凶险性前置胎盘个案查房-PPT课件.pptx
12目录/Contents01020304病例报告治疗经过术前护理诊断术后护理诊断姓名：董，住院号，女性，28岁，初中，本市人，因“停经36+6周，无腹痛，无阴道流血、流液”于2016年12月04日门诊收治步行入院。诊断：1、G2P1孕36+6周LOA待产2、凶险性前置胎盘3、妊娠合并贫血4、疤痕子宫4 T：36.4 C P：86次/分 R ：18次/分 Bp120/80mmHg 身高： 150cm 体重： 65Kg 水肿：无 宫高： 30cm 腹围：90cm 估计胎儿大小：2900g Barthel: 80 分 Autar ：6分 NRS 0分 预防跌倒与坠床评分：0分 压疮评分：19分5四 史现病史既往史过敏史家族史v停经36+6周 ，无宫缩，无阴道流血，末次月经：2016-03-19，预产期：2016-12-26 ，孕期外院建卡检查，产超提示：完全性前置胎盘、胎盘植入，孕期有间断阴道少量出血。既往史：心肺肾疾病史：无。药物过敏史：无。预防接种史：有。传染病史：无。手术史：2012孕足月剖宫产。否认食物、药物过敏史否认有高血压、糖尿病、肿瘤等家族史6无吸烟、饮酒及毒麻嗜好饮 食排 泄自理情况保健措施嗜 好食欲好，不挑食，一日三餐大便每日一次，小便正常平日生活基本能自理，建卡定期产前检查每天睡眠10小时，睡眠质量好，偶有失眠休息与睡眠7恐惧无经济负担家庭成员关系和睦，夫妻感情较好对疾病了解一般性格随和，喜于人交往基本能适应医院环境精神状态对疾病 认识性格及交往能力心理状态家庭关系经济状况8入院时实验室检查及阳性体征血红蛋白 ： 97g/L (115-150)； B超：胎盘附着子宫下段，完全覆盖宫颈内口，胎盘与肌壁分界不清；盆腔MR平扫：胎盘后壁，完全覆盖宫颈口，完全性前置胎盘。 9入院12-0412-05术前准备在全麻及硬膜外麻醉下行膀胱镜检查及双侧输尿管双J管放置+子宫体部剖宫产+子宫捆绑术+双侧子宫动脉上行支结扎术+宫腔填塞，术中出血2500mL12-07输血浆500mL输红细胞5u，胃肠功能恢复，体温39.7，于地米，异丙嗪，补液对症治疗，P170，予心电图，会诊.12-0812-0610拔出尿管，小便自解畅12-11术后第五天12-12术后第六天拔除颈静脉置管12-09术后第三天拔出腹部引流管和取出宫腔纱布出院12-14术后第八天出院三周后取输尿管双J管11双侧输尿管双J管放置12-06-12:15 硬膜外麻醉全麻下剥离胎盘15：50手术结束娩一2450g男婴，出 生 后 一 分 钟Apgar评分8分，因高危儿转新生儿科予缩宫、结扎子宫动脉上行支、子宫捆绑术、宫颈纱布填塞，膀胱与子宫下段粘连分离时出血予结扎止血（腹腔置引流管一根）术中出血2500ml,输液4585ml（血浆375ml,红细胞6u,冷沉淀10u）,尿量600ml膀胱镜胎盘完全覆盖宫颈内口，与子宫广泛粘连，下段植入子宫疤痕达浆膜层剖宫产17:20返回病房术中情况12术后情况产妇神志清楚、T:36.8 ， P:90次/分 ， R:16次/分，Bp:107/78mmHg，右颈静脉置管一根、畅、置管深度12cm,左臂留置外周静脉一根接镇痛泵，子宫收缩好，平脐，腹部切口敷料包扎好，无渗血渗液，腹部引流管一根，引出血性液体约20ml,导尿管在位、畅、色淡红。Barthel:15分 Autar ：12分 NRS 2分 预防跌倒与坠床评分：2分 压疮评分：16分13术前护理诊断：与胎盘缺血缺氧有关3、恐惧：与担心手术效果，胎儿情况、环境改变有关4、有感染的危险：与前置胎盘靠近子宫颈口，细菌易经阴道上行感染有关5、知识缺乏：缺乏疾病相关知识6、营养失调：低于机体需要量：与铁供应不良、阴道出血、妊娠期生理性贫血有关术前护理诊断1、潜在并发症：出血性休克、下肢静脉血栓 7、自理能力部分缺陷：与需卧床有关14术前护理诊断护理目标：及时发现阴道出血、下肢静脉血栓症状并及时处理护理措施： 卧床休息，左侧卧位为佳，禁止经阴道检查，减少刺激以免诱发宫缩引发阴道出血 遵医嘱备血； 出血时遵医嘱应该抑制子宫收缩和止血药； 使用Autar评分表中 - 条预防措施 ； 护理评价：12-06-11:30阴道无流血，无下肢静脉血栓形成，行剖宫产手术。