病历模板--腰椎间盘突出症.doc

. .XX: 黄祥能出生地: XXXX市性别: 男常住地址: XX市迎宾北路52号年龄: 61 岁工作单位: -民族: 汉族入院时间: 2021-11-27 09:00婚姻: 已婚记录时间: 2021-11-27 09:28职业: 退休供史者: 本人可靠发病节气: 小雪主诉: 腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。现病史: 患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后病症好转。今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎收入我科。入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。有“高血压病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常病史约2年，平素室性早搏，有“脑堵塞病史2年；有“右肾结石“右肾积水病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mmol/l。既往史:有“阑尾切除术病史；无“肝炎、伤寒、结核等传染病史；无其他手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史。个人史: 生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。否认冶游史。按时预防接种。婚育史: 适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史: 否认有家族性遗传病史。望闻切诊: 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，表情自然，面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰，符合逻辑，全身无异常气味，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。体格检查T36.6 P64次/分 R19次/分 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒X及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR64次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大，Murphy，s征(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌X力均正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未检。专科检查腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛+，呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80°，左侧50°，加强试验+，仰卧挺腹试验+，股神经牵拉实验+，腰背伸试验-，腰部活动受限，髋臀部压痛+，髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4子试验+，双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌X力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。辅助检查:2014-10-30XX市第一人民医院头颅MRI：1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09本院 B超：右肾积水，右肾结石；2014-11-02本院心电图：1.窦性心律2.偶发室性早搏。初步诊断:中医诊断:腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断:腰椎间盘突出症颈椎病高血压病3级极高危心律失常室性早搏脑堵塞肾结石空腹血糖受损主治医师 :签名病程记录2021-11-27 09:36黄祥能，男，61 岁，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。以“中医诊断:腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断:腰椎间盘突出症颈椎病高血压病3级极高危心律失常室性早搏脑堵塞肾结石于2021-11-27 09:00经门诊收住入院。病例特点:患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后病症好转。今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎收入我科。入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。有“高血压病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常病史约2年，平素室性早搏，有“脑堵塞病史2年；有“右肾结石“右肾积水病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mmol/l。体格检查T36.6 P64次/分 R19次/分 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒X及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR64次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大，Murphy，s征(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌X力均正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未检。