急性肺血栓栓塞症诊断治疗相关知识 .docx

精品名师归纳总结急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中华医学会心血管病分会中国医师协会心血管内科医师分会执笔专家组 按姓氏拼音排序 ：陈君柱浙江高校医学院附属第一医院 陈绍良南京医科高校附属南京第一医院杜捷夫中国人民解放军总医院胡大一北京高校人民医院黄岚第三军医高校附属新桥医院 荆志成同济高校附属上海市肺科医院李为民哈尔滨医科高校附属第一医院李广平天津医科高校附属其次医院 李占全辽宁省人民医院曲 鹏 大连医科高校附属其次医院孙英贤 中国医科高校附属盛京医院王乐民 同济高校附属同济医院吴炳祥哈尔滨医科高校附属第一医院徐亚伟同济高校附属上海市第十人民医院可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结余再新中南高校湘雅医院于波哈尔滨医科高校附属其次医院朱文玲北京协和医院朱小玲首都医科高校附属北京安贞医院学术秘书徐希奇同济高校附属上海市肺科医院通讯作者荆志成 同济高校附属上海市肺科医院肺循环科胡大一 北京高校人民医院心内科前言急性肺血栓栓塞症 acute pulmonary thromboembolism，APTE 已成为我国常见心血管疾病1，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一2。但临床实践中仍存在诊断不准时、治疗不规范问题，特殊更缺乏有指导意义的临床规范性文件。鉴于此， 中华内科杂志邀请国内本事域专家依据国际最新急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合我国专家临床体会和国内部分文献，起草我国急性肺栓塞临床诊治专家共识。该共识旨在规范我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治水平，改善患者预后。专用术语与定义肺栓塞 pulmonaryembolism ， PE是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism ， PTE 是指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支所致疾病， 以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特点，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE 即指 PTE 。肺梗死 pulmonary infarction，PI 定义为肺栓塞后， 假如其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞 massive pulmonary embolism是指肺栓塞2 个肺叶或以上， 或小于 2 个肺叶伴血压下降 体循环收缩压 90mm Hg ，或下降超过 40mmHg/5 分钟 。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结次大块肺栓塞 submassive pulmonary embolism 是指肺栓塞导致右室功能减退。深静脉血栓形成 deep venous thrombosis ，DVT 是引起 PTE 的主要血栓来源， DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE 常为 DVT的合并症。静脉血栓栓塞症 venous thromboembolism ，VTE 由于 PTE 与 DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE 。经济舱综合征 economy class syndrome ， ECS 是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动 受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT 和 或PTE ，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车 火车、汽车、马车等 旅行也可以引起DVT和或PTE ，所以广义的ECS 又称为旅行者血栓形成 traveler s thrombosis 。流行病学至今仍缺乏肺栓塞的精确流行病学资料。最新讨论说明， 全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。 美国致死性和非致死症状性 VTE 发生例数每年超过 90 万，其中约 29.64 万例死亡， 其余非致死性 VTE 包括 37.64 万例 DVT 和 23.71 万例 PTE。在致死性病例中， 约 60% 的患者被漏诊，只有 7%的患者得到准时与正确的诊断和治疗 3。我国目前缺乏肺栓塞精确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。危急因素VTE 危急因素包括易栓倾向和获得性危急因素。易栓倾向除 factor V leiden等导致易栓症外（见表 1），仍发觉 ADRB2 和 LPL 基因多态性与 VTE 独立相关 4，非裔美国人 VTE 死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危急因素。 讨论仍发觉肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加。 肺栓塞发病率无性别差异 5。另外肥胖患者 VTE 发病率为正常人群的 2 3 倍。肿瘤患者 VTE 发病率为非肿瘤人群的 2 倍等，提示获得性危急因素在 VTE 发病机制中起重要作用（见表 2）。遗传性factor V leiden导致蛋白 C 活化抗击抗凝血酶 III 缺乏蛋白 C 缺乏表 1. VTE 相关的易栓倾向可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结蛋白 S 缺乏获得性抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症表 2.VTE 常见获得性危急因素高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖吸烟慢性堵塞性肺疾病VTE 病史近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染慢性感染长时间旅行肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、 ICD 植入和中心静脉置管病理生理学肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔堵塞， 血流削减或中断， 可导致不同程度的血流淌力学和呼吸功能转变。轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压上升，心输出量下降，严峻时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。1. 血流淌力学转变：肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压上升。肺血管床面积减少 25% 30%时肺动脉平均压轻度上升，肺血管床面积削减30% 40% 时肺动脉平均压可达30 mm Hg 以上，右室平均压可上升。 肺血管床面积削减40% 50% 时肺动脉平均压可达40 mm Hg ， 右室充盈压上升，心指数下降。 肺血管床面积削减50% 70%可显现连续性肺动脉高压。肺血管床面积削减 85% 可导致猝死 6。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结2. 右心功能不全： 肺血管床堵塞范畴和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素。肺血管床堵塞范畴越大就肺动脉压上升越明显。5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步上升，最终发生右心功能不全7。右室超负荷可导致脑钠肽、N 末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物上升，预示患者预后较差。3. 心室间相互作用：肺动脉压快速上升会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒张末期容积削减和充盈削减，进而心排血量削减，体循环血压下降，冠状动脉供血削减及心肌缺血。大块肺栓塞引起右室壁张力 增加导致右冠状动脉供血削减，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。4. 呼吸功能：肺栓塞仍可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能转变，引起低氧血症和低CO 2 血症等病理生理转变。临床表现1. 症状：肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病7,8。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸 困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE 的唯独或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时， 临床上可显现 “肺梗死三联征 ”，表现为：胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。咯血。 呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可显现缺氧表现，如烦躁担心、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来肯定困难， 应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。2. 体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特殊是呼吸频率增加超过 20次/分 、心率加快 超过 90 次/分、血压下降及发绀 8。颈静脉充盈或反常搏动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张， 应高度怀疑肺血栓栓塞症。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可显现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APTE 致急性右心负荷加重，可显现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。3. 肺栓塞临床综合征急性肺栓塞可分为三类综合征，有助于估量预后和指导治疗技术方案的制定 见表 3 。其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、 肝功能不全和精神紧急是常见临床表现，是需要紧急处理的急症。表3.急性肺栓塞综合征分类可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结分类临床表现治疗大块肺栓塞收缩压 90 mm Hg或组织灌注溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术差或多器官功能衰竭左或右或腔静脉滤器植入抗凝治疗或双侧肺动脉栓子次大块肺栓塞血流淌力学稳固但合并中重抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓度右室功能不全或扩张摘除术或腔静脉滤器植入（有争议）轻中度肺栓塞血流淌力学稳固抗凝治疗右室大小和功能正常试验室检查1 动脉血气分析：是诊断APTE 的挑选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P A-a O2 增大及呼吸性碱中毒。由于动脉血氧分压随年龄的增长而下降，所以血氧分压的正常估量值应依据公式PaO2 mmHg=106 0.14 ×年龄 岁 进行运算。值得留意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统计，约 20% 确诊为 APTE 的患者血气分析结果正常。2. 血浆 D- 二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度上升。血浆 D- 二聚体对 APTE 诊断的敏锐度达 92% 100%， 但其特异度较低，仅为40% 43% ，手术、外伤和急性心肌梗死时D- 二聚体也可增高。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE 9。低度可疑的 APTE 患者首选用 ELISA 法定量测定血浆D- 二聚体，如低于 500 g/L可排除 APTE 。