孕产妇个案调查表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上附件二危重孕产妇监 测孕产妇个案调查表填表说明：一、调查人群：所有入院的孕产妇（包括流产、引产、异位妊娠及正常分娩者）。二、调查时间：从孕产妇入院之日开始至出院之日结束。三、个案表格包括A、B、C三个部分，每部分的表头为调查对象。四、必填的部分不能留空项，如果信息不详或不能提供，请在相应项目的每个空格内填“S”。五、调查项目解释：A部分为必填项，每一项目都必须填写；编号4 出生年月：请填写阳历，若为阴历，换算成阳历后填写。编号6 受教育情况：以终止教育时的情况为准。编号9 产前检查次数：产前检查是指需要到正规医院的产科医师处进行相关的诊疗活动，不包括单纯的辅助检查及入院当天检查。编号13 若孕产妇已终止妊娠（包括流产、引产、分娩、异位妊娠治疗后），选择答案1并继续填写B部分，若未终止妊娠选择答案2，B部分不填。编号22-27 若为多胎妊娠，填写第三胎及以上新生儿情况时，请使用新的表格，按新生儿出生顺序编号，仅填写项目22-27，并将此表附着在产妇表格后面，一起上报，项目27在产妇出院时必须填写。编号32 每个选项后面有对该选项的详细解释，请参照相应指标并认真填写。A所有孕产妇6.受教育情况：1=大学或以上（含大专） 2=高中/中专 3=初中4=小学 5=文盲1.辨别码7.妊娠次数（包括此次怀孕）医院全称： 南京江北人民医院 8.产次（不包括此次分娩）住院号： 9.产前检查次数（不包括此次住院检查）身份证号码： 10.既往剖宫产次数2.入院日期： 20 年 月 日11.本次有无与妊娠，分娩，产褥与流产相关的合并症或并发症3.出院或死亡日期： 20 年 月 日（1=是 2=否，如果是，C部分必填）4.出生年月： 年 月12.出院时孕产妇生命状态 1=存活 2=死亡（如果死亡，C部分必填）5.婚姻状况： 1=单身/离异/丧偶/其他 2=已婚 3=同居13.孕妇是否终止妊娠 （1=是 2=否）（如果是，回答B部分，如果否，B部分不填）B终止妊娠的产妇（问题13=1）20.本次妊娠孕产妇是否接受过以下任何一项医疗措施（1=是 2=否）（可多选）14. 终止妊娠的日期 20 年 月 日a）使用缩宫素预防产后出血b）使用其他子宫收缩药物预防产后出血15.入院前是否已经终止妊娠（1=是 2=否）c）为剖宫手术预防性使用抗生素d）全身麻醉16.终止妊娠的地点e）硬膜外的麻醉/镇痛1=省（地市）级医院 2=县（区）级医院f）椎管内麻醉/镇痛3=乡镇（街道）医院 4=村卫生室 5=家中 6=途中21.本次妊娠胎儿数7=民营医院 8=个体诊所 9=其他 22.分娩时的胎先露（多胎时按出生先后顺序填写） 胎儿117.最终终止妊娠的方式1=头先露 2=臀先露 3=肩先露 胎儿21=阴道分娩2=剖宫产 3=自然流产 4=人工流产4=混合先露 5=未特指（仅用于流产）5=药物流产6=其他 23.婴儿性别（1=女性 2=男性 3=不明） 新生儿1新生儿218.终止妊娠时采用了以下哪些医疗措施（1=是 2=否）（可多选）24.出生状态（1=活产 2=死产 3=死胎） 新生儿1a）清宫术新生儿2b）真空吸引术25.Apgar评分（新生儿1）1分钟 (新生儿2) 1分钟c）钳刮术 5分钟 5分钟d）异位妊娠的手术治疗（包括剖腹探查和腹腔镜） 10分钟 10分钟e）其他方式（请注明）26.体重（g） （新生儿1） (新生儿2) 19.终止妊娠孕周（使用完整孕周） 周+ 天27.产妇出院时新生儿的健康状况 新生儿1（说明：小于22周时，22到27题不填写）1=存活 2=死亡 新生儿2C有合并症的孕产妇（问题11=1）或死亡孕产妇（问题12=2）28.