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. . 目录文件一一、 综合医院分级护理指导原那么二、 总那么三、 分级护理原那么四、 分级护理要点五、 质量管理六、 附那么文件二住院患者根底护理效劳工程一、特级护理二、一级护理三、二级护理四、 三级护理文件三根底护理效劳工作规一、整理床单位二、面部清洁和梳头三、口腔护理四、会阴护理五、 足部清洁六、 协助患者进食/水七、 协助患者翻身及有效咳痰八、 协助患者床上移动九、 压疮预防及护理十、 失禁护理十一、床上使用便器十二、留置尿管的护理十三、温水擦浴十四、协助更衣十五、床上洗头十六、指/趾甲护理十七、平安管理文件四常用临床护理技术效劳规一、 患者入院护理二、 患者出院护理三、 生命体征监测技术四、 导尿技术五、 胃肠减压技术六、 鼻饲技术七、 灌肠技术八、 氧气吸入技术九、 雾化吸入疗法十、 血糖监测十一、口服给药技术十二、密闭式周围静脉输液技术十三、密闭式静脉输血技术十四、静脉留置针技术十五、静脉血标本的采集技术十六、静脉注射技术十七、肌注射技术十八、皮注射技术十九、皮下注射技术二十、物理降温法二十一、经鼻/口腔吸痰法二十二、经气管插管/气管切开吸痰法二十三、心电监测技术二十四、输液泵/微量注射泵的使用技术. .word.zl. .综合医院分级护理指导原那么 试行 第一章 总 那么 第一条 为加强医院临床护理工作，规临床分级护理及护理效劳涵，保证护理质量，保障患者平安，制定本指导原那么。第二条分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。       分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。第三条 本指导原那么适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原那么执行。第四条医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗方案，为患者提供根底护理效劳和护理专业技术效劳。第五条 医院应当根据本指导原那么，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规和工作标准，保障患者平安，提高护理质量。第六条各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规医院的分级护理工作，对辖区医院护理工作进展指导和检查，保证护理质量和医疗平安。第二章 分级护理原那么第七条确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进展动态调整。第八条具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：一病情危重，随时可能发生病情变化需要进展抢救的患者；二重症监护患者；三各种复杂或者大手术后的患者；四严重创伤或大面积烧伤的患者；五使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；六实施连续性肾脏替代治疗CRRT，并需要严密监护生命体征的患者；七其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。第九条具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：一病情趋向稳定的重症患者；二手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；三生活完全不能自理且病情不稳定的患者；四生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。第十条具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:一病情稳定，仍需卧床的患者；二生活局部自理的患者。第十一条具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 一生活完全自理且病情稳定的患者；二生活完全自理且处于康复期的患者。第三章           分级护理要点第十二条 护士应当遵守临床护理技术规和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗方案，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：一密切观察患者的生命体征和病情变化；二正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反响；三根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；四提供护理相关的安康指导。第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点：一严密观察患者病情变化，监测生命体征；二根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；三根据医嘱，准确测量出入量；四根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；五保持患者的舒适和功能体位；六实施床旁交接班。第十四条 对一级护理患者的护理包括以下要点：一每小时巡视患者，观察患者病情变化；二根据患者病情，测量生命体征；三根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；四根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；五提供护理相关的安康指导。第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点：一每2小时巡视患者，观察患者病情变化；二根据患者病情，测量生命体征；三根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；四根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施；五提供护理相关的安康指导。第十六条对三级护理患者的护理包括以下要点：一每3小时巡视患者，观察患者病情变化；二根据患者病情，测量生命体征；三根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；四提供护理相关的安康指导。第十七条 护士在工作中应当关心和保护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。 第四章 质量管理 第十八条 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规，严格遵守执行护理技术操作规、疾病护理常规，保证护理效劳质量。第十九条 医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。第二十条 医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防不良事件的发生，促进护理质量持续改进。第二十一条 省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区医院的护理工作进展质量评估与检查指导。第五章 附 那么第二十二条 本指导原那么自2021年7月1日施行。住院患者根底护理效劳工程试行一、特级护理工程工程涵备注一晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理二晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁三对非禁食患者协助进食/水四卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理五排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日六床上温水擦浴1次/2-3日七其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时八患者平安管理二、一级护理A患者生活不能自理工程工程涵备注一晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理二晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁三对非禁食患者协助进食/水四卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理五排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日六床上温水擦浴1次/2-3日七其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时八患者平安管理B患者生活局部自理工程工程涵备注一晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洁和梳头二晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁三对非禁食患者协助进食/水四卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理五排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日六协助温水擦浴1次/2-3日七其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理八患者平安管理三、二级护理A患者生活局部自理工程工程涵备注一晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洁和梳头二晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁三对非禁食患者协助进食/水四卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理五排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日六协助沐浴或擦浴1次/2-3日七其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理八患者平安管理B患者生活完全自理工程工程涵备注一整理床单位1次/日二患者平安管理四、三级护理工程工程涵备注一整理床单位1次/日二患者平安管理根底护理效劳工作规一、整理床单位一工作目标。