出血，此方法简单易行，患者痛苦较小。对于出血区域，可应用棉片浸以1%麻黄素、1肾上腺素、3%过氧化氢溶液或凝血酶，紧塞鼻腔数分钟至数小时，可到达止血的目的。3烧灼法 常用的有化学药物烧灼和物理烧灼包括电烧灼、激光烧灼和微波烧灼等。位于鼻中隔前下方的出血，在充分收缩和麻醉鼻黏膜后，出血部位明确可见，可用卷棉子蘸少许3050%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼出血点，压在出血点处片刻直至局部形成白膜。4前鼻孔填塞术 前鼻活动性出血剧烈或出血部位不明确时可应用。凡士林油纱条前鼻孔填塞术是传统的止血方法，多数鼻出血患者填塞后可止血，少数患者需行反复填塞或进一步行后鼻孔填塞术。凡士林油纱条填塞时可从鼻腔顶部由上向下折叠逐层填紧，也可由鼻底向鼻腔顶部填塞，填塞时要有一定的深度和力度，切忌将纱条全部堆在前鼻孔处。填塞完毕后，应检查是否仍有血经后鼻孔流入口 咽。视情况决定鼻腔填塞物取出时间，对于出血剧烈或有血液病的患者应适当延长填塞时间，在填塞过程中应给予患者抗生素治疗，以防鼻腔鼻窦并发感染。凡士林油纱条前鼻孔填塞术目前广泛应用于鼻出血治疗，但患者痛苦较大，易复发，目前有许多改进的方法，如：止血套填塞术 将涂有油剂或软膏的指套置入鼻 腔，然后用纱条做套内填塞，此方法在填入及取出纱条时痛苦较小。气囊或水囊压迫止血法 用橡皮膜制成各种形状的止血气囊，置于鼻腔出血部位，套内充气或 充水压迫止血。另外可选用其他的填塞止血材料 如膨胀海绵、藻酸钙纤维等，适用于鼻黏膜弥漫、较小量的出血，具有止血效果好、痛苦小的优点。5后鼻孔填塞术 前鼻孔填塞后出血仍不止，向后流入咽部或从对侧鼻腔涌出，应选择后鼻孔填塞术。经典的后鼻孔填塞术 将一根细的导尿管从出血侧鼻底放入口咽并拉出口腔，将 后鼻栓塞球的丝线系在导尿管尖端，一手将后鼻栓塞球送入口腔，另一手逐渐拉动导尿管使后鼻栓塞球进入后鼻孔，然后进展油纱条前鼻填塞，再将丝线系在一个纱布卷上，并固定在患者的前鼻孔。后鼻孔填塞的操作较复杂，患者痛苦较大，一般需留院观察，并给予足量抗生素预防感染，每日需检查软腭及前鼻孔处有无红肿，并观察患者的呼吸及进食情况，一般可填塞37天。气囊或水囊填塞法 用带通气管的气囊作后鼻孔填塞,不仅可明显减轻患者痛苦,且能大大降低并发症的发生。大多学者认为Foley管的应用使后鼻孔栓塞简单可行，在急症处理中有明显的优势。患者可取任何体位，操作简便，止血迅速，患者身体损害小，治疗效果好,气囊压力大小可由注入液体控制,可随意调节,对鼻黏膜刺激小,损伤轻,而且容易掌握应用。6经鼻内镜止血法 随着耳鼻喉器械的进步，近年来鼻内镜下探查出血部位并行电凝止血的方法取得了显著的效果，并得到广泛的应用，其有效率可达90%以上，优点在于对鼻腔各部，尤其是前鼻镜不易观察的上部、后部及鼻咽部等深在、狭窄区域明视下止血，准确可靠，相对于凡士林油纱条填塞，极大地减少了对鼻黏膜的损伤，患者痛苦小。止血后不需特殊护理，可不需住院治疗，并发症少。缺点是费用较高。7动脉栓塞 影像学检查技术的快速开展对严重鼻出血的诊治提供了帮助，通过数字剪影血管造影DSA技术，可对出血部位定位并对该部位的血管进展栓塞治疗。其方法是经股动脉穿刺置入导管，选择性地置于动脉主干，行造影并观察颈外动脉分支，在确定出血的血管分支后，自导管内注入栓塞剂即可止血。动脉栓塞可应用于：难以控制的原发性鼻出血、外伤性鼻出血、颈内动脉-海 绵窦瘘、颈内动脉破裂及鼻咽纤维血管瘤出血等。该方法可直接显示出血部位和原因，止血效果迅速、见效快，缩短了治疗时间。在出血量大的危急情况下，数字剪影血管造影栓塞术是一种有效的抢救措施。但动脉栓塞治疗鼻出血需要一定的设备和条件，技术要求较高，患者的花费也较大。对于过敏体质、严重动脉粥样硬化、 肝肾功能不全者为禁忌，因此要严格掌握适应证。8血管结扎术 目前一般应用较少，多应用于严重鼻出血、经上述各种治疗方法仍不能止血者。在结扎前，应先尽量正确判断出血的来源，再决定结扎哪一根动脉。一般鼻腔上部的出血可行筛前动脉结扎术；鼻腔后下部出血者应行上颌动脉或颈外动脉结扎术。9鼻中隔手术 鼻中隔黏膜划痕术，适用于鼻中隔前下部小血管扩X引起的反复鼻出血。在局部麻醉下，将鼻中隔黏膜划痕以破坏扩X的小血管网，到达防止反复鼻出血的效果。也可采用激光、射频等方法破坏扩X的小血管网。鼻中隔偏曲引起的鼻出血，可行鼻中隔矫正术。10其他手术 对于鼻腔或鼻窦肿瘤引起的鼻出血，应视具体情况和肿瘤的性质或先止血，或手术切除肿瘤，或采用放疗，或结扎颈部血管以止血。4全身治疗引起鼻衄的病因很多,出血的程度亦有不同。