急诊内科医生需要掌握的基本知识.docx

精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -急诊内科医生需要掌握的基本知识一）内科常见急症（14个）：1。呼吸心跳停止2。急性心肌梗死3 。充血性心力衰竭4 。心律失常：常 见 的 心 律 失 常 ： 房 性 早 搏 、 心 房 纤 颤 、 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速恶 性 的 心 律 失 常 。 心 室 纤 颤 、 室 性 心 动 过 速 、 三 度 房 室 传 导 阻 滞5 。休克6 。昏迷7 。呼吸衰竭8.哮喘9 。自发性气胸10 。胸腔积液11。上消化道出血12。肾衰13。脑意外（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）14 。 中 毒 （ 有 机 磷 、 酒 精 、 安 眠 药 ）（ 二 ） 急 救 常 用 技 术 （ 10个 ）“一挤”-胸外心脏按压术“一引”-胸腔闭式引流术“两插” -气管插管、三腔二囊管插管“两切” -气管切开术、静脉切开术“四穿” -锁骨下静脉穿刺术、股动脉穿刺术、腰穿术、腹穿术外科常见急腹症11 个：可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页，共 8 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -我 想 对 如 何 避 免 急 诊 工 作 中 的 医 疗 纠 纷 问 题 谈 谈 个 人 的 一 点 经 验 ：1.第一记住病人不是父母，由于，父母不会陷害儿子。病人也不是伴侣，由于，伴侣不会把你推上被告席。病人是会把你推上被告席上的人，所以要时时刻刻记住病人就是明天会把你推上被告席上的原告，那末，你就能以最大限度来防止医疗纠纷的发生。在当今中国特殊的医疗环境下，许多时候不是医生不好，而是病人太狡滑了，作为医生不得不作好自我爱护。2.少说多做 ,有时缄默真是金，但同病人及家属的沟通工作肯定要做好，必要的检查应多做，尽量让病人做打算, 危重者要下病危重病后让家属签字，病人假如拒绝做某些检查或治疗要签字为证。3. 永久不要把期望寄托在领导身上，但记得自己搞不定的肯定要请示上级，不要逞强。4.记录要详尽，努力做到滴水不漏，上级医师指示要照做并记录，请有关科室会诊并要求会诊大夫留详细会诊记录并照行之，切勿班门弄斧。5. 医 嘱 宁 多 勿 少 ， 该 写 的 一 定 要 写 ， 患 者 不 执 行 是另 一 回 事 。6. 掌握轻重，认清哪个是要死的，哪个是暂时死不了的。7. 遇到危重病人，把握以下步骤，有百利无一害：第一氧气，其次盐水，第三想上级。8.对身上临时无钱的、或者如外的打工真的无钱的，要一视同仁，给他基本的药物和检查，宁可教天下人负我，不行我负天下人。欠费有医院扛大头，对病人“欠治”或许就是我们“欠揍”，犯不着。9.遇有要对你动粗的不良之徒，假如你觉得占不了上风，不要动手，英雄不吃眼前亏，三十六计走为上。10.假如在冲突中吃了亏，不要怕把事情闹大，要舍得花精力、财力，让对方见着你就可怕。11.全科同事要团结，遇事一样对外，脸皮要厚。要象法庭上的律师一般，敢于把白的说成黑的，把黑的说成白的，把豆腐说成是麦子做的。12. 注 意 结 交 一 些 在 社 会 上 叫 得 响 的 “ 朋 友 ” ， 他 们 能 随 时 为 你 撑 腰 。13.不管怎样的病历上都记得要写上“不适随诊”这句话，万一病人离开医院后病情恶化你就有退路。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页，共 8 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -14. 