高度可疑 APTE 的患者不主见做此检查，由于对于该类患者，无论血浆 D- 二聚体检测结果如何，都不能排除 APTE ，均需进行肺动脉造影等手段进行评判。3. 心电图： 对APTE 的诊断无特异性。 心电图早期经常表现为胸前导联 V 1 V 4 及肢体导联、 aVF 的ST 段压低和 T波倒置，部分病例可显现 S QT 即导联 S波加深，导联显现 Q/q波及T 波倒置 ，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应留意与非ST 段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观看心电图的动态转变。4. 超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值 10。超声心动图可供应 APTE 的直接征象和间接征象。 直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓， 但阳性率低，可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结犹如时患者临床表现符合 PTE ，可明确诊断。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和 或右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动反常，肺动脉干增宽等。5. 胸部 X 线平片：肺动脉栓塞假如引起肺动脉高压或肺梗死， X 线平片可显现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可显现肺野局部浸润阴影。尖端指向肺门的楔形阴影。盘状肺不张。 患侧膈肌抬高。 少量胸腔积液。胸膜增厚粘连等。6. CT 肺动脉造影： CT 具有无创、扫描速度快、图像清楚、较经济的特点，可直观判定肺动脉栓塞累及的部位及范畴，肺动脉栓塞的程度及形状。PTE 的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内轨道征 ，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影。间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布削减或消失等 11。CT 肺动脉造影是诊断 PTE 的重要无创检查技术，敏锐性为90% ，特异性为 78% 100% 。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏锐性较差。在临床应用中， CT 肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判定。低危患者假如CT 结果正常，即可排除 PTE 。对临床评分为高危的患者， CT 肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。如 CT 显示段或段以上血栓，能确诊 PTE ，但对可疑亚段或以远血栓，就需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。7. 放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏锐性为 92% ，特异性为 87% ，且不受肺动脉直径的影响，特殊在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、 慢性堵塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部 X 线平片、 CT 肺动脉造影相结合，可大大提高诊断的特异度和敏锐度 12。8. 磁共振肺动脉造影 MRPA ：在单次屏气下 20 秒内 完成 MRPA 扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及 PTE 所致的低灌注区。 该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏锐度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者 13。9. 肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金规范 ”，其敏锐性为 98%，特异性为 95% 98%， PTE 的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象有肺动脉造影剂流 动缓慢，局部低灌注，静脉回流推迟，在其他检查难以确定诊断时，如无禁忌证，应坚决进行造影检查 14。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结10. 下肢深静脉检查：肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成为静脉血栓栓塞症的不同临床表现形式， 90%PTE 患者栓子来源于下肢DVT ，70%PTE 患者合并 DVT 15。由于 PTE 和DVT 关系亲密，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师重视，对怀疑PTE 患者应检测有无下肢DVT 形成。 除常规下肢静脉超声外，对可疑患者举荐行加压静脉超声 成像 compression venous ultrasonography, CUS 检查，即通过探头压迫观看等技术诊断下肢静脉血栓形成， 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT 的特定征象。 CUS 诊断近端血栓的敏锐性为90% ，特异性为 95%16。急性肺栓塞诊断流程Dutch 讨论采纳临床诊断评判评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层见表 4 ，该评判表具有便利、精确的特点 17。其中低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为肺栓塞。表4.临床诊断评判评分表>4分为高度可疑，4分为低度可疑分值DVT 症状或体征3PE较其它诊断可能性大3心率>100 次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有 DVT 或PE病史1.5咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1急性肺栓塞的诊断流程见图114。