1、潜在并发症：出血性休克、下肢静脉血栓152、胎儿受伤的危险：与胎盘缺血缺氧有关护理目标：及时发现胎儿宫内缺氧护理措施： 予听胎心、胎心监护、指导产妇自数胎动； 每日间断低流量吸氧，改善胎儿宫内缺氧状态； 卧床休息，尽量左侧卧位（缓解子宫右旋，避免压迫腹主动脉、下腔静脉）； 如疑有胎窘情况立即汇报医生做好手术准备；护理评价：12-06-11:30胎心145次/分。术前护理诊断163、恐惧：与担心手术效果，胎儿情况、环境改变有关护理目标：孕妇主诉情绪放松，舒适感增加护理措施： 多与患者沟通，交流，理解病人的感受； 介绍主任，管床医生，管床护士，宣传同种案例转好的案例； 详细讲解术前、术中、术后注意事项； 动员家庭支持，给予病人安慰； 告知产妇医院对婴儿的抢救及治疗水平； 介绍住院环境，创造安静通风无刺激的环境，保证充足的睡眠；护理评价：12-06 孕妇了解疾病基本知识，心态平和，积极配合治疗护理。术前护理诊断174、有感染的危险：与前置胎盘靠近子宫颈口，细菌易经阴道上行感染有关护理目标：孕妇无感染发生护理措施： 保持个人卫生，勤换内裤，保持床单元干净； 严格无菌操作，做好会阴护理； 遵医嘱应用抗生素；护理评价：12-06-11:30孕妇未发生感染。术前护理诊断185、知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理目标：患者能够掌握凶险性前置胎盘相关知识。护理措施：向孕妇详细介绍凶险性前置胎盘的疾病特点及注意事项；向孕妇介绍治疗方法及治疗中遇到的风险及应对方法；向孕妇做好术前健康宣教，及术后护理重点。 护理评价：12-05 患者能够掌握凶险性前置胎盘相关知识。术前护理诊断196、营养缺乏：低于机体需要量：与铁供应不良，阴道出血，妊娠期生理性贫血有关护理目标：维持血红蛋白110g/L。护理措施： 指导孕妇多食含铁丰富的食物如猪肝、动物血、肉类、木耳、海带，同时摄入富含维生素C的水果如橘子、橙子等； 必要时遵医嘱口服铁剂、静脉注射铁剂、输血等治疗； 卧床休息，避免长时间站立及不必要的检查，以免出血；护理评价：12-06血红蛋白未下降。术前护理诊断207、自理能力部分缺陷：与需卧床有关护理目标：满足孕妇的需求护理措施： 向孕妇讲解如何使用床头铃来寻求护士的帮忙； 向家属解释卧床，减少活动的意义，争取到家属的支持与照顾； 巡视病房时主动询问孕妇是否需要帮忙；护理目标：12-06-11:30孕妇日常生活需求得到满足。术前护理诊断21术后护理诊断1、体液不足的危险：与术中出血有关。2、潜在并发症：出血、下肢静脉血栓，管道引流不畅、滑脱的可能。3、有感染的危险：于失血后抵抗力降低，手术操作，留置管道等有关。4、营养失调：低于机体需要量：与大量失血、创伤后机体代谢增多有关。5、焦虑：与担心愈后及婴儿安全有关。术后护理诊断6、舒适的改变：与切口疼痛、宫缩痛、产褥汗有关。22术后护理诊断7、自理能力缺陷：与手术有关8、活动无耐力：与产后大量出血致贫血有关。9、知识缺乏：缺乏术后相关知识。10、体温过高：与手术、输血反应等有关。11、乳汁淤积的可能：与母婴分离有关。术后护理诊断12、便秘的可能：与产后肠蠕动减弱及活动减少。231、体液不足的危险：与术中出血有关护理目标：维持有效组织器官灌注量，出血得到控制。