提 高 诊 治 水 平 、 严 格 遵 守 诊 疗 常 规和 良 好 的 服 务 态 度 是 自 我 保 护 的 最 佳 途 径 。以上是本人在急诊工作中的一点体会，期望对大家能有所帮忙。1险把气胸当成肺癌20年前一个深秋的夜晚，我在一家医院的急诊室值夜班。一个小伙子用农用拖拉机送来一个特别虚弱的老汉，老人大约六十多岁，围着棉被坐在车上，面色惨白，呼吸急促。我刚要问他，小伙子把我拉到一边对我说：“我爸得的是肺癌，已经是晚期不能做手术了。这几天憋得厉害，今晚怕是过不去了。”家属说着哭了起来。我想病人已经这样，就没必要检查了，给点支持性的治疗就可以了。可又一想，病人既然来了，总得做一下检查吧。使我没想到的是，用听诊器一听，右肺呼吸音完全消逝。我问家属：是这边吗？家属向我点头。我到诊桌上写病历预备收到观看室去，病历写了一半，我又想，肺癌一般不至于一点呼吸音都没有，是不是并发了肺不张？仍是胸水？于是又过去叩诊，发觉右侧呈鼓音（肺不张或胸水应是实音）。于是我立刻让患者拍胸片，结果是“右侧气胸”。这个病例险些误诊，主要是病人家属说是“肺癌”，干扰了我的思路。气胸在临床上并不难诊断，但由于认为这个病人有肺癌，就认为呼吸音消 失是肺癌造成的，显些造成误诊。病人的症状可能会千姿百态，千变万化，要想从自己的手里不显现一个误诊病例，必需时刻提高小心，对工作一丝不苟。2去年3月份，我开头了讨论生下心内科临床阶段，我们和进修生一道参与跟班（跟本院医生后面）值班。自以为我是一个有10年临床体会的内科医生，自己单独处理问题仍不绰绰有么？然而一件小事让我深刻熟悉了自己的肤浅。那天我跟班，下午6点钟左右，上级医生会诊去了，护士通知我一病人诉头痛。我看病人正在静滴硝酸甘油，莫非是硝酸甘油的缘由？问病人头痛什么时候开头的，病人诉下午做检查去了，问那时头痛不？回答是 已头痛，故认为不是静滴硝酸甘油的缘由，赐予去痛片止痛。后上级医生 回来，我也没有汇报。其次天早晨开早会，主任狠狠的批判了我自作主见 的行为，原先，那晚7时患者仍旧头痛，家属特别不满，打电话给主任，主任打电话给我的上级医生，上级医生很简洁的停用硝酸甘油就解决了病人的头痛问题，我当时觉得实在是无话可说。体会：1.轻信病人叙述就主观臆断。2.没有继续好好观察病人服药后的效果。3. 过 分 相 信 自 己 的 能 力 ， 没 有 及 时 请 示 上 级 医 生 。3下午值班时来一个女同学左下腹痛，上午主任曾看过化验血常规尿常可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 3 页，共 8 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -规都正常，患者有便秘史年，来院前已天未解大便，予通便治疗，大便解出腹痛缓解，叮嘱多揉腹定时大便。下午时又腹痛，自揉腹腹痛加剧来就诊。认真查腹部发觉左下腹有一包块，立刻超检查卵巢囊肿，行手术治疗，术后诊断卵巢囊肿蒂扭转。给我教训是不要过分依靠过去史不要依赖盲从权威。4大致半年前遇到的一个老太（细节记得不太清晰了），单侧胸腔积液入院，胸水送检提示渗出液，突出的就是胸水CEA 很高， 100ng/ml ，怎么查也查不出病因，后来按结核性胸膜炎治疗出院，两月后患者胸水复 发再次入院，做了许多检查，仍是查不出，虽然觉得诊断有问题，可是没 有线索，仍是连续抗痨出院了，后来这个病人显现血糖上升住内分泌了， 入院 B 超示胰头增大， 2.4cm，CT 示胰头癌。由于胸水再次显现，会诊那个病人才知道得了胰头癌，回过头把她上两次住院病历翻出来，第一次B 超胰头1.6cm，其次次“胰头2.0cm，稍模糊”。回想起来，起初假如提 高小心，其次次做个CT 说不定早就确诊了。教训就是：1.胸水 CEA 是个较特异性指标，明显上升常提示肿瘤，除了炎性胸水如脓胸等CEA 有不同程度上升外，其它基本上就是代表肿瘤。2.