保持床单位清洁，增进患者舒适。二工作规要点。1.遵循标准预防、节力、平安的原那么。2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。5.操作过程中，注意防止引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者平安。6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他平安措施，帮助患者采取舒适体位。7.按操作规程更换污染的床单位。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。3.操作过程规、准确，患者平安。二、面部清洁和梳头一工作目标。使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。二工作规要点。1.遵循节力、平安的原那么。2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。3.按需要准备用物。4.协助患者取舒适体位，嘱患者假设有不适告知护士。5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。7.保持床单位清洁、枯燥。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。3.患者出现异常情况，护士处理及时。三、口腔护理一工作目标。去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。二工作规要点。1.遵循查对制度，符合标准预防、平安原那么。2.告知患者，做好准备。评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。3.指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。4.护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。5.协助患者取舒适体位，假设有不适马上告知护士。6.如患者有活动的义齿，应先取下再进展操作。7.根据口腔pH值，遵医嘱选择适宜的口腔护理溶液，操作中应当注意棉球干湿度。昏迷患者制止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。开口器从臼齿处放入。 8.操作中防止清洁、污染物的穿插混淆；操作前后必须清点核对棉球数量。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。3.患者出现异常情况时，护士处理及时。四、会阴护理一工作目标。协助患者清洁会阴部，增加舒适，预防或减少感染的发生。二工作规要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、平安的原那么。2.告知患者，做好准备。评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等，确定会阴护理的方法等。3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。4.会阴冲洗时，注意水温适宜。冬季寒冷时，注意为患者保暖。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.患者会阴清洁。3.患者出现异常情况时，护士处理及时。五、足部清洁一工作目标。保持患者足部清洁，增加舒适。二工作规要点。1.遵循节力、平安的原那么。2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、足部皮肤情况。根据评估结果选择适宜的清洁方法。3.按需要准备用物及环境，水温适宜。4.协助患者取舒适体位，假设有不适告知护士。5.操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。7.保持床单位清洁、枯燥。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.足部清洁。3.患者出现异常情况时，护士处理及时。六、协助患者进食/水一工作目标。协助不能自理或局部自理的患者进食/水，保证进食/水及平安。二工作规要点。1.遵循平安的原那么。2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。3.评估患者有无餐前、餐中用药，保证治疗效果。4.协助患者进食过程中，护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。5.操作过程中与患者沟通，给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。6.进餐完毕，清洁并检查口腔，及时清理用物及整理床单位，保持适当体位。7.需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。8.患者进食/水延迟时，护士进展交接班。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.患者出现异常情况时，护士处理及时。七、协助患者翻身及有效咳痰一工作目标。协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。对不能有效咳痰的患者进展拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。二工作规要点。1.遵循节力、平安的原那么。2.告知患者，做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。有活动性出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，制止背部叩击。3.根据评估结果断定患者翻身的频次、体位、方式，选择适宜的皮肤减压用具。4.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。5.翻身过程中注意患者平安，防止拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。烦躁患者选用约束带。6.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原那么：从下至上、从外至，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开场向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。7.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。8.翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.卧位正确，管道通畅；有效去除痰液。3.护理过程平安，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。八、协助患者床上移动一工作目标。协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。二工作规要点。1.遵循节力、平安的原那么。2.告知患者，做好准备。移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。3.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。4.注意患者平安，防止拖拉，保护局部皮肤。5.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.卧位正确，管道通畅。3.护理过程平安，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。九、压疮预防及护理一工作目标。预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。二工作规要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、平安的原那么。2.评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进展压疮治疗。4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进展处理。5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的安康指导。三结果标准。1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。2.预防压疮的措施到位。3.促进压疮愈合。