对敬老院满意度调查(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上养老院老人生活满意度调查问卷您好，我们是川农业大学大二的学生，正在进行一项关于养老院老人生活满意度的调查，目的是想要了解养老院老人生活现状和健康需求，为老人提供我们力所能及的服务，以便向养老院提供一些意见和建议，使之更好地为老人服务。本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。1.您的性别：（ ）A.男 B.女2.您的年龄（ ）  A 56-65 B 66-75 C 75以上3.您的健康状况（ ）  A.良好，可以自理 B.有慢性疾病 C.做过大型手术 D.需要他人照顾4.您有无子女（ ）A.有 B.没有 6.您入住养老院的原因 多选题 （ ）A.身体状况需照顾 B.缺少伴侣 C.家庭成员相处不太好 D.减轻子女负担 E.养老院环境好，适合养老 F.其他  7.您入住养老院的时长（ ）A.1年以下 B.1-3年 C.3-5年 D.5年以上8.您主要的经济来源多选题（ ）A.退休金 B.本身积蓄 C.子女亲友给予 D.其他  9.您兴趣爱好有哪些多选题（ ）A. 读书看报 B.书法诗画 C.下棋打牌 D.园艺 E.听音乐 F.看电视 G.唱歌跳舞 H.戏曲表演 I.体育锻炼 J.散步 K.与他人聊天 L.其他  M.没有爱好10.您对养老院住宿条件的满意程度（ ）A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意11.您对养老院膳食条件满意程度（ ）A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意12.您对养老院内部环境的满意程度 （ ）A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意13.您对养老院康乐设施的满意程度 （ ）A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意14.请评价您的生活质量（ ）A.5分 B.4分 C.3分 D.2分 E.1分15.您和院友的关系如何？（ ）A.很好 B.好 C.一般 D.不太好 E.很不好16.您所居住的养老院收费标准? （ ）A.1000-2000 B.2000-3000 C.3000-4000 D.4000以上17.您所居住的养老院的收费标准合理吗？ （ ）A.合理 B.不合理 18.您所在养老院为你们举办文娱活动的频率？A.一个星期一次 B.一个月一次 C.无(跳至20题） D.无定期19.您对养老院为老年人所举办的文娱活动的满意程度? （ ）A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意20.养老院有什么健康护理？ 多选题（ ）A.测血压 B.量体温 C.测心率 D.测血糖 E、无21.敬老院服务人员为您做健康护理的频率（ ）A.一天一次 B.三天一次 C.一个星期一次 D.一月一次 E、不定期22.您对养老院的医疗服务满意程度 （ ）A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意23.您认为在自己居住的养老院内，应设立哪些老年活动服务设施多选题（ ）A.电视室或录像室 B.棋牌室 C.阅览室 D.健身室或康复室E.茶室 F.谈心室 G.带草坪的户外活动场所（如小型操场） H.其他  24.敬老院的娱乐设施总体的质量如何？（）  A.5B.4分C.3分D.2分E.1分25.据您了解，目前您所在的养老院提供的日间服务具体有哪些？多选题（）A.钟点工B.日间照料C.休闲娱乐D.健身、保健E.知识讲座F.其他26.您认为还需要添加哪些养老服务项目？多选题A.家政B.餐饮C.康复D.聊天E.健身F.娱乐G.医疗保健H.其他 27.您希望所在的养老院需要在哪方面提高养老服务？多选题（）A.健全服务设施B.提高工作人员素质C.完善服务项目D.其他问卷到此结束，再次感谢您的配合与合作，祝您身体健康，生活愉快！专心-专注-专业