专科检查腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛+，呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80°，左侧50°，加强试验+，仰卧挺腹试验+，股神经牵拉实验+，腰背伸试验-，腰部活动受限，髋臀部压痛+，髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4子试验+，双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌X力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。辅助检查:2014-10-30XX市第一人民医院头颅MRI：1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09本院 B超：右肾积水，右肾结石；2014-11-02本院心电图：1.窦性心律2.偶发室性早搏。中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚，腠理不固，所谓“正气存内，邪不可干，故风寒湿之邪趁虚而入，流注经络，不通那么痛。寒主收引，湿性粘滞，风性善行而数变，病情日久不愈，气血瘀滞，经气不通，阻滞腰背经络，腰府失于濡养，舌淡苔薄白，脉弦紧皆为寒湿之象。综上所述，此病当属中医学“腰腿痛X畴，治当散寒化湿，理气活血，通络止痛。根据病史，病症，体征及检查情况诊断明确。该病不难与“痹病、肿瘤等疾病相鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断:1.腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。2.腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛+，呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80°，左侧50°，加强试验+，仰卧挺腹试验+，股神经牵拉实验+，腰背伸试验-，腰部活动受限，髋臀部压痛+，髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验+，双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌X力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。3.辅助检查:2014-10-30XX市第一人民医院头颅MRI：1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09本院 B超：右肾积水，右肾结石；2014-11-02本院心电图：1.窦性心律2.偶发室性早搏。根据病史，病症，体征及检查情况诊断明确。该病不难与“腰椎后关节紊乱、腰椎结核、脊髓瘤和马尾神经瘤等疾病相鉴别。1.腰椎后关节紊乱：患者多为中年人，女性尤为多见。既往无明显外伤史。急性期可滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛，多位于棘突旁1.5cm处，可有同侧臀部或大腿后的放射痛，该病的放射痛一般不过膝关节，不伴有感觉及肌力减退及反射消失等神经根损伤的体征。2.腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎结核有结核病的全身反响，腰痛较剧，X线片可见椎体或椎弓根破坏，CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。3.脊髓瘤和马尾神经瘤：为慢性进展性疾患，无间歇好转和自愈现象，常有大小便失禁，脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻，脊髓造影检查可明确诊断。初步诊断:中医诊断:腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断:腰椎间盘突出症颈椎病高血压病3级极高危心律失常室性早搏脑堵塞肾结石空腹血糖受损诊疗方案:1.骨伤科护理常规，二级护理，普食。2.完善各项常规检查，查血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂分析、空腹血糖、血沉、风湿全套、心电图、全胸片、腰椎磁共振平扫。3患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚，腠理不固。寒主收引，湿性粘滞，风性善行而数变；病情日久不愈，气血瘀滞，经气不通，阻滞腰背经络，腰府失于濡养，舌淡，苔薄白，脉弦紧皆为寒湿之象。应用中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，具体处方如下：独活9g桑寄生9g威灵仙9g防风9g陈皮9g丹参6g杜仲甘草3g葛根9g僵蚕6g牛膝6g肉桂6g升麻6g细辛9g延胡索9g川芎9g生地黄9g白芍6g桂枝6g茯苓6g蜈蚣3g上方2剂2021.11.2829，每日一剂，上方加水500ml,浸泡取400ml，早晚温服。4.中药熏洗，中药外用舒筋活血，散寒祛湿，祛风通络舒筋红花酊外用，关节镇痛膏外用。5.予以消肿利水的甘露醇静滴，鹿瓜多肽抗风湿止痛，疏血通活血化瘀等对症处理。6.加强营养，适当腰背肌功能锻炼。. 主治医师:韩廷成主任医师 :签名2021-11-28 09:22 董松林主任医师查房记录患者入院第2天，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。入院，查体：腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛+，呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80°，左侧50°，加强试验+，仰卧挺腹试验+，股神经牵拉实验+，腰背伸试验-，腰部活动受限，髋臀部压痛+，髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4子试验+，双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌X力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。检查MRI提示：腰椎退行性改变，L45 椎间盘膨出，L5S1椎间盘左后突出。入院后完善常规检查，给予中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，予以消肿利水的甘露醇静滴，鹿瓜多肽抗风湿止痛，疏血通活血化瘀等对症处理。