抗生素降阶梯疗法ppt课件.ppt
2102103023023223223593594104101116111613781378164616461869186920882088铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属变形杆菌属沙雷菌属沙雷菌属其它假单胞菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属全国7城市14家医院重症病房分离的菌株n临床特点临床特点 来势凶猛来势凶猛 多种器官受损多种器官受损 死亡率高死亡率高 降阶梯治疗包括什么？降阶梯治疗包括什么？Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.VAP的联合治疗方案所有患者均接受机械通气所有患者均接受机械通气7天或以上，天或以上，15d内曾使用抗生素内曾使用抗生素氨曲南+阿米卡星+万古霉素哌拉西林-他唑巴坦+阿米卡星+万古霉素头孢他啶+阿米卡星+万古霉素亚胺培南+阿米卡星+万古霉素临床疗效(% )05060708090100预后：阻断病情的进展适当抗生素治疗可以适当抗生素治疗可以使使50%的患者避免发的患者避免发展为严重全身性感染展为严重全身性感染感染感染激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系统预后：阻断病情的进展适当的抗生素治疗适当的抗生素治疗使病死率下降使病死率下降10%-15%；病死率仍达；病死率仍达28%-50%严重全身性感染严重全身性感染死亡死亡适当抗生素治疗可适当抗生素治疗可以使以使50%的患者避的患者避免发展为严重全身免发展为严重全身性感染性感染感染感染激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系统Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.预后：挽救生命 病例对照研究(n=99)对产生ESBL的大肠杆菌和肺炎克氏菌感染的危险因素进行了分析，分成对照组和病例组（致病菌种类、感染部位和感染日期相匹配） 与对照组相比，病例组患者住院日的中位数明显延长：分别为7天和11天（比数比1.76；95% CI 1.17-2.64; P= 0.01） Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.预后：缩短住院日与对照组相比，病例组患者医疗费用的中位数增加2.9倍 (95% CI, 1.76-4.78; P0.001) ($66,590 vs. $22,230) Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.预后：改善成本效益Pip/taz=piperacillin/tazobactam *Canada and the United States*Gales AC et al. Clin Infect Dis 2001;32(Suppl 2(:104-113. *Fluit AC et al. Clin Infect Dis 2000;30:454-460.耐药肺炎克雷伯菌的抗生素敏感性0%20%40%60%80%100%哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦阿米卡星阿米卡星头孢吡肟头孢吡肟环丙沙星环丙沙星亚胺培南亚胺培南Paterson DL. IDSA 1998.Chow JW et al. Ann Internal Med 1991;115:585-590.Paterson DL. IDSA 1998.如果怀疑感染可能由产生ESBLs的菌株引起，应经验性开始起始适当的抗生素治疗。l头孢菌素可能不能有效地治疗肺炎克雷伯头孢菌素可能不能有效地治疗肺炎克雷伯氏菌菌血症氏菌菌血症l很多实验室不能检测产生很多实验室不能检测产生ESBLs的肠杆菌的肠杆菌l使用三代和四代头孢菌素治疗产生使用三代和四代头孢菌素治疗产生ESBLs的细菌感染时，临床疗效不佳的细菌感染时，临床疗效不佳选择药物的艺术选择药物的艺术平衡平衡证据证实的问题：不适当治疗导致病死率增加理论上的困难抉择：有关广谱抗生素治疗对耐药性影响的顾虑临床证据显示，采用多种广谱抗生素进行治疗并不导致耐药性增加特治星是杀菌剂特治星是杀菌剂抗菌谱涵盖：抗菌谱涵盖： 革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 厌氧菌厌氧菌适应症：适应症： 院内获得性肺炎院内获得性肺炎 嗜中性白细胞减少性发热嗜中性白细胞减少性发热 严重腹腔感染严重腹腔感染 多种细菌混合感染多种细菌混合感染哌拉西林哌拉西林/他他唑唑巴坦巴坦（Piperacillin/tazobactam）致病菌对特治星的敏感性大肠杆菌96肺炎链球菌100肺炎克雷伯氏菌94阴沟肠杆菌73绿脓杆菌91*醋酸不动杆菌81金黄色葡萄球菌97脆弱类杆菌100MIC9016g/ml*MIC90 64g/ml不含不含MRSA 协和医院协和医院ICU近五年的近五年的184株株MRSA 耐药%I