本次入院是否有以下任何一种情况（1=是 2=否）31.如果出院为继续妊娠，出院状态为a）出血1=治愈 2=好转a1）流产相关的出血3=未愈 4=放弃治疗a2）异位妊娠a3）子宫破裂32.对于死亡的孕产妇或者有合并症或并发症的存活孕产妇，a4）前置胎盘请指出是否出现以下任何一种情况（1=是 2=否）（若为a4，已分娩者，终止妊娠前24小时内出血量 ml）a5）胎盘早剥心血管功能障碍a6）软产道撕伤a）休克的临床体征（收缩压90mmHg、脉压差a7）宫缩乏力20mmHg，心率120次/分钟）a8）胎盘滞留b）心脏骤停（若为a6-a8中任何一种情况，请填写出血量：c）乳酸酸中毒（PH7.1，乳酸5mmol/L或45mg/dL）产后2小时 ml或24小时 ml）d）连续使用血管活性药物（如多巴胺、肾上腺素等）a9）其他原因出血（原因 出血量 ml）e）心肺复苏b）感染呼吸功能障碍b1）流产相关的感染 f）紫绀（是由于呼吸功能障碍引起的发绀）b2）产褥感染g）严重的呼吸急促（呼吸率40次/分）b3）子宫切口感染h）严重的呼吸过缓（呼吸率6次/分）b4）泌尿系统感染i）严重的低氧血症b5）上呼吸道感染（持续60分钟血氧饱和度小于90%或PAO2/FiO2200）b6）血栓性静脉炎j）与麻醉无关的气管插管通气b7）其他系统感染/脓毒血症肾功能障碍c）高血压（入院时血压 / mmHg）k）对补液或利尿剂无反应的少尿c1）慢性高血压（尿量每4小时30ml或24小时400ml）c2）妊娠合并高血压l）严重的急性氮质血症c3）轻度子痫前期（肌酐300umol/L或3.5mg/dL）c4）重度子痫前期m）用于肾功能衰竭的透析d）其他情况凝血功能障碍d1）心脏病n）血凝块形成障碍（凝血功能检查异常，无条件或紧急d2）栓塞疾病：血栓栓塞 羊水栓塞 空气栓塞 情况下若静脉输液针伤口7-10分钟后血液不凝固表d3）肝病 明凝血功能障碍）d4）贫血（血色素 g/L）o）血小板50,000uld5）糖尿病p）大量输血（输全血1000ml或红细胞悬液5单位）d6）肾病肝功能障碍d7）肺病q）子痫前期患者发生黄疸d8）HIV+/AIDS/HIV衰竭综合征r）高胆红素血症d9）结缔组织病（胆红素100umol/L 或 6.0mg/dL）d10）癌症神经系统功能障碍d11）合并其他疾病（注明疾病名称 ）s）子痫抽搐29.与本次合并症或并发症有关的干预措施或医疗服务的使用，请指t）中度或重度昏迷（持续意识丧失大于12小时）明是否使用了以下措施或服务（1=是 2=否）u）脑卒中a）使用硫酸镁作为解痉剂v）全身抽搐持续状态（为癫痫持续状态的一种）b）其他镇静、抗惊厥剂子宫功能障碍c）治疗性的静脉注射抗生素（排除预防性的抗生素使用）w）子宫感染或出血导致子宫切除d）输血或血液制品（可多选）d1）全血 d2）红细胞悬浮液33.请说明到达医院时的状态（1=是 2=否）d3）血小板 d4）白蛋白a）到达医院是或入院24h内是否出现问题32中所列的d5）人纤维蛋白原 d6）其他任何一种情况e）宫腔填塞b）到达医院是或入院24h内是否发生孕产妇死亡f）盆腔动脉栓塞术g）针对宫外孕的手术（手术名称 ）34.关于转诊情况，请给予说明（1=是 2=否）h）子宫切除术a）孕产妇从其他医疗机构转入i）进入ICUb）孕产妇被转送到更高一级别的医疗机构j）其他手术治疗 k1）子宫修补术c）孕产妇被转送到同一级别的医疗机构（排除剖宫产） k2）其他手术 数据收集者信息（如果孕产妇已分娩且存活，则问题30-31不填）数据收集日期：20 年 月 日30.如未娩，孕妇死亡或者孕妇出院继续妊娠，请说明死亡或出院时的孕周 （使用完整的孕周） 周+ 天数据收集者签名： 专心-专注-专业