高度怀疑恶性转移性胸水的 一 定 要 多 注 意 高 发 部 位 吖 ， 提 高 警 惕 ， 不 能 放 过 细 微 之 处 ！5今年年初我科收治一名胸痛查因的患者,既往左侧胸膜炎病史,现入院检查胸片提示 " 左侧胸膜增厚 ,少许胸腔积液 ", 其余试验室检查正常,体检左胸89肋间压痛明显 ,当时考虑除胸膜炎外,可能存在其他四周器官的病变,行肝胆胰脾彩超检查 ,亦未见反常 ,最终根据胸膜炎处理.治疗一周后患者的症状无明显好转, 一日夜间我值班 ,患者突然呕暗红色血数口,追问病史 ,此前有过类似呕血现象,医生没有问 ,自己想可能是吃坏东西所致,也没说 .后立刻予以洛塞克止血,其次日急诊电子胃镜检查,提示 " 胃部大部分糜烂 ,溃疡 ,十二指肠溃疡 ,不出外恶性病变 " 消化科主任说 ,该患者再晚几天就会穿孔了.根据溃疡常规治疗 ,三日后患者疼痛消逝,病理结果提示慢性炎性转变.再次复查胃镜 ,溃疡基本愈合,患者出院. 从这个病例 ,我们把留意力集中在胸部病变,虽然考虑外围器官,但是未深化检查 ,日常问诊也不认真, 假如早能问出呕血症状, 就不会耽搁病情了6呼吸科门诊的时候，接诊一名女中同学，发热一月，咳嗽伴有黄脓痰， 查体右肺局限性鼾鸣音，右肺少量湿罗音，胸片提示右肺门片状炎症影， 当时考虑肺炎，赐予大剂量青霉素治疗，静滴一周后体温正常，黄脓痰明显削减，由于各种缘由，病人未能准时复诊，体温数天后再次上升，黄脓痰再次增多，再次就诊时右肺罗音较前削减，但是仍旧有吸气相鼾鸣音，可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页，共 8 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -当时为了节约病人费用，没有复查胸片，只是想当然的认为是肺炎治疗不完全，再次赐予半合成青霉素及酶抑制剂抗炎治疗，一周后病人体温稍下降 ， 但 低 热 不 退 ， 复 查 胸 片 提 示 右 侧 肺 结 核 ， 伴 空 洞 形 成 。这件事对我印象很深刻，或许你觉得是好心，其实办了坏事，医生的职责是解决病人疾患，在此基础上才能谈帮忙病人削减费用。处理问题想当然， 临床经验不足，希望战友能吸取我的教训7伴侣的妈妈发热三天，外院就诊，分诊台一听主诉发热，就分诊到发热门诊，发热门诊医生是临时从其他科室凑来的，没有经过认真询问即体格检查，想当然的认为是上感，赐予青霉素静滴三天处方，就诊当天静滴青霉素时患者腹痛难忍，给我打电话让我去看，当时患者痛楚表情，板样腹，全腹压痛反跳痛，立刻转大医院手术，诊断阑尾炎穿孔，急性化脓性腹膜炎，术后病人病情仍危重，合并感染伤口愈合困难，低蛋白血症，她告知我她觉得自己过不了这一关了，仍好住院两个月后病情好转出院，事后我的伴侣要讨个说法的时候，老大娘说算了，怪我没跟医生说清晰，多善良的人阿教训1 ：做医生肯定要认真，认真，再认真，假如做不到，那改行吧 2：有发热等炎症表现的时候，肯定要第一确定感染部位，假如部位不明确肯定要严密随访，特殊仅有发热而流涕、鼻塞、咽痛等症状不明显时。8上周在急诊科接了一个86岁的老大爷，既往有高血压病10余年，诉乏力胸闷半天，无咳嗽咳痰，家属说其以前也有类似胸闷乏力，大医院诊断为冠心病，当时，bp185/100 mmhg神志清晰 诉无头痛胸痛腹痛，呼吸平稳，心肺体检无明显反常，四肢肌力.肌张力均可，病理症未引出予硝甘 0.5mg含服无缓解急查心电图胸片，心电图示心肌缺血，胸片示无反常 此时在推床上为其放枕头发觉患者颈部有点抗击，查克氏症疑阳性，遂 急 查 头 颅CT， 竟 然 是 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ， 当 时 吓 了 身 冷 汗 .9气胸插管病人的引流瓶曾经有一气胸病人，胸腔插管闭式引流，刚插管后病人胸闷明显缓解，但4 个小时后病人胸闷又逐步加重，肺膨胀良好，引流管通畅，更换引流瓶后胸闷减轻，约 4 个小时后胸闷又渐加重，如此反复。认真观看发觉，患者排出的气体在引流瓶内形成泡沫较多，泡沫堵塞引流管，更换更大口径引流瓶和较粗引流管后，上述症状消失。102年前曾遇到这样一个病例：中年女性，因发热伴胸闷半月就诊，入院时体检发觉右侧胸腔积液体征，未发觉其他阳性体征，胸部CT 示右侧胸腔积液，未发觉肺内纵隔实质性病变，腹部B 超无阳性发觉，胸水检可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -查为以淋巴细胞为主的渗出液，胸水ADA78U/L,考虑结核性胸膜炎诊断较 明确，予以HRZE抗痨治疗，因体温较高，拟加用强的松减轻中毒症状。 查房那日笑说好久没做过胸膜活检，就当练练手，给这个病人做了胸膜活 检，后加用激素，患者症状明显改善，1周后看到胸膜活检病理报告时一身大汗，竟然是小B淋巴细胞淋巴瘤，此事至今想起来都后怕，差一点就漏诊了淋巴瘤，铸成大错。该病人后来转其他医院治疗，1 年后电话随访一般状况较好。事后回想，结核性胸腔积液与淋巴瘤所致胸腔积液有时鉴别特别困难，尤其是少见的原发于胸膜的淋巴瘤，更简洁误诊或漏诊，两者都是以淋巴细胞为主的渗出液，ADA 都可以上升，只有组织病理学检查才能鉴别。经此事后，再遇到缘由不明胸腔积液均行胸膜活检，尽量做到病理诊断，减少误诊。11刚接触临床的时候曾经收过这样一个病人:一个因慢阻肺急性加重住院 的老年患者 ,入院经过一段时间的治疗后,咳嗽 ,咳痰症状已经基本消逝,两肺已无明显干湿罗音 ,但患者气急情形却不见改善,甚至有加重趋势 .在做超声的时候 ,报告双侧大量胸腔积液,最深约10cm,立刻行胸腔穿刺以缓解症状, 在穿刺前 ,我听诊两肺呼吸音仍旧特别明显,但当时考虑到B 超在定位胸水时的价值 ,没有怀疑就开头穿刺了,结果刚进去抽出约20ml胸水 ,患者就明显气急加重 ,显现气胸 ,急拍床旁片见仅有少量胸水.事后回想 ,可能与患者在做 B 超时体位不正有关 ,以后有 B 超和我查体不符合的时候,我都让患者再拍个胸片 ,之后又发觉了一例肺底积液的,水许多 ,但根本就不能抽 ,假如去穿的话,肯定要出问题.12前段时间有病人因胸痛，少量咯血就诊,在外院拍胸片示右侧少量液体, 在传染病医院抗结核治疗一周胸痛，咯血加重。病人通过熟人介绍就诊，追问病史，有长期旅途史，考虑肺栓塞不排除，行双下肢彩超示左下肢蝈静脉有血栓形成，急行CTPA发觉右肺动脉主干血栓，经抗凝治疗胸痛， 胸水，咯血逐步消逝。所以我要特殊提示，当发觉有咯血，胸水不要仅想当 然 为 结 核 性 胸 膜 炎 或 肿 瘤 所 致 ， 仍 应 该 想 详 细 询 问 病 史 。13当时在一所二级医院呼吸科实习，接诊一个六十岁的女性咯血病人， 有明确肺结核病史，诊断明确结核后支扩咯血，赐予垂体后叶素连续静滴止血治疗，虽然咯血病情有所好转，但是入院五天后患者显现意识障碍，先是嗜睡，很快昏迷，血气分析及肺部影像学都无明显恶化，头颅CT 正常，当时大家都对昏迷缘由诊断不明，遂请外院神经科专家会诊，会诊意见考虑病毒性脑炎或结核脑炎可能性大，已向家属告了病危，就在这个时 候完善检查发觉患者严峻低钠血症，积极补充NaCL 后患者神志转清可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 6 页，共 8 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -教训。1.垂体后叶素的心脏、血管副作用大家较为熟识，但是其易引起低钠血症的副作用大家简洁忽视。当然，象这样严峻的低钠血症在以后的工作中我 也没有再遇到过，分析缘由除应用垂体后叶素外，患者老年机体代偿才能差，易发生电解质紊乱，咯血进食差，钠的摄入削减，维护垂体时应用糖水 未 用NS ， 这 些 都 跟 严 重 低 钠 血 症 有 密 切 关 系 。2.