医疗广告审查申请表(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上申请受理号 医疗广告审查申请表医疗机构名称： （盖章）申请单位名称： 经办人（电话）： 申 请 日 期： 医疗广告审查申请表 医 疗 机 构第 一 名 称发 证 卫 生行 政 部 门 法 定 代 表 人（主要负责人） 身 份 证 号 校验有效期壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 所有制形式医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数接诊时间 联系电话邮 编 发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊户外 印刷品 网络其他 广告时长（影视、声音） 秒 1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。 2、医疗广告成品样件表。 3、经办人及法人身份证复印件。 经办人身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 申请受理号 医疗广告成品样件表 第一名称 地 址 机构类别执业许可证登记号 法定代表人（主要负责人）联系电话 拟发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其它- 广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四份)。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。 受理意见 受理人： 年 月 日 审核意见 签字： 年 月 日 领导审批意见按照医疗广告管理办法第三、四条有关规定，经审查，发布该医疗广告。（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）签字： 年 月 日 证明文号（秦）医广【20 】第 - - 号 办理结果送达人： 年 月 日经领人： 年 月 日 办 理 须 知一、填写要求请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。二、材料要求申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料；1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门公章；2、医疗广告成品样件。电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿；3、其他。三、办理时限自受理之日起20日内。专心-专注-专业