护理记录书写规范.doc

. .护理记录书写规X体温单1) 新入院病人的四测每天一次，连测三天。有异常者要各班必测，次数视实际情况而定或遵医嘱执行，特护患者每班测一次。2) 返院、转入病人要登记在四测本上，并注明时间，四测连测三天，每天一次。3) 体温在37.5以上的，在无医嘱的情况下，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，待体温正常后，连测三天，每天两次。4) 低热37.537.9中等热3838.9高热3940.9超高热41及以上。 发热常规四测低热一日两次，中等热一日三次，高热及超高热一日四次或遵医嘱执行5) 体温单眉栏处的内容不能为空年龄不用写岁，只写数字，如18岁写成“18，不知道年龄填写“不详，整份病历住院号要相符合，流浪病人XX以代码为准，病区内容要一致1和4病区为女病区，2和3为男病区，病人楼层之间调动床位时病区号不用改变，但陪人房与普通病房之间调动要改变，如2陪或陪3。6) 时间栏上填写的时间一般写与实测相近的时间整数，遇特殊情况每半小时测，物理降温，用药后四测要写具体时间。7) 假设连续两次体温落在整数点的粗线上不必相连。物理降温后体温无变化，那么在该体温的上方用蓝笔写“v,下一次的体温应与降温前的体温相连。同时在相应时间栏35横线以下用蓝笔字纵行填写物理降温的方式如冰敷，温水擦浴，酒精擦浴等，使用和停顿用一向右的箭头相连。8) 体温低于35及以下的一律画在相应时间的35横线上，并在35以下用蓝笔纵行填写“体温不升。9) 每个皮试栏内只能写一种皮试结果，两个以上的皮试结果分别记录在相应时间对应的栏内。10) 体温表上的血压单位kpa应改为mmhg.11) 凡新入院的戒酒病人，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，并画在体温单上，无异常者7天后停顿。护理记录1 病人的生命体征有异常，在用药后要复测，并记录在体温单和交班护记上。2“间睡间醒、“睡眠好、“进食好、“入睡好、“进食一般、“胃纳欠佳、“于20:00入睡等模糊不清的字样不要出现在护理记录中，用词要准确具体，如：睡眠约5小时不能写“入睡小时；进食早餐约300g。3 书写包干护记时，要仔细查看医嘱，如有用药感冒药、导泻药、外用药膏等要在记录中反映出来，自知力恢复情况一定要反映出来注意看医生的病情记录，如医生未写恢复，一般写自知力缺或自知力未恢复。4“无药物反响“无不良反响说法欠妥，应写“无药物副反响。“请下一班密切观察病情不要写在交班护记中。写“给予保护性约束时，要注明开场和解除的时间。5 书写出院、入院、请假、返院护记时，有家属的一定要写明家属与患者的具体关系。如父母，姐妹，兄弟等。6 护记内容实行24小时制，凌晨1点半应写为01:30。7 护记内容要用阿拉伯数字，如：1日2次，药名要用中文，如海俄辛，5%葡萄糖，B1要写维生素B1。8 长期肌注或输液的病人，当班护记中要注明是按长期医嘱执行。9 记录病情时一定要分清楚哪些属现象哪些属病症，用词要准确“无出现现象，病症已缓解出入院，请假，返院记录的X例入院护理记录要写本次入院的原因，主要病情表现，护送者，入院时间，入院方式，衣着仪表，皮肤情况，意识状态，是否伴有躯体疾病，自知力，定向力，特殊治疗，护理措施，护理级别，安住病区等。X例：患者因“自语，凭空闻语，夜间不眠3年，冲动、毁物、欲伤人1天于14：25由其妻子及村委会干部约束双手陪同步行入院。入院时患者意识清，接触被动，多问少答，对答局部切题。自知力缺，定向力存。衣着不整，催促下沐浴更衣，查皮肤见左前臂右侧有一长约2cm的伤口或查皮肤无破损，已给予清创消毒处理。遵医嘱按精神科护理常规予一级护理，安住与2病区，暂留观与一级病房，注意防伤人。患者入院后表现间中乱语，于14:40按医嘱给予肌注氟哌啶醇10mg加海俄辛0.3mg后能安静。晚餐进食米饭约200g。注：四测有异常者要写上，有保护性约束的药注明开场和解除的时间，有伤口或者瘀肿等情况要交班，并在第一次护理包干记录中反映愈合情况如病人自入院起天天有交班，暂时不需要写加班记录，那么白班护士要根据实际情况适当地把愈合结果写上入院三天的患者，护理记录白班，上夜，下夜各写一次，连写三天，要写够九个班，如无异常或无特殊医嘱的治疗就可以停顿写交班护记。首次包干护记一般在入院第三天停写交班护记后的十天左右的时间内写，假设一直有交班，就在停顿交班的那一天的十天后开场书写。之后的包干护记每十天左右写一次，写够三个月共写九次，之后为一个月写一次。X例患者于2005年7月20日入院，入院后主要予维思通、丙戊酸钠等药物治疗，辅以文体训练等康复治疗，并完善各项相关辅助检查。现患者病情好转，表现安静，接触被动，多问少答，对答局部切题。自知力缺，定向力存。日常生活需协助料理，催促下服药或服药合作，无药物副反响。每餐进食量约300g，每天睡眠时间约7-9小时，大小便正常，定期监测生命体征平稳。左前臂伤口已愈合，前段时间患者曾自诉腹痛，按医嘱予对症处理后病症能缓解。注：包干护理记录不要写自己主观判断出来的内容，观察到什么就写什么，要结合病人的实际情况写，不要出现病人都无法交谈还要写病人自诉哪里不舒服。医嘱上有用药，包干护记一定要反映出来，并注明用药后的效果。包干护记的时间前后最多可提前或推后3天。请假护记内容包括请假的日期，时间，天数，病人的主要病情，按医嘱带药和外出指导意见，并写明由谁接出。X例患者表现安静，接触一般，交谈合作，对答局部切题。自知力局部恢复，定向力存。日常生活能自理，服药合作，无药物副反响。每餐进食量约300g，每天睡眠时间约9小时，二便正常。今日其母来院要求假出，于10:00按医嘱予办理假出手续并带药10天。嘱患者家属催促患者坚持按时按量服药，注意劳逸结合。防止不良刺激，如有不适即时返院。返院护理记录内容包括返院的日期时间，在院外的主要病情变化与生活情况，服药情况，返院时的主要表现，治疗和护理。X例患者于10:30由其母陪同步行返院，据家属反映，患者假出期间表现安静，生活能自理，能按时按量服药，每餐进食量约250g，每天睡眠时间约10小时。返院时患者表现安静，接触一般，交谈合作，对答切题。自知力局部存，定向力准。能配合沐浴更衣，查皮肤无破损，安住于原病区，遵医嘱执行原长期医嘱的药物治疗，中、晚餐各进食米饭约300g。. .word.