十、失禁护理一工作目标。对失禁的患者进展护理，保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。二工作规要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、平安的原那么。2.评估患者的失禁情况，准备相应的物品。3.护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。4.根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置尿管，对男性患者可以采用尿套技术，女性患者可以采用尿垫等。5.鼓励并指导患者进展膀胱功能及盆底肌的训练。6.保持床单位清洁、枯燥。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.患者皮肤清洁，感觉舒适。十一、床上使用便器一工作目标。对卧床的患者提供便器，满足其根本需求。二工作规要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、平安的原那么。2.评估患者的生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用便器，满足其需求。3.准备并检查便器，外表有无破损、裂痕等。注意保暖，保护患者隐私。4.护理过程中，与患者沟通，询问患者有无不适主诉，及时处理。5.便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，如有异常及时处理。6.正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁、枯燥。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.患者皮肤及床单位清洁，皮肤无擦伤。十二、留置尿管的护理一工作目标。对留置尿管的患者进展护理，预防感染，增进患者舒适，促进功能锻炼。二工作规要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、平安的原那么。2.告知患者，做好准备。评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等病症。3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。4.对留置尿管的患者进展会阴护理，尿道口清洁，保持尿管的通畅，观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等，注意倾听患者的主诉。5.留置尿管期间，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及时排放尿液，协助长期留置尿管的患者进展膀胱功能训练。6.根据患者病情，鼓励患者摄入适当的液体。定期更换尿管及尿袋，做好尿道口护理。7.拔管后根据病情，鼓励患者多饮水，观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.患者在留置尿管期间会阴部清洁，尿管通畅。3.患者出现异常情况时，护士处理及时。十三、温水擦浴一工作目标。帮助不能进展沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。二工作规要点。1.遵循标准预防、平安的原那么。2.告知患者，做好准备。评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等，选择适当时间进展温水擦浴。3.准备用物，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。4.保持水温适宜，擦洗的方法和顺序正确。5.护理过程中注意保护伤口和各种管路；观察患者的反响，出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停顿擦浴，给予恰当的处理。6.擦浴后观察患者的反响，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。7.保持床单位的清洁、枯燥。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.护理过程平安，患者出现异常情况时，护士处理及时。十四、协助更衣一工作目标。协助患者更换清洁衣服，满足舒适的需要。二工作规要点。1.遵循标准预防，平安的原那么。2.告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等。3.根据患者的体型，选择适宜、清洁衣服，保护患者隐私。4.根据患者病情采取不同的更衣方法，病情稳定可采取半坐卧位或坐位更换；手术或卧床可采取轴式翻身法更换。5.更衣原那么是：(1)脱衣方法：无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧；一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧；(2)穿衣方法：无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧；一侧肢体活动障碍时，先患侧，后健侧；6.更衣过程中，注意保护伤口和各种管路，注意保暖。7.更衣可与温水擦浴、会阴护理等同时进展。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.护理过程平安，患者出现异常情况时，护士处理及时。十五、床上洗头一工作目标。保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。二工作规要点。1.遵循标准预防、节力、平安的原那么。2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度，选择时间进展床上洗头。3.准备用物，房间温度适宜，选择适宜的体位。4.操作过程中，用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，防止抓伤头皮。观察患者反响并沟通，了解患者需求。5.注意保护伤口和各种管路。6.清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。7.保持床单位清洁枯燥。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.护理过程平安，患者出现异常情况时，护士处理及时。十六、指/趾甲护理一工作目标。保持生活不能自理患者指/趾甲的清洁、长度适宜。二工作规要点。1.遵循标准预防、节力、平安的原那么。2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，指/趾甲的长度。3.选择适宜的指甲刀。4.指/趾甲护理包括：清洁、修剪、锉平指/趾甲。5.修剪过程中，与患者沟通，防止损伤甲床及周围皮肤，对于特殊患者如糖尿病患者或有循环障碍的患者要特别小心；对于指/趾甲过硬，可先在温水中浸泡1015分钟，软化后再进展修剪。6.操作后保持床单位整洁。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.护理过程平安，患者出现异常情况时，护士处理及时。十七、平安管理一工作目标。评估住院患者的危险因素，采取相应措施，预防不平安事件的发生。二工作规要点。1.遵循标准预防、平安的原那么。2.评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进展指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等。3.根据评估结果对患者进展平安方面的指导，嘱患者注意自身平安，提高自我防意识。4.提供平安的住院环境，采取有效措施，消除不平安因素，降低风险。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.患者住院期间无因护理不当造成的不良事件发生。常用临床护理技术效劳规一、患者入院护理一工作目标。热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者平安、舒适的需要。二工作规要点。1.备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。2.向患者进展自我介绍，妥善安置患者于病床。3.测量患者生命体征，了解患者的主诉、病症、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。4.入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。5.完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。6.完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量危重患者直接进入病房。三结果标准。1.物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。2.患者/家属知晓护士告知的事项，对护理效劳满意。二、患者出院护理一工作目标。患者/家属知晓出院指导的容，掌握必要的康复知识。二工作规要点。1.告知患者。针对患者病情及恢复情况进展出院指导，包括办理出院结账手续方法、出院后本卷须知、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。2.听取患者住院期间的意见和建议。3.做好出院登记，整理出院病历。4.对患者床单位进展常规清洁消毒，特殊感染病人按院感染要求进展终末消毒。