ICU镇痛镇静指南-PPT课件.ppt

ICU镇痛镇静指南2 23 3镇静镇痛指南推荐美国指南： 镇痛与镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南： 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗中国实用外科杂志，2006；26:893.美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,20024 45ICU 期间生理不适: 睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中1. 严重：4项以上2. 较严重：1-3项3. 无不适：0项6ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观镇静存在的问题：镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少7ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。（5）信息不对称2013指南89ICU镇痛和镇静治疗的目的和意义（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。（2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。（3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。（4）降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。10疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。一、疼痛和镇痛11无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和镇痛12一、疼痛和镇痛13疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）131414151516一、疼痛和镇痛17治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。一、疼痛和镇痛18阿片类新研究结果 阿片类物药可能通过改变免疫反应致使感染的风险增大Fintl C,Ihler CF.The dffect of sedation on D(+)-xylose absorption tests in 6 normal horsesJ.Equine Vet ,2011,43(39):149-152.Fruhwald S,Holzer P,Metzler H.Intestinal mltility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impactJ.Intensive Care Med,2007,33(1):36-44.Afsharimani B ,Cabot P ,Parat MO.Morphine and tumorgrowth and metastasis J.Cancer Metastasis Rev,2011,30(2):225-238.Lamblin V,Favory R,Boulo M,et al.Microcirculatory alternation induced by sedation in intensive care patients.Effects of midazolam alone and in association wish sufentanilJ.Crit Care,2006,10(6):176-184.1819阿片类新研究结果 可抑制有丝分裂原刺激T 淋巴细胞和B 淋巴细胞增殖，抑制自然杀伤细胞( NK) 的细胞毒活性、抗体的产生、巨噬细胞的迁移和吞噬功能及IL2、IFN、TNF 和NO 产生Singh PP,Singal P,Morphine-inducted neuriommunomodulation in murine visceral leishmaniasis;the role(s) of cytokines and nitric oxide J.Neuriommune Pharmacol,2007,2(4):338-3511920阿片类新研究结果 铜绿假单胞菌可以拦截并整合宿主应激时释放的阿片类物质，使其自身毒力增强Zaborina O,Lepine F,Xiao G,et al.Dynorphin activates quorum seneing quinolone signaling in Pseudomonas aeruginosaJ.Plo S Pathog,2007，3(3):30-352021阿片类新研究结果 可明显抑制快眼睡眠，使患者丧失正常的昼夜节律从而导致睡眠紊乱Gay PC.Sleep and sleep-disordered breathing in the hospitalized patientJ.Respir Care ,2010,55(9):1240-1254.2122二、躁动与镇静世界如此世界如此 美妙美妙他却如此他却如此 烦躁烦躁23躁动 是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。二、躁动与镇静24 不明原因躁动随意应用镇静，如不明原因急腹症应用镇痛，后果可能很严重，需警惕休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等。2425躁动： 躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。二、躁动与镇静26二、躁动与镇静27二、躁动与镇静282829分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS）二、躁动与镇静30有关镇静的客观评估指标仅用于有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后如使用神经肌肉阻滞剂后二、躁动与镇静31二、躁动与镇静32由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒二、躁动与镇静33谵妄谵妄 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。三、谵妄34成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。三、谵妄35三、谵妄36谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）三、谵妄37谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）三、谵妄38谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS= 主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。三、谵妄39对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。三、谵妄404041三、谵妄42三、谵妄43四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略44四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略45理想的镇静药 无呼吸抑制 具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力和可唤醒 抗焦虑 血液动力学平稳 起效快，可滴定，清除半衰期短 无药物之间的相互作用 反复使用无药物的蓄积 给药方便 价格便宜五、镇静、镇痛常用药物46五、镇静、镇痛常用药物474748五、镇静、镇痛常用药物49常用药物比较4950 安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。五、镇静、镇痛常用药物51咪达唑仑（10 mg/支）注射泵配置咪达唑仑的药液配制：50 ml的溶液：生理盐水（ml）+ 咪达唑仑5支，药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），满足泵注的速度 1ml/hr = 1mg/hr。咪达唑仑25 ml 微泵推注q515min，重复直至躁动控制，然后以2.5 ml/hr的速度开始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。若咪达唑仑持续泵注5天，应至少在脱机拨管前一天用得普利麻替换咪达唑仑。咪达唑仑持续使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度减量。五、镇静、镇痛常用药物52丙泊酚最大优点：起效快，作用时间短，容易控制。最大缺点：呼吸循环抑制用于颅脑损伤患者：抗惊厥，减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用；停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。相关研究表明丙泊酚在脓毒症性休克时可显著抑制炎性因子的转录和释放，降低血清尿素氮和肌酐水平，对肾功能具有保护。丙泊酚是一种亲脂性镇静药物，其结构与VitE相似，具有抗氧化作用，减少重要脏器的中的脂质过氧化反应。经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h；据临床反应510分钟增加0.5mg/kg，维持于0.53.0mg/kg.h。五、镇静、镇痛常用药物53右美托咪定高选择性 2 : 1=1620 :1分布半衰期6 min，消除半衰期2hr作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及外周的2受体的亚型而产生镇痛作用五、镇静、镇痛常用药物54分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药基础治疗:l患者的体位、姿势的变化l各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）l减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音l减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）l建立接近正常的睡眠周期 l对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 六、镇静镇痛策略55六、镇静镇痛策略对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。给药方式：l以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标l经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠l间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人56镇静镇痛目标镇痛为基础有痛吗？疼痛程度？ 2 3轻度疼痛 4 6中度疼痛 7重度疼痛镇痛目标 BPS 3 4，CPOT 0 1需要镇静吗？镇静目标 RASS 0 -3 SAS 34 特殊镇静目标 需要肌松吗？57镇静时长预计镇静时长： 72hr：丙泊酚、咪唑安定长时镇静： 初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚 维持阶段：咪唑安定、丙泊酚 撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定 当已使用药物出现耐受时，更换5758器官功能血流动力学 稳定者： 镇痛：芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛 镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 不稳定者： 镇痛：芬太尼 镇静：咪唑安定、右美托咪定5859器官功能肾功能不全者 镇痛：芬太尼、瑞芬太尼 镇静：丙泊酚肝功能不全代谢障碍（减量） 镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚神经系统功能不全（有意识评价必要时） 镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚、右美托咪定5960 常用药物组合60