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判定评判 4 分临床判定评判 4 分D-Dimer可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结正常排除肺栓塞高CT 肺动脉造影正常阳性可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结排除肺栓塞诊断肺栓塞图1.急性肺栓塞的诊断流程急性肺栓塞治疗急性肺栓塞需依据病情严峻程度制定相应的治疗技术方案，因此必需快速精确的对患者进行危急度分层，为制定相应的治疗策略供应重要依据 见图 2 。危急度分层主要依据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物 脑钠肽、 N 末端脑钠肽前体、肌钙蛋白 进行评判 表5，表6 18。表5. 急性肺栓塞危急分层的常用指标危急分层指标可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结临床表现休克低血压 收缩压 <90mmHg ，或血压下降超过 40mmHg 连续 15min可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结右室功能不全征象超声心动图提示右室扩张、压力超负荷CT 提示右室扩张右心导管检查提示右室压力过高脑钠肽 BNP 或N 末端脑钠肽前体NT-proBNP 上升可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结-+中危 3%15%-+-低危 <1%-+-心肌损耗标志TnI 或TnT 阳性表6. 急性肺栓塞危急度分层肺栓塞死亡危急休克或低血压右室功能不全心肌损耗举荐治疗高危 >15%+溶栓或肺动脉血栓摘除术住院治疗早期出院或门诊治疗急性肺栓塞危急度分层临床评判肺栓塞范畴肌钙蛋白、脑钠肽、 N 末端脑钠肽前体右室功能低危高危抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术抗凝治疗图2.基于危急度分层制定急性肺栓塞治疗策略14。1. 一般治疗：对高度疑诊或者确诊的APTE 患者，应亲密监测患者的生命体征，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用冷静剂，胸痛者予止痛药治疗。 对合并下肢深静脉血栓形成的患者应可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结确定卧床至抗凝治疗达到肯定强度 保持国际规范化比值在 2.0左右 方可， 保持大便通畅， 防止用力。并应用抗生素掌握下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。 动态监测心电图、 动脉血气分析。2. 呼吸循环支持治疗：对有低氧血症的患者，采纳鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时， 可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能防止其它有创检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中显现局部大出血。 应用机械通气中应尽量削减正压通气对循环系统的不良影响。对右心功能不全、 心排血量下降但血压尚正常的患者，可赐予具有肯定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物， 如多巴胺或多巴酚丁胺。如显现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后多巴胺 3 5mg ，去甲肾上腺素1mg ，连续静脉滴注维护 19 。对于液体负荷疗法需谨慎，由于过多的液体负荷可能会加重右心室扩张进而影响心排血量 20。3. 抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE 的患者应立刻赐予抗凝治疗21。1) 一般肝素：第一赐予负荷剂量2000 5000IU 或按 80 IU/kg 静脉注射，继之以 18 IU/kg/h 连续静脉滴注。抗凝必需充分，否就将严峻影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在开头治疗最初24小时内需每 4 6小时测定活化的部分凝血活酶时间APTT1 次， 并依据该测定值调整一般肝素的剂量 表7 ，每次调整剂量后 3小时测定 APTT ，使APTT 尽快达到并维护于正常值的1.5 2.5倍。治疗达到稳固水平后，改为每日测定APTT1 次。由于应用一般肝素可能会引起血小板削减症heparin-induced thrombocytopenia， HIT ，故在使用一般肝素的第3 5日必需复查血小板计数。如较长时间使用一般肝素，应在第 7 10日和 14日复查。 而一般肝素治疗2周后较少显现血小板减少症。如患者显现血小板计数快速或连续降低超过50% ，或血小板计数小于100×109/L ，应立刻停用一般肝素，一般停用10 日内血小板数量开头逐步复原。APTT一般肝素调整剂量<35 秒<1.2 倍正常对比值 静脉注射 80 IU/kg ，然后静脉滴注剂量增加4 IU/kg/h35 45秒1.2 1.5倍正常对比值 静脉注射 40 IU/kg ，然后静脉滴注剂量增加2 IU/kg/h46 70秒1.5 2.3倍正常对比值 无需调整剂量71 90秒2.3 3.0倍正常对比值 静脉滴注剂量削减 2 IU/kg/h>90秒>3 倍正常对比值 停药 1小时，然后静脉滴注剂量削减3 IU/kg/h表7. 依据 APTT 调整一般肝素剂量的方法可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结2) 低分子量肝素： 全部低分子量肝素均应依据体重给药（如 100 IU/kg/ 次或 1mg/kg/ 次， 皮下注射， 每日 1 2次） 方法用药。 对有严峻肾功能不全的患者在初始抗凝时使用一般肝素是更好的挑选 肌酐清除率 <30ml/min ，由于一般肝素不经肾脏排泄。对于有严峻出血倾向的患者，如须抗凝治疗应挑选一般肝素进行初始抗凝， 一旦出血可用鱼精蛋白快速订正。 此外对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗 a因子活性， 并据以调整剂量。而对于其他 APTE 患者， 均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。