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    儿科护理病例报告(共4页).doc

    • 资源ID:13289244       资源大小:17KB        全文页数:4页
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    儿科护理病例报告(共4页).doc

    精选优质文档-倾情为你奉上儿科护理病例报告支气管肺炎病例一现病史主诉:咳嗽伴发热8天现病史:患儿XXX,5个月,未婚,儿童。8天前无明显诱因下出现咳嗽,初时不剧,偶咳几声,后逐渐加重呈阵发性连声咳,咳时可闻及喉头痰音,不易咳出,白天较剧,伴气喘,稍气促,伴发热,体温最高达38.9,无发绀,无呕吐.腹泻.皮疹。曾至当地医院就诊,予:“头孢噻肟针”静滴抗感染4天,患儿病情无明显好转,又至省中医予“头孢西丁针,更昔洛韦针”抗感染2天“头孢呋辛针,更昔洛韦针,琥珀氢考”治疗2天,患儿体温下降,咳嗽仍较剧,今为进一步诊治收住我科,拟“急性支气管肺炎”入院。查体:T36.7摄氏度, P120次/分,R40次/分,WT 8.5KG,,营养发育中等,神志清,精神可,全身无皮疹及出血点,无口周发绀,无鼻翼扇动,咽部充血,无渗出,呼吸平稳,两肺呼吸音粗,可闻及少量湿罗音,心律规则,未及杂音,腹平软,肝脾肋下未及肿大,神经系统检查()。二既往史出生史:G1P1,足月剖腹产,出生体重3350g,否认窒息史,否认抢救史。 喂养史:母乳+人工混合喂养至周岁,现为幼儿饮食,出生发育史:二月抬头,四月翻身,生长发育同正常同龄人。 预防接种史:按预防接种。生活习惯:否认挑食、偏食、厌食等不良生活习惯。家族史:父母体健,否认近亲结婚,无兄妹。否认有传染病史及遗传病史,否认家族中三社会心理史患儿无宗教信仰,经济状况一般。家庭关系和睦,家属非常关心。四.实验室检查和辅助检查五护理评估和护理型态1.健康感知健康管理型态患儿生于河南省平顶山市,家长对医护人员告知的疾病知识和注意事项能理解并表示能做到。2.营养代谢型态:患儿营养良好,体温正常,水、电解质无失衡,全身皮肤完整,弹性良好。患儿胃纳欠佳,一日三餐饮食不是很规律,体重无明显增减。3.排泄型态:患者入院前排便每日一次,入院后环境发生改变,排便无规律。黄色成形软便,无便秘史。排尿正常,每日尿量400左右,尿色淡黄。4. 活动运动型态:患儿四肢肌力正常,活动自如。入科以来经常在病区内进行活动。5睡眠休息型态:患儿睡眠良好,每晚入睡78小时, 白天也能入睡1-2小时,休息情况良好。6认知感知型态:患者神志清,视、听、嗅觉、记忆力正常。家长思维清晰,基本能理解健康宣教内容。7自我感知自我概念型态:家长中专文化,对患儿疾病不是非常了解。患儿对新的环境能逐渐适应,在家长的协助下能基本配合治疗。8.角色关系型态:患儿家庭关系和睦,家长一直陪伴照顾,与医护人员沟通良好。9.性生殖型态:无涉及10.应对应激耐受型态:家长的压力源主要是担心患儿的严重程度及预后,情绪稍紧张,但能在医护人员的引导下主动述说自身感觉,应对应激有效,积极配合治疗和护理。11.价值信念型态:患儿和家长无宗教信仰,对患儿的健康恢复充满信心。六护理诊断和护理措施P1清理呼吸道低效R/T:与分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患儿体弱无力排痰有关。(1.28)预期目标:三天后病人咳嗽咳痰有减少,痰液稀薄,能有效咳出护理措施:1.