鼻衄的治疗及处理不能只是鼻腔止血,要根据病情采取必要的全身根本和特殊治疗,即止血期间要积极治疗原发病。1寻找出血病因，进展病因治疗。2对鼻腔出血病人都应进展出血量的评估，对就诊时仍在活动性出血的病人尤为重要。3对于老年患者或出血较多的患者，要注意有无失血性贫血、休克及心脏损害等情况，并及时处理。出血量较大的病人，亦应同时检测血型并备血，根据失血量多少予补液、输血治疗。有高血压的要积极降压治疗,对老年患者血压不可降得过快,以免血栓形成。4鼻腔填塞及后鼻孔填塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高,故对老年患者应注意心肺脑功能,必要时给予吸氧，注意患者的营养，并予以高热量易消化饮食。5适当应用全身止血药物，如凝血酶、氨基已酸、酚磺乙胺等。6对于情绪紧X的病人，可适当应用镇静药物，心理治疗对于减轻病人的紧X、焦虑情绪，防止再度出血，亦有很大作用。7预防平时应注意预防鼻腔出血的发生，措施包括：1保持房间的安静、清洁，温度要适宜。室内保持空气清新，适当开窗通风换气，温度宜保持在1820。因空气过于枯燥可诱发鼻腔出血，所以空气湿度应60%。2老人平日活动时动作要慢，勿用力擤鼻，对症止咳。3饮食要进一些易消化软食，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激饮食，并保持大便通畅，便秘者可给予缓泻剂。4老年性鼻衄患者多伴有高血压、冠心病、支气管炎等，应定期防治原发病，必须针对病因进展相应的治疗，尤其是高血压病患者，必须尽快将血压控制到正常或接近正常的水平，观察病情变化，并及时到医院就诊。5对于儿童鼻衄患者应纠正患儿挖鼻、揉鼻、好奇放置异物等易导致黏膜损伤的不良习惯。【护理措施】一、心理护理评估病人恐惧程度，加强与病人的沟通，对病人的心情和感觉表示理解和认可使病人得到抚慰。要家属保持冷静，多看望病人，给予情感支持。二、止血的护理鼻出血，尤其是大出血属急诊。应立即给予抚慰，病人取坐位或半卧位，询问病人是哪一侧鼻腔出血或首先出血，仔细检查鼻腔，并根据出血的部位、出血量以及病人的年龄选择适宜的止血的方法到达止血目的。1、对于出血量较少、需要进展简易止血法的病人，教会家属正确的止血方法。2、对于需要进展烧灼止血者，应告知病人大概的程序及可能带来的不是，以取得病人的配合。3、对疑有休克者，应取头低平卧位，密切监测脉搏、血压等生命体征变化。建立静脉通道、遵医嘱给予镇静剂、止血药、补液、穿插配血、吸氧等，并协助医师做好鼻腔填塞术。三、前后鼻孔填塞物病人的护理1、填塞前向病人简单说明填塞的必要性，过程中可能出现的疼痛等不适，取得病人合作。2、填塞过程中密切与医生配合，如牵拉鼻孔纱球丝线，抚慰鼓励病人等。3、填塞后嘱病人卧床休息，取半卧位，减少活动，此期帮助病人做好生活护理，定时向鼻腔内滴入液体石蜡润滑纱条。4、监测病人的生命体征，有无休克表现，及时通知医生。嘱病人勿将后鼻孔的出血咽下防止刺激胃粘膜引起恶心，呕吐，且不利估计出血量。5、注意观察病人的血氧饱和度，尤其是年老体弱病人，观察病人有无嗜睡、反响迟钝等缺氧病症，必要时给予低流量吸氧。6、鼓励并协助病人进温凉的流质或半流质饮食，可少量多餐，增加体液摄入。7、帮助病人做好口腔护理，防止嘴唇干裂和口腔感染，每次进食后用漱口水漱口。按医嘱使用抗生素、止血药，补充血容量。8、防止打喷嚏、咳嗽、用力擤鼻、弯腰低头，防止纱条松动；防止外力碰撞鼻部；保持大便通畅，防止用力屏气，防止再次出血。9、继续观察后鼻孔有无活动性出血，并准备好床旁插灯、吸引器、鼻止血包，以备病人再次出血时紧急处理。10、注意观察后鼻孔纱球丝线的固定是否结实，有无断裂、松动，发现上述情况及时处理，防止后鼻孔纱球脱落而引起窒息。11、告知病人前后鼻孔填塞的时间使病人有心理准备，增加耐受不适的能力。四、假设需要行血管栓塞术或结扎术，应向病人解释手术的必要性，作好术前准备。五、对行鼻内镜下止血的病人，应特别注意观察术后有无再次出血。六、安康指导1、如病人出院后需继续服药，教会病人正确使用滴鼻药的方法。2、出院后46周内防止用力擤鼻、重力运动或劳动，打喷嚏时X开嘴减小鼻腔压力。3、告知病人鼻出血要以预防为主，平时不挖鼻，有相关的全身性疾病或鼻部疾病应积极治疗。4、鼻腔粘膜枯燥时应注意增加液体摄入，增加居住空间湿度，或涂以金霉素油膏解除。5、饮食中要注意维生素的摄入，不偏食，忌辛辣刺激食物，戒烟酒。保持大便痛畅。6、少量出血可自行处理，一次出血量较多，应立即到医院就诊。. 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