低分子量肝素的分子量较小， HIT 发生率较一般肝素低，可在疗程大于7天时每隔 2 3天检查血小板计数。 建议一般肝素、 低分子量肝素至少应用 5天，直到临床症状稳固方可停药。对于大块肺栓塞、髂静脉及 或 股静脉血栓患者，约需用至 10 天或者更长时间。使用低分子肝素一般情形下无需监测。但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应依据抗 a因子活性来调整剂量，当抗a因子活性在 0.61.0IU/ml 范畴内举荐皮下注射每日2 次，当抗 a因子活性在 1.02.0IU/ml 范畴内举荐皮下注射每日1次。3) 其他新型抗凝药物：挑选性a因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物， 其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。目前国内仍没有这些药物治疗肺栓塞的体会。且近期美国FDA 增加了磺达肝癸钠治疗者可能显现APTT 延长相关的出血大事、显现血小板削减的警示。4) 华法林：病人需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K 拮抗剂，它通过抑制依靠维生素 K 凝血因子 、 的合成而发挥抗凝作用，初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为 2.5 3.0mg/d ， 3 4日后开头测定国际规范化比值，当该比值稳固在2.0 3.0 时停止使用低分子量肝素，连续予华法林治疗。 抗凝治疗的时间应因人而异，部分病例的危急因素可短期内排除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可。对于栓子来 源不明的首发病例， 赐予抗凝治疗至少 6个月。 APTE 合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝。特发性或合并凝血因子反常的深静脉血栓形成导致的APTE 需长期抗凝。如为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝。 肿瘤合并 APTE 患者抗凝治疗至少 6个月， 部分病例也需长期抗凝治疗。4. 肺动脉血栓摘除术：适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞， 且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者 22。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行， 而不行因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行， 当血流淌力学改善后就应终止操作。5. 腔静脉滤器：可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应证有：下肢近端可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结静脉血栓， 但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗显现并发症者。下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前。 经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者。伴有血流淌力学不稳固的大块肺栓塞。行导管介入治疗或 肺动脉血栓剥脱术者。伴严峻肺动脉高压或肺源性心脏病患者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严格把握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。 植入永久型滤器后能削减肺栓塞的发生，但并发症发生率较高。早期并发症如滤器植入部 位血栓形成的发生率为10% 。晚期 DVT 发生率约 20%。40% 的患者显现栓塞后综合征，5年闭塞率约 22% ，9年闭塞率约 33% 23,24。为防止腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症，可挑选植入可回收滤器。单中心临床讨论说明可回收滤器能有效预防PE再发，且滤器回收后血栓栓塞大事复发的发生率与对比组无明显差异25,26 。待下肢静脉血栓消逝或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建议回收取出时间掌握在12 14 天内。溶栓治疗溶栓药可直接或间接的将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，快速降解纤维蛋白，使血块溶解。另外仍通过清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子、及系统纤维蛋白溶酶原，干扰血凝。纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓治疗可快速溶解血栓和复原肺组织灌注，逆转右心衰竭， 增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。 欧美多项随机临床试验一样证明，溶栓治疗能够快速改善肺血流淌力学指标，改善患者早期生存率 27,28,29 。国内一项大样本回忆性讨论30也证明对 APTE 患者行尿激酶或 rt-PA 溶栓治疗 + 抗凝治疗总有效率 96.6% ，显效率 42.7% ，病死率 3.4% ，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组。美国胸科医师协会已制定肺栓塞溶栓治疗专家共识，对于血流淌力学不稳固的APTE 患者建议立刻溶栓治疗。下面我们结合国内外循证医学资料以及国内专家的临床体会，制定我国APTE 溶栓治疗专家共识，以期规范国内APTE 溶栓治疗技术方案。1. 适应证： 1 二个肺叶以上的大块肺栓塞者。2 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流淌力学有转变者。3 并发休克和体动脉低灌注 如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降 者。 4 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者。