2021年一季度护理不良事件分析与改进工作报告.doc

2021年一季度护理不良事件分析与改进工作报告2021年一季度护理不良事件分析与改进工作报告2021年一季度护理不良事件分析与改进工作报告2021年一季度共上报护理不良事件25件，其中排名第一位是仪器故障，共计3件，占总数12%；第二位是跌倒，共计2件，占总数8%；第三位是失窃，共计2件，占总数8%。建议：1、仪器、设备要设专人管理，每天要对仪器、设备的运行情况进行检查；仪器使用前应先测试，运行良好后方可给病人使用；仪器使用后要整理固定好仪器的线路，避免碰撞及折损。2、检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患；如患者在卫生间洗澡后要及时打扫卫生，避免发生跌倒事件；强化护理安全服务意识，护士发镇静药物时，要告知患者注意安全。3、加强病房管理，提高防范意识；做好防盗宣传，彻底制止发送传单及小广告人员；发现可疑人员及时通知保卫科，保证患者安全。大庆油田总医院护理部2021年3月31日扩展阅读：2021年第一季度不良事件总结分析第一季度护理不良事件分析讨论记录时间：2021年3月23日地点：小会议室参加人员：护理部全体人员、不良事件上报科室护士长、压疮小组成员、静脉小组成员主持人：贾文敏主任内容：一、贾主任通报本季度存在12例不良事件1、跌倒2：呼吸内科一患者，陪人扶助去卫生间时，患者突然晕厥，陪人未扶住患者而跌倒，无摔伤；另一患者陪人跟随去卫生间，踏台阶时扭伤脚踝，拍片未伤及关节，软组织肿胀涂抹赛肤润，抬高制动。2、坠床1：神经内一科患者91岁，系一氧化碳中毒脑梗死患者，反应迟钝，晃掉床栏杆，自己下床时摔倒，其陪人扶起，造成尺骨鹰嘴处骨折，给予石膏固定。3、丢失1：小儿外科一患儿，其奶奶在走廊内陪同玩耍时走丢，即可启动患者外出时应急预案，积极查找，于患儿走丢约25分钟从妇科找到，有妇科值班护士通知小儿外科。4、护理人员职业伤8：神经内一科3例：实习同学加药时安瓿刺伤；一护士拔针时刺伤；一护士处理废物时，肌内注射针头刺伤。监护室2例一护士膀胱冲洗拔出针头时刺伤；一护士整理病床时针刺伤，针头未及时处理造成。心胸外科1例实习同学静脉注射时重新盖帽造成针刺伤。普二科1例一护士静脉注射时针刺伤。感染科1例实习同学拔针时刺伤。二、整改措施1、防范跌倒、坠床患者首先应做好新入病人的全面评估，并做好患者动态的观察与评估，同时做好宣教，根据患者病情做好如厕陪护宣教；床档损坏及时通知后勤维修，反应迟钝、精神障碍的患者，做好陪护宣教，交代家属24小时陪护，并加强巡视。2、科室发放小心跌倒、坠床警示牌，患者跌倒（坠床）危险因素评估记录表，请各科室严格对照标准落实。也是二级复审标准所要求的。3、发现患儿走丢，立即启动应急预案，通知医生及总值班，记录在交接本上，严格按要求巡视病房，做好患儿家属的安全宣教，对语言表达能力不清的患者应加腕带。4、护理人员要认真学习职业防护制度及锐器刺伤后处理流程。同时科室发生不良事件当事人要首先报告护士长，不得隐瞒，及时补救，将事情的后果降至最低。本季度上报不良事件较少，希望各科室积极上报，不要因为工作忙，发生事件已处理完毕，不会留有纠纷而不上报。三、追踪评价（4月份质量检查时督导反馈）1、抽查病人，跌倒、坠床高危患者，均已悬挂小心跌倒（坠床）警示牌，个别评估单评估不规范。2、抽查小儿外、感染科、儿科、神经内科等部分语言表达能力不清的病人均已带腕带。3、抽查5名护士均知晓职业防护制度及锐器刺伤后处理流程。备注：1、输液反应、输血反应、液体外渗、静脉炎见2021年第一季度静脉治疗总结分析2、压疮见2021年第一季度压疮总结分析3、投诉见病陪人来访登记本第 3 页 共 3 页