广东省医疗广告申请表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 申请受理号 广东省医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日医 疗 机 构第 一 名 称发 证 卫 生行 政 部 门医疗机构执业许可证登记号法 定 代 表 人（主要负责人）身 份 证 号校验有效期壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别拟发布的广告诊疗科目床 位 数接诊时间联系电话邮 编发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊户外 印刷品 网络其他 广告时长（影视、声音） 秒提交申请材料目录经办人联系电话（手机）法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日提交的材料：1、广东省医疗广告审查申请表；2、电视、广播广告应提交镜头脚本和广播文稿（文字版）；3、医疗机构执业许可证正本复印件和副本复印件及变更、检验等级也复印件，所有复印件需盖单位章并扫描上传。 申请受理号 广东省医疗广告成品样件表 提交日期： 年 月 日医疗机构情况第一名称地 址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其它-广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章）注：1、电视、广播广告应提交镜头脚本和广播文稿。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时需提交本文书一式6份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。专心-专注-专业