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理效劳满意。2.床单位清洁消毒符合要求。三、生命体征监测技术一工作目标。平安、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。二工作规要点。1.告知患者，做好准备。测量生命体征前30分钟防止进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5-10分钟后取出。4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出。5.测肛温时应领先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。6.发现体温和病情不相符时，应当复测体温。7.体温计消毒方法符合要求。8.评估测量脉搏部位的皮肤情况，防止在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉搏搏动为宜。10.一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟。11.发现有脉搏短绌，应两人同时测量，分别测心率和脉搏。12.测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规那么者测量1分钟。13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。14.危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。15.测量血压时，协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。16.选择宽窄度适宜的袖带，驱尽袖带空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。17.正确判断收缩压与舒压。如血压听不清或有异常时，应间隔1-2分钟后重新测量。18.测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。19.长期观察血压的患者，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。21.将测量结果告诉患者/家属。如果测量结果异常，观察伴随的病症和体征，及时与医师沟通并处理。三结果标准。1.护士测量方确，测量结果准确。2.记录准确，对异常情况沟通及时。四、导尿技术一工作目标。遵医嘱为患者导尿，患者能够知晓导尿的目的并配合。二工作规要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原那么。2.告知患者/家属留置尿管的目的、本卷须知，取得患者的配合。3.评估患者的年龄、性别、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。根据评估结果，选择适宜的导尿管。4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原那么，防止污染，保护患者隐私。5.为男性患者插尿管时,遇有阻力，特别是尿管经尿道口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。6.插入气囊导尿管后向气囊注入10-15毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。7.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。8.指导患者在留置尿管期间保证充足液体入量，预防发生结晶和感染。9.指导患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。10.指导患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。11.指导长期留置尿管的患者进展膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。三结果标准。1.患者/家属知晓护士告知的事项，对操作满意。2.操作规、平安，未给患者造成不必要的损伤。3.尿管与尿袋连接严密，引流通畅，固定稳妥。五、胃肠减压技术一工作目标。遵医嘱为患者留置胃管，持续抽出胃容物，到达减压。患者能够了解有关知识并配合。二工作规要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原那么。2.告知患者/家属留置胃管的目的、本卷须知，取得患者的配合。3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔是否通畅，有无消化道狭窄或食道静脉曲等，患者是否有以往插管的经历，根据评估结果选择适宜的胃管。4.准确测量并标识胃管插入的长度。5.插管过程中指导患者配合技巧，平安顺利地插入胃管。6.昏迷患者应先将其头向后仰，插至咽喉部(约15厘米)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。7.检查胃管是否在胃。8.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。9.告知患者留置胃肠减压管期间制止饮水和进食，保持口腔清洁。10.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及胃管受压、脱出等，保持有效减压状态。11.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。12.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。13.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。14.及时发现并积极预防和处理与引流相关的问题。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.护士操作过程规、准确、动作轻巧，患者配合。3.确保胃管于胃，固定稳妥，保持有效胃肠减压。六、鼻饲技术一工作目标。遵医嘱为不能经口进食的患者灌入流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分和药物。二工作规要点。1.遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原那么。2.告知患者/家属鼻饲的目的、本卷须知，取得患者的配合。3.评估患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲、以往是否有插胃管的经历;评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。根据评估结果选择适宜的胃管和鼻饲时机。4.如需插胃管先准确测量并标识胃管插入的长度。插管过程中指导患者配合技巧。昏迷患者应先将头向后仰，插至咽喉部(约15厘米)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。插入适当深度并检查胃管是否在胃。5.鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量，检查胃管是否在胃以及有无胃潴留，胃容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。6.鼻饲前后用温开水20毫升冲洗管道，防止管道堵塞。7.缓慢灌注鼻饲液，温度38-40。鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。8.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。9.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.护士操作过程规、准确、动作轻巧，患者配合。3.确保胃管于胃，固定稳妥。七、灌肠技术一工作目标。遵医嘱准确、平安地为患者实施不同治疗需要的灌肠；清洁肠道，解除便秘及肠胀气；降温；为诊断性检查及手术做准备。二工作规要点。1.评估患者的年龄、意识、情绪及配合程度，有无灌肠禁忌症。对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者制止灌肠；肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；伤寒患者灌肠量不能超过500毫升，液面距肛门不得超过30厘米。2.告知患者及家属灌肠的目的及本卷须知，指导患者配合。3.核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。4.协助患者取仰卧位或左侧卧位，注意保暖，保护患者隐私。阿米巴痢疾患者取右侧卧位。5.按照要求置入肛管，置入适宜长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反响。6.灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速；患者如有心慌、气促等不适病症，立即平卧，防止发生意外。7.对患者进展降温灌肠时，灌肠后保存30分钟后再排便，排便后30分钟测体温。8.清洁灌肠应反复屡次，首先用肥皂水，再用生理盐水，直至排出液澄清、无粪便为止。9.灌肠完毕，嘱患者平卧，根据灌肠目的保持适当时间再排便并观察大便性状。10.操作完毕后，做好肛周清洁，整理床单位。11.观察排出大便的量、颜色、性质及排便次数并做好记录。三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.护士操作过程规、准确。