今晨查房，患者神志清，精神可，腰部疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安，董松林主任医师查房后指示：入院后积极完善常规检查，综合了解全身情况，暂予以脱水及改善骨代谢治疗，观察病情变化。主治医师:韩廷成主任医师:董松林2021-11-29 09:53 患者入院第3天，神志清，精神可，腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻，行走活动轻度受限，纳食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查体同前，实验室检查：电解质组合(干化学法)2021-11-28 10:56:25:谷氨酰胺转移酶:78.9;肌酐:100.9umol/L;脂蛋白a:395.3mg/L;抗O:205.8IU/mL;五分类血常规组合(住院)2021-11-28 11:00:12:白细胞:11.65×109/L;中性细胞比率:76.5%;淋巴细胞比率:18.6%;嗜酸性粒细胞比率:0.1%;中性细胞数:8.91×109/L;网织红细胞百分比:1.67%;。心电图：1.窦性心律2.正常心电图，全胸平片：心肺未见明显异常；磁共振：1.腰椎退行性改变；2.L3椎体上缘、T12-L2椎体下缘许莫氏结节形成；3.L4-5椎体上缘终板炎改变；4.L2-3、L3-4椎间盘变性、膨出；5.L5-S1椎间盘变性、突出；6.椎管XX韧带局段性稍增厚。继续目前治疗方案，同时配合中药熏洗，加强腰背肌功能锻炼，观察病情变化。主治医师:韩廷成2021-11-30 09:31 董松林主任医师查房患者腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻，行走活动轻度受限，纳食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查体：神志清，精神可，专科同前。董松林主任医师查房;患者病情平稳，要求患者适当下地行走，可视行退步行走，加强腰背肌功能锻炼，继续配合腰椎熏洗治疗，观察病情变化。主治医师:韩廷成主任医师:董松林2021-12-01 10:08 董松林主任医师查房记录患者腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻，行走活动轻度受限，纳食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查体：神志清，精神可，专科同前。董松林主任医师查房;目前积极药物治疗，病症较前有所缓解，地塞米松磷酸钠减量，继续对症处理，根据中医辨证，继续应用中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，具体处方如下：独活9g桑寄生9g威灵仙9g防风9g陈皮9g丹参6g杜仲甘草3g葛根9g僵蚕6g牛膝6g肉桂6g升麻6g细辛9g延胡索9g川芎9g生地黄9g白芍6g桂枝6g茯苓6g蜈蚣3g上方2剂2021.12.0203，每日一剂，上方加水500ml,浸泡取400ml，早晚温服。同时配合功能锻炼，尽快减轻病症，促进病情康复，密观。主治医师:韩廷成主任医师:董松林2021-12-03 08:27 今日查房，患者神志清，精神可，腰骶部及左下肢放射性疼痛较前好转，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安，查体同前，颈椎磁共振：1.颈椎退行性改变，C3-6右侧横突孔较左侧狭窄；2.C2-3、C4-5椎间盘变性、突出；3.C3-4椎间盘变性、突出，颈髓受压变形，椎管狭窄；4.C5-6、C6-7椎间盘变性、突出轻度；5.C6-T1椎间孔内神经根鞘囊样扩X。经过药物治疗和配合功能锻炼，腰病症明显减轻，颈椎有少许不适病症，今日加天麻素营养神经治疗，密观。主治医师:韩廷成2021-12-04 08:05 董松林主任医师查房记录患者因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天入院。腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛+，呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80°，左侧50°，加强试验+，仰卧挺腹试验+，股神经牵拉实验+，腰背伸试验-，腰部活动受限，髋臀部压痛+，髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4子试验+，双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌X力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。辅助检查：2014-10-30XX市第一人民医院头颅MRI：1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09本院 B超：右肾积水，右肾结石；2014-11-02本院心电图：1.窦性心律2.偶发室性早搏。入院后实验室检查回示：电解质组合(干化学法)2021-11-28 10:56:25:谷氨酰胺转移酶:78.9;肌酐:100.9umol/L;脂蛋白a:395.3mg/L;抗O:205.8IU/mL;五分类血常规组合(住院)2021-11-28 11:00:12:白细胞:11.65×109/L;中性细胞比率:76.5%;淋巴细胞比率:18.6%;嗜酸性粒细胞比率:0.1%;中性细胞数:8.91×109/L;网织红细胞百分比:1.67%;。心电图：1.窦性心律2.正常心电图，全胸平片：心肺未见明显异常；磁共振：1.腰椎退行性改变；2.L3椎体上缘、T12-L2椎体下缘许莫氏结节形成；3.L4-5椎体上缘终板炎改变；4.L2-3、L3-4椎间盘变性、膨出；5.L5-S1椎间盘变性、突出；6.椎管XX韧带局段性稍增厚。颈椎磁共振：1.颈椎退行性改变，C3-6右侧横突孔较左侧狭窄；2.C2-3、C4-5椎间盘变性、突出；3.C3-4椎间盘变性、突出，颈髓受压变形，椎管狭窄；4.C5-6、C6-7椎间盘变性、突出轻度；5.C6-T1椎间孔内神经根鞘囊样扩X。今日董松林主任医师查房：患者入院后给予中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，消肿利水的甘露醇静滴，鹿瓜多肽抗风湿止痛，疏血通活血化瘀等对症处理。配合中药熏洗，适当腰背肌功能锻炼。经过积极治疗，患者病症好转，嘱患者办理相关手续后准予出院。出院诊断同入院诊断，具体医嘱详见出院小结。主治医师:韩廷成主任医师 :签名. .word.