麻醉术前、术后访视记录单(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上重庆市江津区李市中心卫生院麻醉术前访视记录单姓名 性别 年龄 科别： 病室： 床号： 病历号： 简要病史：并存疾病：高血压：无/有，冠心病：无/有，瓣膜疾病：无/有，糖尿病：无/有，哮喘：无/有，慢性阻塞性肺病：无/有，脑栓塞：无/有，脑出血：无/有，癫痫：无/有，痴呆：无/有，听力障碍：无/有，出血性疾病：无/有，疾病名称 ，其他疾病：无/有，疾病名称 。药物过敏：无/有 ；药物成瘾：无/有 ；吸烟史：无/有 ；饮酒史：无/有 ； 既往麻醉史：无/有；既往手术史：无/有特殊用药史：无/有，药物名称： ，最后使用时间： 。 一般情况与体格检查BP mmHg，P 次/分，R 次/分，T ；体重 kg ；身高 cm；肥胖：是/否；饱胃：是/否；神志：清醒/模糊/昏迷；呼吸困难：有/无；紫绀：有/无；张口困难：无/有，张口度：1指、2指、3指；牙齿松动：有/无；假牙：有/无；颈椎活动情况：正常/异常 ；甲颏间距： cm；马氏气道分级：、；困难气道：有/无；心脏检查：正常/异常 ；肺部检查：正常/异常 ；脊椎畸形：有/无；椎间隙：清楚/不清楚；穿刺点局部红、肿、压痛：有/无；双下肢运动/感觉：正常/异常 ；其他 。与麻醉相关的辅助检查结果实验室检查：血常规：正常/异常RBC： 109/L， Hb： g/L ，WBC： 109/L，PLT： 109/L；尿常规：正常/异常，凝血机制：正常/异常PT： s，APTT： s ；血糖： mmol/L；肾功能：正常/异常BUN： mmol/L ，Cr： umol/L；电解质：正常/异常K： mmol/L，Na： mmol/L，Cl： mmol/L，血气分析：正常/异常；肝功能：正常/异常。胸部X线：心脏：胸片：正常/异常 ；肺脏：胸片：正常/异常 ；心电图（ECG）：正常/异常：ST-T改变：有/无，心律：齐/ 不齐，心率：过速/过缓，期前收缩：频发/偶发，房早/室早。超声心动图：正常/异常 ； 肺功能检查：正常/异常 ；其他检查（异常如实填写） 。术前诊断： 拟行手术： 麻醉风险评估结论：1.心功能分级（New York）：I II III IV，ASA分级：I II III IV V VI E 。2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。3麻醉适应证：有/无，可否按期进行手术麻醉：按期/延期。4. 延期手术麻醉原因： 。5术前麻醉医嘱： 。6麻醉科麻醉前会诊/讨论意见： 。 拟施行麻醉方式:全身麻醉：气管插管：否/是（经口、经鼻 、经气管切口、无）；椎管内麻醉：连续硬膜外/腰麻/腰硬联合麻醉/骶管阻滞（穿刺点 ）；神经阻滞：颈丛神经阻滞/臂丛神经阻滞/股神经阻滞；监护麻醉；监护麻醉。拟选用麻醉药：丙泊酚；依托咪酯；咪达唑仑；瑞/舒芬太尼；异氟烷；七氟烷；利多卡因；罗哌卡因；左旋布比卡因；布比卡因，其他药物。拟监测项目：NIBP；ECG；SpO2；Pet CO2；IBP；P；R；T；CVP；血气分析；电解质；血糖；尿量；其他： 。拟准备特殊急救药品及设备： 麻醉医师签名日期 年 月 日 重庆市江津区李市中心卫生院麻醉经过与麻醉术后访视记录单姓名 性别 年龄 科别： 病室： 床号： 病历号： 麻醉主要经过记录1. 全身麻醉：诱导平顺：是/否；反流误吸：有/无；呼吸道梗阻：有/无；喉/支气管痉挛：有/无；气管拔管：是/否，气管拔管后呼吸正常：是/否。2椎管内麻醉：常规消毒铺巾，穿刺方法：正中直入法/旁正中侧入法；进针 cm；插入导管 cm；穿刺顺利：是/否；突破感：有/无；阻力消失：有/无，负压试验：有/无；出血：有/无；穿刺或置管时异感：有/无；硬膜外针或导管回抽脑脊液：有/无；硬膜外针或导管回抽血液：有/无；全脊髓麻醉：有/无。术前阻滞平面： ；术毕阻滞平面： ；麻醉效果：良好/较好/失败；辅助应用镇静或镇痛药：是/否；改全身麻醉（是/否）顺利。3神经丛阻滞：常规消毒铺巾。操作顺利：是/否；局麻药毒性反应：有/无；阻滞后声嘶：有/无；阻滞后呼吸困难：有/无。麻醉效果：良好/较好/失败；辅助应用镇静或镇痛药：是/否；改全身麻醉（是/否）顺利。4静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：是/否；进针cm回抽见血，置入F导管cm，置入顺利：是/否；回血通畅：是/否；误穿动脉：有/无；穿刺过程中病人不适：有/无。5 动脉穿刺置管术：穿刺前allen试验：阴性/阳性。常规消毒铺巾，穿刺过程顺利：是/否，进针cm回抽见血，置入F导管cm，置入顺利：是/否；回血通畅：是/否；穿刺过程中病人不适：有/无。6麻醉过程：生命体征平稳：是/否；术中严重高血压：有/无；术中严重低血压：有/无；严重低氧血症：有/无；高碳酸血症：有/无；术中病人躁动：有/无；术中大出血：无/有 ml；药物过敏：无/有；血制品过敏：无/有 。7特殊情况（必要时在病程记录上详细记录抢救经过）：麻醉医师签名 日期 年 月 日 时麻醉术后访视记录一、病人交接情况：病人术毕情况：生命体征稳定：是/否；术后送至病房/PACU/ICU时：BP mmHg，P 次/分，R次/分（自主呼吸/控制呼吸/辅助呼吸），SpO2 %（吸氧/空气），T ，是否插气管导管：否/是（已拔除/保留），意识：未清醒/嗜睡/清醒；清醒时间： ，肌力恢复情况：完全恢复正常/不全恢复/未恢复，椎管内平面：_ _，其他特殊情况： 。术后医嘱:_ _。 接收病人科室医师签字： 护士签字：_ 日期 年 月 日 时 分麻醉医师签名 护送者签名 日期 年 月 日 时 分二、术后访视情况：实施麻醉方式： ；实施手术名称： 。生命体征平稳：是/否；神志：清醒/嗜睡/模糊/昏迷，PCA效果：满意/不满意；特殊主诉： ；心肺检查：正常/异常 ；声嘶或咽痛：有/无，肺部感染：有/无，呼吸困难：有/无，低血氧血症：有/无，呼吸衰竭：有/无；严重高血压：有/无，严重低血压：有/无，严重心律失常：有/无，心绞痛：有/无，心力衰竭：有/无；认知功能障碍：有/无，术中知晓：有/无，肢体感觉/运动：正常/异常 ；脊柱穿刺点疼痛、红肿：有/无；其它：头痛：有/无，恶心呕吐：有/无，咳嗽排痰：容易/困难；尿潴留：有/无。病人对麻醉满意：是/否；投诉意见： 麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：无/有 2、医嘱/处理意见：无/有 麻醉医师签名 访视日期 年 月 日时专心-专注-专业