环境:为病人提供安静、舒适、整洁的病房,保持室内空气清新、洁净,维持合适的室温(1820摄氏度)和湿度(50%60%)。2.饮食护理:给予优质蛋白质、丰富维生素和适量热量的饮食,每天多饮水,但不超过1500ML,避免辛辣油腻食物。3.病情观察:观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度,神志,皮肤黏膜,血氧饱和度情况。及时发现和解决患儿异常情况。留取痰标本,观察咳嗽咳痰的情况,包括痰液的量、颜色和性状,以及咳痰是否通畅。4.遵医嘱正确使用抗生素和祛痰药,注意观察药物的疗效和不良反应。5.促进有效排痰:指导深呼吸和有效咳嗽,予以肺部叩打BID,并教会家属叩击的方法。6.痰液粘稠时,可用吸痰法。吸痰动作要轻柔,严格执行无菌操作,每次吸痰时间不应超过15秒。0:患儿能自行将痰咳出.(1.30)2体温过高/ 与肺部感染有关预期目标:一天内体温能降至正常范围(1.28)护理措施:.卧床休息,保持室内安静。维持温度(摄氏度)、湿度()适中、通风良好。.告知家属衣被不可过厚,以免影响机体散热。但是如果有虚脱表现,应予保暖,饮热水。.为保持皮肤清洁,避免汗腺阻塞,可用温热水擦浴,并及时更换被汗液浸湿的衣被。.高热时每小时测量体温一次。退热处置一小时后复测体温,并随时注意有无新的症状或体征出现,以防惊厥发生或体温骤降。.体温超过.时,给予物理或药物降温。.生命体征监测,观察呼吸脉搏,神智意识情况。0:患儿体温36.7.3摄氏度(1.30)3营养失调:低于机体需要量/与机体消耗增加、食欲减退有关(1.29)预期目标:患儿在住院期间能够保证基本的营养需求。护理措施:1.制定全面的饮食营养计划:给予优质蛋白质、丰富维生素和高热量易消化的饮食,以供给足够的营养,利于疾病的恢复。少量多餐,避免油炸食品及易产气食品。2.增进食欲:增加饮食的品种,采用患儿喜欢的烹调方法。患儿进食时应心情愉快,细嚼慢咽,促进食物的消化吸收。3哺喂时应耐心,每次喂食应将患儿头部抬高或抱起,以免呛入气管发生窒息。.进食有困难时,可按医嘱静脉补充营养。O:病人目前营养状况尚好。(1.31)P4知识缺乏: 患儿及家长缺乏有关疾病的治疗和护理预期目标:患儿家长能基本复述疾病的相关注意事项护理措施:1.耐心向患儿家长解释支气管肺炎的病因、临床表现、治疗护理和护理,消除家长的疑惑。2.向家长介绍其他病人的治愈情况,给予家长和患儿康复的信心。3.教会家长处理呼吸道感染的方法,使患儿在疾病早期就能得到及时控制。 O:患儿家长对疾病知识基本表示理解(1.31)P5:潜在并发症:心力衰竭R/T:与心功能下降、肾动脉血流减少、血粘滞度增高有关(1.28)护理措施:1.评估病人的病情,观察呼吸困难、咳嗽咳痰、尿量、血压、心率情况。2.避免诱因:情绪激动、饱餐、用力排便、上呼吸道感染等O:无心力衰竭发生。(2.1)七健康指导.指导家长加强患儿的营养,保证摄入足够的蛋白质及维生素,要营养平衡,纠正偏食。 .增强体质,多进行户外活动,多晒太阳。加强体格锻炼,加强呼吸肌的肌力与耐力,提高呼吸系统的抵抗力和适应环境的能力。.小儿的居室应干净整洁宽敞,采光好。要经常清洁,保持通风良好。成人应避免在小儿房间吸烟,保持室内的空气清新。.在气候骤变时,要及时增减衣物,既要注意保暖避免着凉,又要避免过多的出汗。尽量避免去人多的公共场所,以防增加感染的机会,.告知家长儿童支气管肺炎的相关知识,如发现小儿出院后有身体不适应该立即来医院复查,进行诊治。专心-专注-专业

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