护理措施： 监测生命体征、保持气道通畅，吸氧； 按摩按压子宫，观察子宫收缩情况及宫高情况，准确记录阴道出血、腹腔引流的量、颜色、性状； 建立两条静脉通道，遵医嘱应用缩宫素、止血、抗炎补液治疗； 准确记录24h出入量、注意休克指数； 观察病人有无心慌，面色等休克症状； 遵医嘱及时检查血常规、血凝常规；术后护理诊断24, 12月4日, 1脉搏, 12月4日, 80脉搏, 12-05-14:00, 86脉搏, 12-06-14:00, 90脉搏, 12-06-18:00, 104脉搏, 12-07-06:00, 118脉搏, 12-07-10:00, 132脉搏, 12-07-14:00, 140脉搏, 12-07_18:00, 150脉搏, 12-07-22:00, 150脉搏, 12-08-02:00, 170脉搏, 12-08-06：:0 , 130脉搏, 12-08-14:00, 127脉搏, 12-08-18:00, 125脉搏, 12-09-06:00, 104脉搏, 12-09-14:00, 101脉搏, 12-09-18:00 , 106脉搏, 12-10-06:00, 92脉搏, 12-10-14:00, 86脉搏, 12-10-18:00, 88脉搏, 12月11日, 86脉搏, 12月12日, 86脉搏, 12月13日, 84收缩压, 12月4日, 120收缩压, 12-05-14:00, 118收缩压, 12-06-14:00, 107收缩压, 12-06-18:00, 125收缩压, 12-07-06:00, 111收缩压, 12-07-10:00, 120收缩压, 12-07-14:00, 130收缩压, 12-07_18:00, 116收缩压, 12-07-22:00, 112收缩压, 12-08-02:00, 118收缩压, 12-08-06：:0 , 97收缩压, 12-08-14:00, 108收缩压, 12-08-18:00, 118收缩压, 12-09-06:00, 108收缩压, 12-09-14:00, 118收缩压, 12-09-18:00 , 125收缩压, 12-10-06:00, 120收缩压, 12-10-14:00, 126收缩压, 12-10-18:00, 125收缩压, 12月11日, 115收缩压, 12月12日, 130收缩压, 12月13日, 120舒张压, 12月4日, 80舒张压, 12-05-14:00, 76舒张压, 12-06-14:00, 78舒张压, 12-06-18:00, 88舒张压, 12-07-06:00, 76舒张压, 12-07-10:00, 80舒张压, 12-07-14:00, 88舒张压, 12-07_18:00, 70舒张压, 12-07-22:00, 72舒张压, 12-08-02:00, 88舒张压, 12-08-06：:0 , 63舒张压, 12-08-14:00, 73舒张压, 12-08-18:00, 70舒张压, 12-09-06:00, 76舒张压, 12-09-14:00, 86舒张压, 12-09-18:00 , 83舒张压, 12-10-06:00, 80舒张压, 12-10-14:00, 83舒张压, 12-10-18:00, 82舒张压, 12月11日, 82舒张压, 12月12日, 80舒张压, 12月13日, 7802040608010012014016018012月4日12-05-12-06-12-06-12-07-12-07-12-07-12-12-07-12-08-12-08-12-08-12-08-12-09-12-09-12-09-12-10-12-10-12-10-12月11日12月12日12月13日脉搏收缩压舒张压P118心电图,静推葡萄糖酸钙1gP150，心内科、ICU会诊，生理盐100ml+地佐辛20静脉泵入维持24小时输血浆500mlP170,心电图，血气分析，会诊护理评价：未发生休克25护理评价：未发生休克入量(L), 12月6日, 6.8入量(L), 12月7日, 4.96入量(L), 12月8日, 4.73入量(L), 12月9日, 1.5入量(L), 12月10日, 1.3出量(L), 12月6日, 2.4出量(L), 12月7日, 4.4出量(L), 12月8日, 1.8出量(L), 12月9日, 1.8出量(L), 12月10日, 2.1中心静脉压, 12月6日, 6中心静脉压, 12月7日, 5.5中心静脉压, 12月8日, 12中心静脉压, 12月9日, 11中心静脉压, 12月10日, 10中心静脉压, 12月11日, 9.50246810121412月6日12月7日12月8日12月9日12月10日12月11日图表标题入量(L)出量(L)中心静脉压中心静脉压1226护理评价：术后出血得到控制腹腔引流液, 12月6日, 500腹腔引流液, 12月7日, 200腹腔引流液, 12月8日, 50腹腔引流液, 12月9日, 5阴道出血量, 12月6日, 100阴道出血量, 12月7日, 50阴道出血量, 12月8日, 20阴道出血量, 12月9日, 20阴道出血量, 12月10日, 10, 12月6日, 1010020030040050060012月6日12月7日12月8日12月9日12月10日腹腔引流液阴道出血量50020050510050201020272、潜在并发症：出血、下肢静脉血栓，管道引流不畅、滑脱的可能护理目标：无并发症发生护理措施： 严密监测生命体征，宫缩及宫高情况，阴道出血量及颜色性状； 遵医嘱监测血常规及血凝常规，注意血红蛋白下降情况； 按颈内静脉置管、外周静脉置管护理进行护理； 按输尿管双J管、尿管进行护理； 按Autar评分表中-条预防措施进行护理；护理评价：无并发症发生。术后护理诊断283、有感染的危险：与失血后抵抗力降低，手术操作，留置管道有关护理目标：产妇无感染征象护理措施： 严格无菌操作，做好会阴护理，保持会阴部清洁； 观察产妇阴道流血情况、有无异味，观察体温，感染指标的变化； 房间定时通风，消毒、及时更换衣物及床单被罩，保证床单元干净整洁； 做好管道护理，及时评估产妇情况及时拔管； 遵医嘱应用抗生素； 术后护理诊断29护理评价12-12白细胞正常白细胞, 12月4日, 8.81白细胞, 12月6日, 12.33白细胞, 12-07-09:00, 14.08白细胞, 12-07-22:00, 14.93白细胞, 12-08-06:00, 12.48白细胞, 12-08-16:00, 16.95白细胞, 12月9日, 18.93白细胞, 12月12日, 6.4, 12月4日, 10246810121416182012月4日12月6日12-07-09:0012-07-22:0012-08-06:0012-08-16:0012月9日12月12日图表标题白细胞头孢替安更换哌拉西林他唑巴坦q8h3012-09体温正常体温, 12-04-18：:0, 36.5体温, 12-05-14:00, 36.7体温, 12-06-14:00, 36.8体温, 12-07-14:00, 37体温, 12-07-18:00, 38.5体温, 12-07-22:00, 38.4体温, 12-08-02:00, 39.7体温, 12-08-06:00, 36.5体温, 12-08-10:00, 36.9体温, 12-08-14:00, 37.4体温, 12-08-18:00, 38.3体温, 12-08-22:00, 37.8体温, 12-0902:00, 36.8体温, 12-09-06:00, 36.4体温, 12-09-10:00, 36.8体温, 12-09-14:00, 36.8体温, 12-09-18:00, 37.8体温, 12-09-22:00, 36.5体温, 12-10-14:00, 36.9体温, 12-11-14:00, 37体温, 12-12-14:00, 36.6体温, 12-13-14:00, 36.73435363738394012-04-18：:012-05-14:0012-06-14:0012-07-14:0012-07-18:0012-07-22:0012-08-02:0012-08-06:0012-08-10:0012-08-14:0012-08-18:0012-08-22:0012-0902:0012-09-06:0012-09-10:0012-09-14:0012-09-18:0012-09-22:0012-10-14:0012-11-14:0012-12-14:0012-13-14:00体温T38.5物理降温T39.7地米10mg、异丙嗪25mg静推，血细菌培养+药敏T38.3布洛芬混悬液，血细菌培养 +药敏314、营养失调：低于机体需要量：与大量失血、创伤后机体代谢增多有关；护理目标：满足机体需要。护理措施： 遵医嘱补充白蛋白，血制品，能量。 指导术后六小时进食水，米汤等无糖、无奶流食； 指导胃肠功能恢复后进食稀饭，蛋羹等半流食； 指导琢渐过度到正常饮食，以高蛋白、高维生素富含铁易消化的多汤饮食术后护理诊断32护理评价：产妇12-08胃肠功能恢复，满足机体需求。血红蛋白, 12月4日, 9.7血红蛋白, 12月6日, 8.2血红蛋白, 12-07-09:00, 8.2血红蛋白, 12-07-22:00, 6.9血红蛋白, 12-08-06:00, 6血红蛋白, 12-08-16:00, 6.7血红蛋白, 12月9日, 8.8血红蛋白, 12月12日, 10, 12月4日, 1, 12月4日, 102468101212月4日12月6日12-07-09:0012-07-22:0012-08-06:0012-08-16:0012月9日12月12日血红蛋白输血浆500mL输红细胞2u输红细胞3u血红蛋白正常值115-150g/L血红蛋白100 g/L可不考虑输注红细胞，而60 g/L几乎都需要输血，80 g/L。97828269606788100静滴白蛋白20g与脂肪乳氨基酸葡萄糖1440ml33 5、焦虑：与担心愈后及婴儿安全有关护理目标：积极配合治疗护理措施： 向产妇讲解她术后可能出现的问题，我们将会采取的措施来保证她的安全、让其情绪放松； 询问并耐心倾听产后的感受，能够及时发现问题并解决问题，提高产妇对我们的信任； 与新生儿科沟通，告知产妇小婴情况；护理评价：12-07产妇配合治疗。术后护理诊断346、舒适的改变：与切口疼痛、宫缩痛、产褥汗有关；护理目标： 患者疼痛减轻，舒适度增加。护理措施：指导产妇正确使用镇痛泵的方法；倾听产妇主诉，按我院疼痛规定进行疼痛评估和护理；向产妇解释宫缩痛的原因及意义；解释产褥汗，科学做月子，及时更换衣物，床单元，保证产妇舒适；护理评价：12-07 产妇NRS评分2分，12-08NRS评分2分，12-09NRS评分1分。术后护理诊断357、自理能力缺陷：与手术有关护理目标：满足产妇最基本的需求护理措施： 经常巡视病房，询问其需求并满足其需求。 做好术后五个一； 指导早期活动的好处及活动减少疼痛的方法； 取得家庭支持，指导术后的护理；护理评价:产妇在住院期间基本生活得到满足。术后护理诊断368、活动无耐力：与产后大量出血致贫血有关术后护理诊断护理目标：产妇精神、体力得以恢复护理措施： 遵医嘱输血及铁剂治疗； 指导产妇均衡饮食，尤其进食含铁丰富食物如黑木耳、猪肝汤、红肉等，并同时食用富含维生素C水果及蔬菜以利于铁的吸收； 指导、协助产妇循序渐进活动利于体力恢复；护理评价:2016-12-09产妇精神好、食欲好、自由下床活动 2016-12-09血红蛋白88g/L，2016-12-09血红蛋白100g/L。379、知识缺乏：缺乏术后相关知识；护理目标：产妇掌握术后相关知识护理措施： 按剖宫产术后饮食进行指导：禁食水-流食-半流食-普食； 按剖宫产术后运动进行指导：被动运动-踝泵运动-床上活动-床下活动； 指导产后康复操； 指导母婴分离乳房护理；护理评价：产妇掌握乳房护理技能，泌乳畅术后护理诊断38产后康复操3910、体温过高：与手术，输血反应有关护理目标：对症处理护理措施： 观察体温变化，产妇有无出汗，及时更换衣物。 指导多饮水，温湿毛巾擦浴。 向产妇讲解发热的可能原因及处理办法。 遵医嘱应用抗生素及检查感染指标。护理评价：12-08 白细胞高，血培养阴性12-10 白细胞下降，体温正常护理诊断40体温, 12-04-18：:0, 36.5体温, 12-05-14:00, 36.7体温, 12-06-14:00, 36.8体温, 12-07-14:00, 37体温, 12-07-18:00, 38.5体温, 12-07-22:00, 38.4体温, 12-08-02:00, 39.7体温, 12-08-06:00, 36.5体温, 12-08-10:00, 36.9体温, 12-08-14:00, 37.4体温, 12-08-18:00, 38.3体温, 12-08-22:00, 37.8体温, 12-0902:00, 36.8体温, 12-09-06:00, 36.4体温, 12-09-10:00, 36.8体温, 12-09-14:00, 36.8体温, 12-09-18:00, 37.8体温, 12-09-22:00, 36.5体温, 12-10-14:00, 36.9体温, 12-11-14:00, 37体温, 12-12-14:00, 36.6体温, 12-13-14:00, 36.73435363738394012-04-18：:012-05-14:0012-06-14:0012-07-14:0012-07-18:0012-07-22:0012-08-02:0012-08-06:0012-08-10:0012-08-14:0012-08-18:0012-08-22:0012-0902:0012-09-06:0012-09-10:0012-09-14:0012-09-18:0012-09-22:0012-10-14:0012-11-14:0012-12-14:0012-13-14:00体温T38.5物理降温T39.7地米10mg、异丙嗪25mg静推，血细菌培养+药敏T38.3布洛芬混悬液，血细菌培养 +药敏41术后护理诊断11、乳汁淤积的可能：与母婴分离有关护理目标：保持泌乳通畅护理措施： 心理护理：加强与产妇沟通，了解其需求与感受，给予必要的心里支持，提供新生儿情况，让家属关心、支持产妇； 加强健康教育：讲解怀孕后期乳房已有乳汁分泌，分娩后无新生儿吸吮，易发生乳房肿胀； 母婴分离6小时内，教会产妇正确的乳房护理方法及挤奶手法，并每3小时挤奶1次，保证泌乳； 每班询问并查看挤奶情况，是否有奶胀；护理评价：12-14 产妇乳房软，泌乳畅。42母婴分离挤奶手法一、建立射乳反射1、建立信心，必要时看婴儿照片；2、喝一些热饮如汤类；3、热敷乳房，用手指轻轻揉搓或牵拉乳头，轻柔地按摩或拍打乳房；43母婴分离挤奶手法二、人工挤奶：拇指及食指放在距乳头根部2cm处，两指相对，其余手指托住乳房，拇指与食指向胸壁方向轻轻下压，反复一压一放，几次挤压后，会有乳汁滴出，从各个方向进行挤压，挤压时不能挤压乳头，手指不应用有滑动或摩擦式动作，一侧乳房至少挤压3-5分钟换另一侧乳房，持续时间20-30min44母婴分离挤奶手法 三、吸奶器挤奶：分娩6小时后使用吸奶器，间隔3小时一次，每侧乳房3-5分钟，两侧交替进行，持续时间：10-15分钟，母婴分离时间长者建议使用电动吸奶器45母乳保存25-37度度15-25度度15度以下度以下挤出的母乳4h8h24h2-4度度冰箱冷藏室冰箱冷藏室-18度度挤出母乳2天5-6天6月46术后护理诊断12、有便秘的可能：与产后肠蠕动减弱及活动减少有关护理目标：产妇大便通畅，无便秘发生护理措施： 指导产妇产后饮食以清淡易消化软食为主，给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的食物，如新鲜蔬菜、水果等。 指导产妇凯格尔运动 宣教产妇产后活动的好处，鼓励其早日下床活动 必要时，遵医嘱给予开塞露纳肛以免增加腹压造成对盆底肌的损害护理评价：12-09自解大便后每日一次。4748