代谢性脑病在昏迷病人中是很常见的，所以大家在工作中肯定要留意，尤其是神经体征不明显时14大致 2 年前遇到的中年男性，右侧胸腔积液入院，胸水送检提示渗出液，没有什么检查明显，怎么查也查不出病因，在外院按结核性胸膜炎治疗出院，其中抽液大约6000-8000ml，两月后患者胸水复发来我院住院， 做了许多检查，但是并没有查出病因，觉得诊断有问题，可是没有线索，仍是连续抗痨出院了，一月后患者胸水复发再次来我院住院，追问病史，发觉患者既往有胆管结石，而且喜爱饮酒，再次抽液时检查胸液淀粉酶，结果是近2000u/l ，回过头把她上次住院病历翻出来，B超胰头稍模糊”。最终胰腺的 SCT显示慢性胰腺炎，最终患者的诊断就是慢性胰腺炎合并胰源性胸膜腔积液。回想起来，起初假如提高小心，做个CT 说不定早就确诊了。教训就是： 1、胸膜腔积液缘由不仅只局限结核、心源性、肝源性、肾源性、恶性等。2 、 有 许 多 少 见 的 胸 膜 腔 积 液 的 病 因 也 应 该 值 得 我 们 关 注 。15上个月差点遇到这样一个病人，男，74 岁，因反复发作性咳嗽18 年，加重 7 日伴气促就诊。无胸痛、发热。患者18 年前始显现慢性咳嗽、咳痰，近 8 年来有过数次发作性咳嗽加重伴脓痰。住院期间无明显诱因，突然显现进行性呼吸困难、烦躁担心。查体两肺闻及哮鸣音，无明显气胸体征，诊断为哮喘急性发作，赐予吸氧、解痉平喘、大剂量糖皮质激素、面罩正压通气给氧等综合治疗均无效，始想到合并气胸。急行床旁X线检 查 示 左 侧 气 胸 ， 肺 压 缩30% ， 穿 刺 排 气 治 疗 后 很 快 康 复 。教训： COPD病人合并气胸后，即使含气量很少，亦可在短时间内引起心肺功能衰竭，病死率较高。当COPD病人显现以下情形时，应想到可能并发气胸：无其他缘由可说明的、突然显现的或进行性加重的呼吸困难。胸痛或刺激性咳嗽。有气管移位或局限性呼吸音消逝者;呼吸困难或喘息常常规治疗无明显缓解者。对可疑病例应认真查体，准时摄X线胸部正侧位片，对X线胸片未发觉气胸征象而有肺受压表现者，可考虑可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 7 页，共 8 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -行胸部CT 检查。 COPD 患者并发气胸可有呼吸困难突然加重、烦躁担心，加上此患者双肺闻及哮鸣音，又无明显气胸体征，因此极易误诊为哮喘急性发作。此时应开阔思路，想到气胸的可能，准时行X 线检查，以防止误诊造成的严重后果。16轮科期间，一次值夜班，晚班收了两个病重的病人，忙到凌晨近2 点（我们呼吸科病重病危的多），刚睡下不久，老总打电话，说急诊来一个咯血的病人。不久，一个80岁的嗲嗲步行入科，我也是昏昏欲睡。第一看了急诊病例，一看，“尘肺并咯血”，老人很健谈，说“自己尘肺有40多 年 ， 发 生 过 几 次 咯 血 ， 老 病 又 来 住 院 ” ， 诊 断 明 确 ！ 我就问问，以前仍有什么病没有，大小便怎样，没有其他明显反常，OK！ 咯血的常规处理，找病人家属谈话、签字！ 其次天上午查房，老人突然又“咯血”，我去一看，暗红色，量有100 200ml，老人诉有点恶心，我心理一惊，呕血！连忙查体：剑突下压痛明显！追 问 病 史 ， 老 人 说 以 前 有 过 “ 胃 病 ” ， 吃 点 药 好 了 。立刻加用PPI，急诊胃镜，结果“胃窦出多次溃疡，有明显出血”！教训：1.累，不是借口，一定要细心。2.对老年人问病史，建议封闭式提问，如可以直接问他有没有胃病等，他可 能 认 为 那 是 小 病 ， 比 问 既 往 有 什 么 病 没 有 ， 效 果 要 好 。3.疾病诊断不能人云亦云，正确的诊断是建立在具体的询问病史，认真的体格检查的基础之上。4.理论和实践有差距。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载