2022年入院患者护理评估单讲课稿.pdf

入 院 患 者 护 理 评 估 单 1精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - - 学习 好资料精品资料入院患者护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科别床号住院号职业文化程度婚姻状况：未婚已婚离婚入院日期年月日时分入院方式：步行扶入 轮椅 平车入院诊断二、护理评估意识：清醒嗜睡 意识模糊昏睡 浅昏迷深昏迷谵妄 镇静 痴呆语言能力：正常沟通障碍失语视力：正常异常听力：正常异常口腔黏膜：完整破损 其他义齿：无有皮肤：完好异常压疮高危是否 Braden评分（评分量表背面）总分：分排泄情况：小便：正常血尿蛋白尿失禁尿潴留保留尿管造口少尿多尿尿频尿急尿痛大便：正常失禁腹泻次/ 日便秘便血 人工肛门舒适：疼痛：无有（部位）其它心理状态：稳定焦虑紧张恐惧其它家属态度：关心不关心过于关心无人照顾自理能力：完全自理部分依赖完全依赖生活习惯：吸烟：否是饮酒：否是饮食习惯：无特殊嗜好有特殊嗜好 (喜食，忌食 ) 睡眠：正常多梦易醒；药物辅助睡眠：无有既 往 史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其它过 敏 史：无有：药物食物其它跌倒/ 坠床风险评估：跌倒 / 坠床高危是否 Morse 评分（评分量表背面）总分：分医疗费用：自费城镇职工医保城镇居民医保农合能支付有困难三、入院宣教宣教：主管医生责任护士科主任护士长病房环境病房制度精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - - 学习 好资料精品资料陪伴、探视制度健康指导其它：护士签名：日期： 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“”）注：1518 低危； 13 14 中危； 10 12 分 高危；9 分 极高；当 Braden12 分时需上报。评分 18 分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。 跌倒/ 坠床危险因素量化评估Morse 评分表（请在适当的分值上打“”）项目评 估分值跌倒/ 坠床史有25 无0 超过一个医学诊断有15 无0 使用助行器家具30 拐杖/ 手杖/ 步行器15 无/ 卧床/ 护士协助0 静脉治疗有20 无0 步态缺失（残疾和功能障碍）20 虚弱（双下肢乏力）10 正常/ 卧床/ 不能活动0 认知状态正确认识自我能力，能量力而行0 认知障碍，忘记能力有限15 感觉潮湿活动能力移动能力营养（摄入）摩擦剪切力1 分 完全受限1分 持久潮湿1 分 卧床不起1 分 完全受限1 分 严重不足1 分 已存在2 分 非常受限2分 非常潮湿2 分局限于轮椅2 分 严重受限2 分 摄入不足2 分有潜在危险3 分 轻度受限3分 偶尔浸湿3 分 偶尔步行3 分 轻度受限3 分 摄入适当3 分无4 分 没有改变4分 很少浸湿4 分 经常步行4 分 不受限4 分 摄入良好精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - - 学习 好资料精品资料注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。1024 分：轻度危险，每周评估一次；2544 分：中度危险，每周评估两次；45 分：高度危险，每天评估一次精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - - -