局部解剖学课后病例分析详解(共27页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上第 一 章 头部病例一: 面神经麻痹(面瘫）患者女性, 18 岁, 学生; 夜间开 窗, 靠窗而 睡, 早晨 醒来后 觉右 耳内 及耳 后疼 痛, 右 侧面 部麻 木, 发胀。起床后发现面部歪斜, 变形, 右眼不能闭合, 说话、进食均有困难, 咀嚼时食物滞留于病 侧齿颊间隙内, 舌前右侧半味觉障碍, 患者虽无吞咽困难, 但有唾液自右口角流出。检查见患者右侧面部表情肌瘫痪, 表情动作丧 失, 右侧额 纹消 失, 右鼻唇 沟变 浅, 口角下 垂,右眉下垂, 右下眼睑松弛下垂。进一步检查发现患者不能皱额、皱眉, 右眼不能闭合, 鼓腮时右侧 唇闭合不紧, 不能吹口哨, 露齿时嘴歪向左侧。诊断为右侧面神经麻痹。问题:复习面神经的纤维成分、行径及分布。患者为什么会出现眼睑不能闭合和下睑松弛下垂?患者为什么咀嚼时食物会滞留于齿颊间隙内, 且病人不能吹口哨?患者为什么露齿时嘴歪向左侧?患者为什么出现味觉障碍?病例分析:面神经麻痹又称面瘫或Bell氏麻痹,后一名称系纪念英国解剖学家和外科医生 Charles Bell,是他于1821年首先描述了该病。此病的确切原因尚未明了。面神经麻痹多由于颞骨岩部面神经管内的面神经发炎所致。发 炎时, 即使面神经轻度肿胀, 也会使面神经纤维受到损伤性压迫。一些学者认为突然的面神经损 伤是由于寒冷刺激引起供血的血管收缩缺血所致。本病例出现的运动障碍显示是右侧面神经支 配的面肌的功能丧失。面肌数量较多, 其随意运动可以做出各种表情, 因此, 面肌又称为表情肌。 一侧大面积面肌瘫痪多是面神经干受损所致。 额肌收 缩可 使额部 产生 额纹、举眉。 颊肌维 持颊 部的张力和防止食物进入齿颊之间, 还可防止颊黏 膜在咀 嚼时被 牙咬 伤。颊肌 瘫痪 后这些 功能 都会丧失。口轮匝肌的整体或部分收缩可使唇 前突、噘嘴 或拉唇 贴近 牙齿。许 多小 的面肌 功能障碍也可导致微笑和大笑等表情消失, 这些小面肌包括颧肌、笑肌、鼻肌和提上唇肌等, 它们都止 于皮肤。上述面肌瘫痪后由于对侧面肌功能完 好, 患 者在 微笑时 口唇 被拉 向左上 方。由于 上睑 提肌是由未受损的动眼神经支配, 因面神经麻痹后眼轮匝肌不能收缩, 因此患者即使在睡眠时其 右眼眼裂也不能闭合。面神经 在面 神 经管 内发 出鼓 索支, 鼓索 在面 神经 出 茎乳 孔上 方约 6 mm处发出, 向前上行进入鼓室, 继而穿岩鼓裂出鼓室至颞下窝, 行向前下, 并入三叉神经的分支舌神经中, 并随其走行分布。鼓索含有味觉和副交感两种纤维, 其中味觉纤维随舌神经分布于舌 前 2 / 3 的味蕾, 传导味觉冲动。由于右侧面神经受损, 因此右侧舌前 2 / 3 的味觉丧失。考虑到有 味觉障碍, 面神经损伤的部位应是在发出鼓索支之前的面神经管内。病例二: 三叉神经痛患者女性, 48 岁, 干部; 右下眼 睑、右侧 鼻颊部 和右 上唇 剧烈刺 痛反 复 发作 一年 余。发 病初 期疼痛并不剧烈, 发作次数亦不很频繁, 而且疼痛仅限于鼻部。后疼痛消失, 但 2 个月后又发作, 且疼痛更为剧烈和频繁, 呈刺痛, 每次发作持续数秒至 2 分钟, 开始和终止都很突然, 且扩散至右 侧眼裂与口裂之间, 咀嚼、饮水、洗脸、刷牙等均可引起发作。为此, 患者曾拔掉 2 个上颌牙齿, 但 疼痛仍未缓解。检查见患者无明显阳性体征, 各脑神经功能正常, 三叉神经感觉无障碍。患者发作时面部呈 抽搐扭曲状, 其他无异常。诊断为三叉神经第二支上颌神经痛。问题:复习三叉神经的纤维成分、行径和分布。为什么患者拔除上颌牙后仍未终止疼痛?根据所学知识, 思考解除三叉神经痛的方法?病例分析:三叉神经痛为三叉神经一支或多支的感觉 分布区 的阵 发性疼 痛。发作 特点 为持 续时间 短, 发作过后的间歇期可以完全不痛, 单侧性, 无客观的神经学体征。面部皮肤或黏膜常有激发点或 扳机 点, 轻触 此点 即可诱 发疼 痛。三叉 神经 痛并不 致命, 但 疼痛 剧烈难 忍, 治疗 效果 并不理 想。由于反复发作, 常使患者表现极度忧虑和紧张, 甚至使患者产生轻生的念头。目前多数情况下找不到确切病因, 少数病例系由感染、新生物、毒素、血管或营养等问题引起。 本例为右侧三叉神经的分支上颌神经的神经 痛, 三叉神经 的上 颌神 经发自 三叉 神经节 的中部, 沿海绵窦的外侧壁走行, 经圆孔出颅中窝进入 翼腭窝, 此处 可作 上颌 神经酒 精注 射以缓 解疼 痛。上颌神经有许多分支, 其主要分支分布如下: 颧神经, 较细小, 在翼 腭窝处分 出, 经 眶下裂 入眶后分两支, 穿过眶外侧壁分布于颧、颞、颊部皮肤; 上牙槽后神经, 自翼腭 窝上颌神 经本干 发出, 在上颌骨体后方穿入骨质, 与来自眶下神经的上牙槽中、前支吻合形成上牙槽神经丛后, 再发支分布于上颌牙齿、牙龈和上颌窦黏膜。因此, 本例病人首先是疑患牙 疾而要求 治疗的; 翼腭神经, 也称神经节支, 为 2 3 条细小神经, 向下连于翼腭 神经节 ( 副交感 神经节) , 穿神 经节后 分布于腭、鼻腔的黏膜及腭扁桃体; 眶下神经, 为上颌神经主干的终末支, 经眶下 裂入眶, 贴眶 下壁向前, 经眶下沟、眶下管出眶下孔分数支, 分布于 下睑、鼻外 侧和 上唇的 皮肤 和黏 膜, 于 眶下 孔处可作眶下神经酒精注射以缓解疼痛。病例三: 海绵窦栓塞患者男性, 40 岁, 企业经理; 因发高烧, 伴剧烈头痛, 呕吐 2 天急诊 入院。患 者 4 天前 右上唇 处有一疖肿, 刮脸时不慎刮破, 并挤压之; 2 天前患者发烧并剧烈 头痛, 呕吐, 在家肌 注抗生 素, 但 病情未见好转, 患者出现烦躁不安和谵妄, 家人急送医院。检查见患者神志尚清, 但烦躁, 体温 3 9.5 , 右侧 上唇处 有一 疖肿, 有脓 栓, 局部 红肿, 右面 颊部肿胀, 右侧上、下眼睑和睑结膜及球结膜肿 胀, 右眼 球突出。 右眼 底视网 膜静 脉淤血、扩 张, 视乳头水肿, 右眼外肌随意运动消失, 眼球活动受 限, 瞳孔扩 大, 光反 应消失, 三 叉神 经眼支 布 区感觉障碍, 角膜反射消失。白细胞计数 20× 1 09/ L, 中性粒细胞为 89 % 。诊断为右侧感 染性海 绵窦栓塞。问题:复习海绵窦的位置、穿经结构及交通关系。复习“ 危险三角”的概念。面部疖肿经何途径感染海绵窦?用所学知识解释该患者的体征和症状。 病例分析:本例感染始于右侧上唇毛囊疖肿。疖肿为常 见疾 患, 常 不为 患者 所重视, 又 因其 生在面 部,有碍形象, 患者常有欲去之而后快的心情。上唇有丰富的唇静脉丛, 患者挤压疖肿以及有许多静 脉穿过的口轮匝肌等唇肌不停地运动都能导致 感染的 蔓延。感 染物 首先通 过唇 部的 细小静 脉, 然后通过唇静脉引起血栓性静脉炎, 唇静脉注入面静 脉, 本例右 面静 脉有感 染性 栓塞, 触之 位于 面动脉后外方, 似有些发硬。面静脉可通过内眦静脉、眼上静脉与颅内海绵窦交通。感染可由面 静脉内的栓子( 脱落的血凝块) 经上述 途径 到达海 绵窦, 最 终导致 海绵 窦感 染性 栓 塞形 成, 由于 面静脉内通常无瓣膜, 静脉血可向任一方向流动, 同时由 于表情 肌在 说话、进食 时收 缩也将 挤压 感染物质沿静脉管道扩散。海绵窦是位于蝶鞍两侧的一对重要的硬脑 膜窦, 由硬脑 膜两 层间 的腔隙 形成, 内 衬以内 皮,但无肌膜。与其他部位的硬脑膜窦不同的是海绵 窦内有 许多纤 维结 缔组织 小梁 经过, 使其 结构 呈海绵状, 血流缓慢, 因而在感染时易形成栓塞。眼 上静 脉是海 绵窦 的主要 属支, 海 绵窦向 后在 颞骨岩部的尖端处续于岩上窦和岩下窦, 其血液汇入此二窦, 再分别流入横窦和颈内静脉。本例海绵窦栓塞累及了右侧第、脑神经及脑神经的眼神经和上颌神经。动眼神经 支配除上斜肌和外直肌以外的所有眼球外肌, 滑车神经支配上斜肌, 展神经支配外直肌。由于本例所有的眼球外肌的随意运动消失, 说明以上三条脑神经受累。眼神经和上颌神经支配前额、鼻部和面上部的躯体感觉, 此二神经受累使患者的上 述部位 有感觉 障碍。 由于海 绵窦 和眼上 静脉 的血液被栓塞阻碍, 引起汇入眼上静脉的视网膜中央静脉充血和眶内结构水肿, 本例表现为右侧 上、下眼睑和睑、球结膜肿胀。右眼底视网膜静脉扩张充血和视神经乳头水肿等临床体征。病例四: 翼点后方颞鳞骨折并发硬膜外血肿患者男性, 22 岁, 学生; 参加学校篮球竞赛, 争抢中不慎被对手 肘部撞 击左侧颞 部, 倒 地不省 人事, 1 分钟后又恢复意识。救助同学发现伤者左侧颧弓上方约 3 cm 处有一从 耳前至眼 眉的裂 口在流血。同学们将其抬入更衣室, 伤者诉说极度虚弱和困倦, 要求平躺。考虑到可能有颅骨骨 折急送医院求治。检查发现患者左侧颞部肿胀、淤血, 左侧瞳孔扩大, 对 光反射迟 缓, 经 CT 扫 描检查发 现有左 侧颞骨鳞部骨折和颅内血肿, 遂急转入神经外科处理。在转科过程中伤者陷入昏迷, 瞳孔极度扩大, 对光反射消失。诊断为颅骨骨折并发硬膜外血肿。问题:翼点位于颞窝何处? 为什么翼点在临床上特别重要?该病例中什么动脉最有可能被撕裂导致出血? 有何危害?病例分析:翼点位于颅的侧面, 颞窝的前部, 为额、顶、颞、蝶骨 四骨相 连接 处的 缝, 多呈“ H ”形, 位 于颧弓上缘中点上方约 3 .8 cm 处, 在 临床 上 是一 个重 要的 骨性 标 志。由于 它是 数 块颅 骨连 接 处的 缝, 承受压力的能力低, 受暴力打击时常发生骨 折。翼点 后方的 颞骨 鳞部是 颞区 最薄 处, 外 伤时 也易发生骨折。翼点后方的颞鳞内面有容纳脑膜中动脉及其前支的动脉沟。颞鳞骨折可以撕断 动脉沟内的脑膜中动脉及其前支, 由于脑膜中动脉及其前支是沿硬膜外表面向上走行, 血管断裂 出血可以导致硬膜外血肿。脑膜中动脉发自上颌 动脉 第一段, 经 棘孔 入颅中 窝, 贴颅 壁向外、向 上行走 4 5 cm 开始分为前支( 额支) 和后支 ( 顶 支) , 其中 前支 经过 翼点内 面向 上行走, 平 行于 冠状缝; 后支则行向上、后。本例最有可能是脑膜中 动脉 的前支 撕裂, 脑 膜中动 脉常 有脑膜 中静 脉伴行, 也可能同时撕裂。由于硬脑膜与颅骨借纤维组织紧密连接, 血液聚集形成血肿的过程相 对缓慢, 因此患者意识短暂丧失后多可恢复, 但由于颅腔是不能扩展的, 随着血肿增大, 颅内压力 增高, 位于小脑幕切迹上方的海马旁回和钩可能被挤入小脑幕切迹, 形成小脑幕切迹疝而压迫大 脑脚和动眼神经, 导致动眼神经麻痹, 引起瞳孔 括约肌 的瘫 痪, 致 使瞳 孔散 大。本例 即是硬 膜外 血肿推挤翼点下方的颞叶, 因此有必要立即手术减轻 颅内压, 否 则将 进一步 压迫 大脑, 压迫 延髓 内的心血管和呼吸中枢而危及生命。第 二 章 颈部病例一: 甲状腺舌管囊肿患者女性, 15 岁, 中学生; 因颈前部发现一肿块而就诊。检查发现患者发育良好, 体温36.5 , 脉搏 72 次 / min , 在 颈前 区中 线舌骨 下方 有一直 径约1 2 cm 的圆形肿块。肿块边界 清楚, 表面 光滑, 触 之有囊 样感, 但 无压 痛, 令患 者 吞咽 或伸 舌、缩舌时, 发现肿块可随之上、下移动。作肿块穿刺 抽出 黄色 黏稠性 液体。住 院后 行手 术摘除, 诊 断为甲状腺舌管囊肿。问题:甲状腺舌管囊肿发生的胚胎学基础是什么?甲状腺舌管囊肿可发生在哪些部位?甲状腺舌管囊肿为什么可随吞咽或伸舌、缩舌时上下移动?病例分析:甲状腺舌管囊肿是一种 与 甲状 腺发 育有 关的 先 天性 畸形。 甲状 腺发 生于 舌 根部 的舌 盲孔 区, 于胚胎第 6 周时借甲状舌管下降至颈部甲状腺的正常位置。以后甲状舌管自行退化闭锁, 其上端残留为舌根部的舌盲孔。若甲状舌管退化不 全而残 存, 即 可在 颈前 区中线 上形 成先天 性囊 肿, 谓之甲状腺舌管囊肿。囊肿有时因感染破溃或被切开而形成甲状腺舌管瘘。甲状腺舌管囊肿多发生于 1 5 岁以下的儿童。可发生于舌根部、舌骨上、舌骨下, 以舌骨下区最多见, 多位于中线。肿块边界清楚, 表面光滑, 呈囊 样, 无压痛, 由 于甲 状腺悬 韧带 将甲状 腺固 定于喉及气管壁上, 所以囊肿可随吞咽, 伸舌、缩舌时上、下移动。甲状腺舌管囊肿治疗应采用手术切除。为了彻底切除囊壁或瘘道, 应切除一段舌骨, 向上分 离至舌根部, 否则易复发。病例二: 甲状腺功能亢进患者女性, 32 岁, 小学教师; 因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消 瘦 3 个 月而就诊。 患者自 诉近 3 个月以来经常易怒, 性情急躁, 容易激动, 好哭, 夜间失眠, 怕热, 多汗, 食欲亢进, 但体重不 断减轻, 月经失调。检查发现病人消瘦, 体温 36.7 , 脉搏 1 05 次 / min , 两手颤动, 眼球轻度外突; 颈部两侧明显 肿胀, 从后方双手触诊其颈部, 可触到肿大的甲状腺, 并随吞咽上、下移动, 两侧对称, 呈弥漫性肿大, 腺体表面光滑, 无结节。测定基础代 谢率中 度增 高, 血清 中 T3 、T4 明显高 出正 常值。诊 断为甲状腺功能亢进。问题:肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什么?肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官, 并引起什么症状?若行外科手术治疗应作何切口? 须经哪些层次方可显露甲状腺?手术中应避免损伤哪些结构?术后声音嘶哑的可能原因是什么?病例分析:甲状腺功能亢进系指由多种病因导致甲状腺 功能增 强, 分 泌甲 状腺 激素过 多所 致的临 床综 合征。可分为原发性、继发性和高功能腺瘤 3 类。原发性甲状腺功能亢进病因迄今尚未明了, 一 般认为 系一种 自身 免疫 性疾病。 主要临 床表 现为甲状腺肿大, 呈弥漫性, 对称性; 多发生于女性, 以 2 0 40 岁的女性多见。患者性情急 躁, 容易激动、失 眠、两手颤 动、怕热、多 汗, 食欲 亢进, 但 消瘦, 内分 泌功 能紊 乱, 女性往 往出 现月 经失 调。实验室检查常出现基础代谢率明显增高, T3 , T4 含量也可高出正常值 4 倍和 2 倍。甲状腺弥漫性肿大, 向内侧可压迫喉和气管、咽和食管等, 引起呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等; 如向后外方压迫交感干时, 可出现瞳孔缩小、上睑下垂及眼球内陷等, 称为 H orner 综合征。 甲状腺大部切除术是目前治疗甲状腺功能亢进的常用而有效的方法之一。多采用颈根部横切口, 依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。其中气管前筋膜在此处形 成甲状腺鞘, 称甲状腺假被膜。假被膜增厚并与甲状 软骨、环状 软骨 和气管 软骨 的软 骨膜愈 着,形成甲状腺悬韧带, 将甲状腺固于喉及气管壁上。因此, 吞咽时甲状腺可上、下移动。 由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行, 甲状腺下动脉与喉返神经有复杂的交叉关系, 故手术中结扎甲状腺上、下动脉时应注意保护喉上神经外支和喉返神经。另外, 甲状旁腺位于甲状腺 囊鞘间隙, 术中注意保护甲状旁腺, 若术后出现声 音低钝 或嘶哑, 可 能是 损伤了 喉上 神经外 支或喉返神经。病例三: 急性感染性喉炎并喉梗阻施行气管切开术 患儿为一男童, 2 岁; 因发热咳嗽 2 天, 呼吸困难并喉鸣急诊入院。检查见患儿呼吸极度困难, 惊恐不安, 犬吠样咳嗽, 声音嘶哑, 鼻翼煽动, 口唇紫绀, 吸气性喉 鸣伴三凹征; 体温 39.2 , 脉搏 1 05 次 / min , 咽喉 红肿, 肺 部听诊 可闻 到哮 鸣音。诊 断为急 性感 染性喉炎并喉梗阻。立即给予吸氧, 静脉滴注抗生素和肾上腺皮质激素等治疗, 但上述症状仍未 得到缓解, 决定施行气管切开术, 术后患儿病情好转, 10 天后呼吸道感染消退, 拔管后痊愈出院。问题:为何要为患儿施行气管切开术?气管切开时患儿应取什么体位? 为什么?气管切开时应作什么切口? 须经过哪些层次方可显露气管? 在什么部位切开气管?气管切开时应注意避免损伤哪些结构?病例分析:急性感染性喉炎是喉黏膜的急性炎症, 为常见 的呼吸 道急性 感染 性疾 病之一。 小儿急性喉炎常见于 6 个月 3 岁的婴幼儿。由于小儿喉部解剖特点, 发炎后 易引起 黏膜肿胀引发喉梗阻,若不及时治疗,可危及生命。本例患儿所出现的临床症状和体征是典型的小儿急性喉炎并喉梗阻的表现, 需紧急救治, 否 则有生命危险。治疗的重点是尽早解除喉梗阻, 使用 有效、足量 的抗 生素以 控制 感染; 加用 类固 醇激素, 使喉黏膜消肿减轻喉梗阻症状。若喉梗阻症状仍未缓解, 应及时作气管切开术。气管切 开术是将气管颈段前壁切开, 插入气管套管, 另 建呼吸 通道, 解除 严重 喉梗 阻。手术 时患儿 应取 仰卧位, 肩下垫一小枕使头后仰, 使气管贴近皮 肤, 便 于术 中暴露 气管。 自环状 软骨 向下至 胸骨 上窝处, 沿颈前中线作正中切口, 依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、胸骨上间隙, 向两侧分开舌 骨下肌群, 即可暴露气管。在甲状 腺峡 下 缘以 下, 第 5 6 气管 软 骨环 处切 开气 管, 插 入气 管套 管。新的呼吸通道即可建立。手术中应注意尽量避免损伤胸骨上间隙内的颈静脉弓, 必要时可结扎切断; 要始终沿气管前 正中线进行, 以免偏离中线损伤颈部大血管致大出血。幼儿因胸腺、左头臂静脉和主动脉弓等可 高出颈静脉切迹, 故术中应注意勿伤及上述结构。第 三 章 胸部病例一: 乳腺癌患者女性, 49 岁, 农民; 因右侧乳房发现一肿块 2 月而就 诊。自述 2 月前无 意中发现 右侧乳 房有一小肿块, 无疼痛, 故没有在意。近来发现肿块不断增大, 乳房皮肤肿胀, 故急来就诊。检查见患者为中年女性, 一般情况尚好, 体温 3 6.5 , 脉搏 70 次 / min 。右侧乳房肿胀, 皮肤 出现橘皮样改变, 触诊可触到一 3 cm× 5 cm 大小 之肿 块, 质 地硬, 表 面不光 滑, 与周 围组织 分界不清楚, 活动度差, 无压痛。右腋窝可触到 1 2 个较硬的淋巴结, 无触痛。取活检病理检查报告 为乳腺癌。问题:患者右侧乳房皮肤出现“ 橘皮样”改变的原因是什么?乳腺癌可经哪些淋巴途径转移?若行乳腺癌手术根治术时应注意避免损伤哪些结构?病例分析:乳腺癌是女性乳房最常见的肿瘤。发病年龄 以 40 60 岁居 多, 其中又 以 4 5 4 9 岁更 年期 的女性, 以及 60 6 4 岁的女性发病最多。其发病原因与性激素的变化有很大关系。乳腺癌早期表现是患乳出现无痛、单发的小肿 块。肿块 质地 硬, 表面不 光滑, 与 周围组 织粘 连, 边界不清楚。因患者早期并无自觉症状, 肿块常是被无意中发现的。乳腺癌 肿 块 增 长 较 快, 常 侵 及 周 围 组 织 引 起 乳 房 外 形 改 变。 例 如 癌 肿 侵 及 乳 房 悬 韧 带 ( Coop er 韧带) 时, 因该韧带一端连于皮肤 和浅 筋膜 浅层, 另 一端 连于 浅 筋膜 深层, 无 伸 展性, 故 牵拉乳房皮肤内陷, 使乳房表面呈“ 橘皮样”改变, 是乳 腺癌的重 要体征之 一。乳腺 癌晚期, 肿块 可突出于乳房表面, 并可侵及胸筋膜和胸肌, 以致癌肿固定于胸壁而不能移动。乳腺癌多经淋巴转移。女性乳房淋巴管丰 富, 淋 巴主 要回流 入腋 淋巴 结。乳房 外侧部 和中 央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结; 上部的淋 巴管注入 腋淋 巴结 的尖淋 巴结 和锁骨 上淋巴结; 内侧部的淋巴管, 一部分注入胸骨旁淋巴结, 一部分与对侧乳房的淋巴管吻合; 下部的淋巴 管注入膈上淋巴结。乳腺癌淋巴转移早期多见 于腋淋 巴结。最 初可 在腋窝 触及 肿大 的淋巴 结, 数目较少, 质硬, 无痛, 可移动, 以后可触及多个肿大的淋巴结, 并粘连成团, 与皮肤或深层组织粘 连。若大量癌细胞阻塞腋淋巴管, 可引起上肢淋巴性水肿。本例患者处于乳腺癌的高发年龄, 其病史及体征均符合乳腺癌的诊断, 活检病理报告已确诊为乳腺癌, 而且已转移至腋淋巴结。目前对于乳腺癌的治疗原则是尽早施行手 术, 并辅以 化疗和 放疗 等综 合措施。 手术治 疗则 实施乳癌根治切除术。要求整块切除全部乳腺组织, 包括癌肿部位及其边缘外 3 5 cm 的皮肤、 胸大、小肌、腋淋巴结和锁骨下淋巴结及其软组 织等。该 手术创 伤性 较大, 术中 应注 意保护 下列 结构: 头静脉: 在切断胸大肌止点时应避免损伤头静脉。该静脉是上肢 浅静脉主 干, 同 时有许 多淋巴管与其伴 行, 保 护 好 该 静脉 及 其 周 围 淋 巴 管 可 减 轻 术 后 上 肢 水 肿 及 其 合 并 症 的 发 生。 腋窝内 的重要血 管、神经: 清扫腋 淋巴结时 应避免 撕裂腋静 脉、损伤腋动 脉和臂 丛神经; 对肩 胛下动、静脉, 若无明显癌肿转移, 应尽量保留该血管及支配肩胛下肌、大圆肌与背阔肌的同名神 经, 以及支配前锯肌的胸长神经。 胸 廓内动 脉穿 支: 在切除 附着 于胸 骨及肋 骨的 胸小肌 纤维 及整块乳腺组织时, 应避免用力牵拉损伤胸廓内动脉穿支, 以免血管断裂缩回, 造成止血困难。病例二: 肺癌合并肺叶支气管阻塞、肺叶萎陷患者男性, 65 岁, 工人; 有长期 吸烟 史, 因持续 性咳 嗽、咯血 痰和 左侧 胸痛 4 月 余而 入 院。4 月前受凉后曾有发烧、头痛、咳嗽, 服药后好转, 但 咳嗽 持续不 断, 开始 为干咳, 后 有少 量痰液, 并 发现痰中带血点、血丝; 近来咳嗽加重, 伴有左侧胸痛、胸闷、低热, 食欲不振, 体重减轻。检查发现患者明显消瘦, 体质虚弱, 呼吸 急促, 咳 嗽不断。 体温 3 7.9 , 脉搏 90 次 / min, 左 肺后下部叩诊呈浊音, 听诊该处呼吸音消失; 胸部 X 线片 显示左肺 下叶有一 块状阴 影; 支 气管镜 检查见左肺下叶支气管内有一肿块, 阻塞管腔, 取活检, 病 理诊断 为鳞 状上 皮癌。局 麻后取 双侧 锁骨上淋巴结活检显示, 癌细胞已转移至双侧锁骨 上淋巴 结。诊断 为左 肺下叶 肺癌 合并左 肺下 叶支气管阻塞, 左肺下叶萎陷。问题:根据所学知识解释患者的症状和体征。解释癌细胞经何途径转移至双侧锁骨上淋巴结?肺癌还可经哪些淋巴途径转移至哪些器官?若手术切除癌肿应作何切口? 须经哪些层次进入胸腔? 病例分析:肺癌多数源于支气管黏膜上皮, 亦称支气管癌。 其病因 至今 尚未 明了, 资料 表明, 长期 大量 吸烟是肺癌的重要致病因 素。癌 肿发 生后, 可向 支气 管腔 内或 邻 近的 肺组 织生 长, 并 可通 过淋 巴、血液或支气管转移。起源于 主支 气管 或 肺叶 支气 管的 肺癌, 位置 靠近 肺门 者 称为 中央 型肺癌; 起源于肺段支气管以下的肺癌, 位于肺的周围部, 称为周围型肺癌。肺癌早期, 特别是周围型肺癌往往没有任何症状。待癌肿在较大的支气管长大后, 常出现刺 激性咳嗽, 若影响支气管引流继发肺部感染时, 可咳脓痰, 常有痰中带血。有的肺癌病人, 由于癌 肿阻塞较大的支气管, 临床上可出现胸闷、气促、发热和胸痛等症状。肺癌早期诊断、早期治疗是获得较好疗效的关键。X线检查,中央型肺癌早期可无异常征象,当癌肿阻塞支气管后, 影响引流, 有关肺段或肺叶出现肺炎征象。若支气管管腔完全阻塞后,引起肺叶萎陷, 或一侧全肺不张。周围型肺癌 X 线可 发现肺 野周围孤 立性, 圆形或 椭圆形 阴影。由于脱落的肺癌细胞可随痰液咳出, 痰细胞学检查, 可找到癌细胞。支气管镜检查可在支气管腔 内直接看到肿瘤, 并可取小块组织进行病理学检查。肺癌可由支气管壁向支气管腔内生长, 也可直接扩散侵入邻近的肺组织, 以及侵犯胸腔内其 他组织和器官。例如, 压迫或侵犯喉返神经, 可引起声音嘶哑; 压迫或侵犯膈神经, 可引起同侧膈肌麻痹; 侵犯胸膜可引起血性 胸水, 大 量积 液, 可 引起 气促, 有时 侵犯 胸膜 和胸 壁 可引 起剧 烈胸 痛; 侵入纵隔, 可压迫食管, 引起吞咽困难, 压迫上 腔静 脉, 可 引起 面部、颈部、上 肢和 上胸部 静脉怒张, 皮下组织水肿。肺癌常见的扩散途径是经淋巴转移。癌细胞首先侵入肺淋巴管, 然后进入肺淋巴结、支气管肺淋巴结、气管支气管下、上淋巴结, 以及纵隔和气管旁淋巴结, 最后累及锁骨上淋巴结。由于胸 部气管旁淋巴结与颈部气管旁淋巴结之间有淋巴管相通, 而后者则注入颈深下淋巴结, 所以癌肿 可转移至锁骨上淋巴结。临床上可见到肺癌转移至对侧锁骨上淋巴结, 即所谓交叉转移, 这可能 因双侧气管旁淋巴结或纵隔淋巴结之间有淋巴管相通连所致。肺癌晚期可经血液转移。癌细胞可直接进入 肺静脉, 随体 循环 经血 液转移 至全 身各器 官和 组织, 如肝、骨骼、脑、肾等。肺癌的治疗主要采用手术治疗、放射治疗和药物治疗。手术治疗适应于早期病人, 主要目的 要彻底切除原发癌肿和清扫局部及纵隔淋巴结。 本例病 人癌肿 已转 移至双 侧锁 骨上 淋巴结, 已 不宜作手术治疗。若为早期病 人, 可 经左 第 6 肋 床行 后外 侧标 准 胸部 切口 进胸, 行左 肺下 叶切除。手术时病人取右侧卧位, 切口自脊柱旁向前 下, 沿 左第 6 肋切 至肋 软骨处。 依次 切开皮 肤、 浅筋膜、深筋膜, 自肩胛下角之后, 肌 组织薄 弱的“ 听三 ”角处 切开 胸壁 肌层, 向 前 切开 背阔 肌和前锯肌, 向后上切断斜方肌和菱形肌, 暴露肋骨; 切开 肋骨外 面骨 膜, 分离肋 骨内 面骨 膜, 将 肋骨 切除, 切开肋骨内面骨膜, 显露壁胸膜, 切开壁胸膜, 即进入胸腔。病例三: 食管癌侵及气管患者男性, 53 岁, 木工; 因进行 性吞 咽困 难 6 个 月, 近来出 现呼 吸困 难 而急 诊入 院。患 者自 诉 6 个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异样 感, 但不影 响进 食, 有时呈 间歇 性; 此后出 现进 行性吞咽困难, 初时对固体食物, 而后对半流质、流质饮食也有困难; 吞咽时胸骨后有灼痛、钝痛, 近来出现持续性胸背疼。自 2 个月前开始出现剧烈的阵发性咳嗽, 伴血痰, 近几周来出现声音嘶 哑。检查发现患者极度消瘦, 虚弱, 口唇紫绀, 呼吸困难, 体温 3 8.3 , 脉搏 89 次 / min , 左锁骨上 淋巴结肿大, 质硬, 不活动; 胸部 X 线检 查显示 纵隔 增宽, 食 管钡 餐显 示食 管在 平 气管 杈平 面梗阻, 食管镜活检病理报告为食管鳞状上皮癌。诊断为食管癌侵及气管并广泛转移。问题:用所学局部解剖学知识解释患者的症状与体征。食管癌可经哪些淋巴途径转移到哪些器官?食管癌易侵犯哪些器官?病例分析:食管癌是常见的恶性肿瘤之一, 其病因目前不甚明了。早期食管癌病灶很小, 局限于食管黏 膜内, 故早期病人并无吞咽困难, 但可有咽下食 物哽噎 感或 异样感。 随着癌 肿增 大, 累及食 管全周, 突入腔内, 病人出现进行性吞咽困难, 初时对固体食物, 而后对半流质、流质也有困难, 因此病 人严重营养不良、脱水而逐渐消瘦。由于食管黏膜 受损, 出现 水肿、糜 烂, 继 发感 染, 所以吞 咽时出现胸骨后灼痛、钝痛。癌肿可穿透食管壁, 侵入纵 隔或 心包等 食管 外组织, 引 起持 续性胸 痛等 一系列症状。如侵犯喉返神经, 引起声音嘶哑, 侵 犯胸 主动脉, 引 起大 量呕血; 如 侵入 气管, 形成 食管气管瘘, 食物返流入呼吸道, 可引发阵发性咳嗽, 进食时呛咳及肺部感染等。食管癌主要经淋巴转移。食管的毛细淋巴管 互相吻 合成黏 膜下 淋巴管 丛, 由丛 形成集 合淋 巴管注入邻近的淋巴结。食管颈部注入气管旁淋 巴结, 食管胸 部上 段注 入气管 支气 管淋巴 结和气管旁淋巴结, 而下段注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结。因此, 食管癌可经上述淋巴通道转移至 这些局部淋巴结, 继而广泛转移至全身, 上至颈 部淋巴 结, 下至腹 主动 脉周 围的淋 巴结。另 外癌肿亦可经局部淋巴结直接入胸导管, 经血液转移。早期作食管吞钡 X 线检查可 及时诊 断食 管癌, 对临 床怀 疑而 未能 确诊 者, 食 管镜 检查 并取组织作病理检查, 可明确诊断。如颈部淋巴结肿大, 可取淋巴结病理检查, 以确定是否转移。 食管癌应强调早期发现、早期诊断、早期治疗。治疗原则仍是以手术治疗、放疗、化疗法及综合治疗为主。病例四: 肺脓肿患者男性, 16 岁, 学生; 因发 热、咳 嗽, 吐脓 痰伴胸 痛 10 天 而入 院。患 者 3 周 前曾 作扁 桃体 切除术, 10 天前开始发热, 寒战, 伴有咳嗽, 右胸痛, 向肩胛区放射, 2 天前突然大量咳脓臭痰。 检查见患者精神不振, 虚弱无力, 体温 39.5 , 脉搏细弱, 9 0 次 / min 。白细胞计数22X109/L中性粒细胞占 9 0 % 。X 线正位及侧位片显示右肺上叶 后段有一 带液面 的脓腔。诊 断: 右 肺上叶 后段肺脓肿。 问题:复习肺段的概念。肺段性肺脓肿易发生在哪些肺段? 为什么?肺段性肺脓肿为什么会引起胸痛并牵扯到肩胛区?病例分析:肺脓肿是由病原菌引起的肺部化脓性感染, 早期 为肺组 织的 炎症, 而后 肺组 织坏 死、液 化形 成脓肿。临床特征为高热、咳嗽, 脓肿破溃入支气管后大量咳脓臭痰。临床上, 肺脓肿可分为吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿和血源性肺脓肿三类。病原体经口、鼻、咽腔吸入引起肺脓肿为吸入性肺脓肿发病的最 主要原 因; 细 菌性 肺炎、支气 管扩 张、支气管 肺癌及肺结核空洞继发感染形成脓肿, 以及肺周围器官化脓性病灶溃破入肺形成肺脓肿, 是继发性肺脓肿的原因; 病原菌经血行入肺, 引起脓肿, 是血源性肺脓肿的原因。 急性肺脓肿患者多有齿及口、咽部感染灶或手术史。本例患者 3 周前曾有扁桃体手术史, 说明该患者有长期扁桃体炎的病史, 很可能是病原菌 吸入肺 后引发 的肺 脓肿。吸 入性 肺脓肿 常局 限于某一肺段, 其发病部位往 往与 主 支气 管的 解剖 特点 有 关。右 主支 气管 管径 较粗, 走向 较陡直, 故吸入物易入右肺, 在仰卧位时易进入右肺上 叶后段 和下叶 的上 段; 坐位时 易进 入右肺 下叶 后基底段, 右侧位时, 易进入右肺上叶的前段或后段。本例病人肺脓肿发生于右肺上叶后段亦符合上述规律。肺脓肿系急性化脓性感染, 所以患者会出现高烧、寒战、精神萎靡等全身中毒症状, 以及白细胞增高, 特别是中性粒细胞比例增高。当炎症累及胸 膜时可 引起 胸痛,当脓 肿溃 破入 支气管 时,病人则会大量咳脓臭痰。肺脓肿的诊断一般并不困难。对有口腔手术史, 突发高热、畏寒、咳嗽并咳大量脓臭痰, 且白 细胞增高, 特别是中性粒细胞增高, X 线显示浓密的炎性阴影中有空腔、液平的病人, 即可 作出肺 脓肿的诊断。该病的治疗原则应是使用足量有效的抗生素, 痰液通畅引流及全身综合治疗。第 四 章 腹部病例一: 腹股沟斜疝患者男性, 40 岁, 建筑工人; 因右侧阴囊内发现肿块 2 年而入院。2 年前因腹部用力, 右侧阴 囊内出现一肿块, 伴有轻度胀痛, 平卧并用手挤 按后 肿块 消失。此 后, 肿块常 在站 立、行走、咳嗽 或劳动时出现, 平卧休息后或用手将肿块向腹部挤按, 则肿块可消失。检查发现患者右侧阴囊内有一肿块, 质地软, 扪之不痛, 透光试验阴性; 肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊皮肤伸入腹股沟浅环, 感觉浅环扩大, 令患者咳嗽时指尖有冲击感。用手指紧压腹股 沟深环, 病人站立或咳嗽时, 肿块不再出现, 但手指移开后, 肿块则由外上向内下方鼓出。其他检 查均未见异常。诊断为右侧腹股沟斜疝。问题:什么是疝? 腹股沟斜疝的内容物可能是什么?腹股沟斜疝的发生机理是什么?如何区别腹股沟斜疝和直疝?根据所学知识, 若手术治疗应作何切口? 须经过哪些层次可找到疝囊? 术中应避 免损伤什么结构?病例分析:任何脏器或组织, 通过人体正常或不正常的薄弱 点或缺 损、孔隙, 离 开了原 来的 正常位 置进 入另一部位, 即称为疝。疝多发于腹部, 又以腹外疝为多见。典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容 物和疝外被盖等组成。疝环是疝内容物突向体表 的门户, 疝囊 是壁 腹膜 经疝环 向外 突出形 成的 囊袋, 疝内容物是指进入疝囊的腹内脏器或组织, 以小肠为多见, 另外大网膜, 盲肠、阑尾、乙状结 肠、膀胱等均可入疝囊。疝外被盖是指疝囊以外的各 层组 织。腹外 疝的 发病多 与腹 壁强度 降低 和腹内压力增高两大因素有关。从腹股沟韧带上方的腹股沟区形成的疝称为腹股沟疝。腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出, 向内、下、前斜行, 经腹股沟管出腹股沟浅环进入 阴囊或大阴唇。直疝从腹壁下动脉内侧, 不经腹股沟管, 而通过腹股沟三角从腹股沟管的后壁突 出。腹股沟区是腹壁的薄弱区。这是由于腹外斜 肌在此 处移行 为较 薄的腹 外斜 肌腱 膜, 其 下方 还形成一裂口( 浅环) ; 腹内斜肌与腹 横肌 下缘 均未达 到腹 股沟韧 带的 内侧 部, 致 使该 区无 肌肉覆盖; 男性有输精管, 女性有子宫圆韧带通过腹 股沟 管, 在此形 成潜 在性 裂隙。另 外, 站立时, 该区所承受的腹内压力比平卧时高 3 倍, 故此处易发生疝。 腹股沟斜疝的基本症状是在阴囊内或大阴 唇处有 一肿块、肿 块常 在站立、行 走、咳嗽或 劳动时出现, 平卧或休息时可回纳消失。若肿块不能回纳发生嵌顿, 将会引发急性肠梗阻, 肠管坏死,必须急症处理。本例患者属重体力劳动者, 右侧阴囊内的肿块反 复出现, 符 合腹 股沟斜 疝的 症状, 检查 所见 体征特别是透光试验阴性, 完全支持该病的诊断。手术治疗腹股沟斜疝是最有效的办法。一般进行疝囊高处结扎并行疝修补术。作患侧腹股 沟斜切口, 即自腹股沟韧带中点上方 2 cm 起, 与腹股沟韧带平行斜向下内, 至耻骨结节。依次切 开皮 肤、浅筋膜 浅层 ( Camp er 筋膜) 、浅 筋膜 深层( Scarpa 筋膜) 和腹 外斜肌 腱膜, 即 打开腹 股沟管。切开精索外筋膜, 提睾肌筋膜和精索内筋膜即可在精索前方找到疝囊。术中切开囊疝时勿损伤疝内容物; 剥离疝囊时, 勿损伤精索内结构, 如睾丸动、静脉和输精管 等; 切开疝环时勿损伤腹壁下血管; 切开腹外斜肌腱膜或浅环时, 勿损伤髂腹下和髂腹股沟神经; 另外在将联合腱缝至腹股沟韧带进行修补时, 勿进针过深, 以免刺伤深部的动脉和静脉。病例二: 急性阑尾炎患者男性, 22 岁, 大学生; 因上 腹部 疼痛 转移至 右下 腹, 伴恶心 呕 吐 6 小时 入院。 患者 平时 身体健康, 6 小时