5有呼吸窘迫症状 包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等 的肺栓塞患者。 6 肺血栓栓塞后显现窦性心动过速的患者。2. 禁忌证确定禁忌证： 1 活动性内出血。 2 近期自发性颅内出血。相对禁忌证： 12 周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺。22个月内的缺血性中风。 310 天内的胃肠道出血。 415 天内的严峻创伤。51 个月内的神经外科或眼可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结科手术。 6难于掌握的重度高血压收缩压 >180mmHg ，舒张压 >110mmHg 。 7近期曾行心肺复苏。 8 血小板计数低于100 ×109/L 。9 妊娠。 10 细菌性心内膜炎。 11 严峻肝肾功能不全。12糖尿病出血性视网膜病变。13 出血性疾病。 14 动脉瘤。 15 左心房血栓。 16 年龄 >75 岁。3. 临床常用溶栓药物及用法我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶UK 和重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA 两种。1） 尿激酶： 1997-1999 年国内有 22家医院参与的 “急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验 ”，其技术方案是 UK 20000 IU/kg/2h 静脉滴注，共治疗 101例，总有效率为 86.1% ，无大出血发生，初步证明该技术方案安全、有效和简便易行 31。2021年欧洲心脏病协会举荐方法为 18 ：负荷量 4400IU/kg ，静脉注射 10min ，随后以4400IU/kg/h 连续静脉滴注 12 24h 。或者可考虑 2h溶栓技术方案： 300 万IU 连续静脉滴注 2h。本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。2） rt-PA ： 2003年法国 Conte 等人公布了 rt-PA 治疗急性肺栓塞合并休克的临床讨论结果32，共入选 21例血流淌力学不稳固合并休克的大块肺栓塞患者，按0.6 mg/kg 赐予 rt-PA 静脉注射 15分钟， 结果住院期间患者死亡率仅为23.8% 。而国际肺栓塞注册登记协作讨论中类似患者的死亡率高达58.3% 。并且仅有 5例发生稍微出血并发症。该讨论证实rt-PA 溶栓治疗血流淌力学不稳固的急性大块肺栓塞疗效显著并且耐受性较好。1992年意大利 Dalla-V olta 等人开展一项 rt-PA 溶栓治疗与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比较讨论 33，入选 20例肺血管床堵塞超过30% ，发病时间 10天内的急性肺栓塞患者，rt-PA组患者赐予静推 10 mg， 90 mg静脉注射 2小时，然后赐予肝素抗凝。结果与常规肝素抗凝治疗相比，rt-PA 能够更快更明显改善肺栓塞患者的血流淌力学和肺动脉造影结果， 但相应出血并发症发生率增加。2002 年德国 Konstantinides 等人公布了 rt-PA治疗次大块肺栓塞的临床讨论结果34，入选 256例血流淌力学稳固的次大块肺栓塞患者，其中 118例患者接受 rt-PA 治疗，用药方法为静推10 mg ， 90 mg静脉注射 2小时， 结果说明 rt-PA 能够改善血流淌力学稳固的急性肺栓塞临床病程，降低病情恶化大事的发生率。国内目前缺乏严格设计的rt-PA 溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，大多数医院采纳的技术方案是rt-PA50-100mg连续静脉滴注，无需负荷量。50mg 和100mg哪个剂量更适合于国人，目前没有定论。需要进一步讨论。本专家共识举荐 rt-PA 用法： 50 100mg 连续静脉滴注 2h 。3） 尿激酶与 rt-PA 比较：国外已开展多项临床讨论比较不同溶栓药物的疗效和安全性。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1992年法国 Meyer 等人开展了 rt-PA 与尿激酶治疗急性大块肺栓塞的比较讨论 27，结果说明使用 100mg rt-PA 输注两个小时和输注尿激酶 4400IU/kg/12h 或24h 相比， rt-PA 能够更快的改善肺动脉造影和血流淌力学指标，治疗 12小时后两种药物的疗效相当。另外，有两个临床试验比较了 2h内输注 100mg rt-PA 和15分钟输注 0.6mg/kg rt-PA 35,36 ， 结果均显示 15分钟输注技术方案与 2h输注技术方案相比，血流淌力学指标改善速度要略快于后者，另外出血大事的发生率也略高于后者，但差异均无统计学意义。通过导管直接在肺动脉内输注rt-PA 溶栓 剂量较静脉输注方法少 和体静脉输注溶栓相比优势并不明显37。本专家共识： 尽管尿激酶和 rt-PA 两种溶栓药物 12小时疗效相当， 但rt-PA 能够更快发挥作用， 降低早期死亡率，减轻血栓在肺动脉内停留而造成的肺动脉内皮损耗，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危急，因此举荐首选rt-PA 技术方案。4. 溶栓时间窗肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率 低，即使发生也相对比较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是爱护肺组织，更主要是尽早溶解血 栓疏通血管，减轻血管内皮损耗，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危急。因此在APTE 起病 48 小时内即开头行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE 患者在 6 14天内行溶栓治疗仍有肯定作用。5. 溶栓治疗过程中留意事项1) 溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间APTT ，肝、肾功能，动脉血气， 超声心动图， 胸片， 心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判定溶栓疗效。2) 备血，向家属交待病情，签署知情同意书。3) 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA 溶栓时是否停用肝素无特殊要