对比剂肾病(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上对比剂肾病识别高危患者， 防患于未然对比剂肾病（Contrast-induced nephropathy，CIN）是排除其他肾脏损害因素后使用对比剂后23天发生的急性肾功能损害。随着冠心病介入治疗广泛开展和对CIN的逐步认识，近年来CIN发生率随之增加，是急性肾功能衰竭第3位致病因素。 CIN可增加败血症、出血、呼吸衰竭等严重并发症发生率，并可增加患者死亡率。临床医生面对越来越多的冠心病介入治疗患者，要识别这其中的高危患者，进行行之有效的预防治疗，防患于未然。     危险评估     降低患者对比剂致肾损伤危险的首要步骤是寻找危险因素，核查使用对比剂的适应征。大多数危险因素都可以通过采集病史、体格检查和实验室检查发现。诸如脱水、高血钾之类的危险因素至少可以在暴露于对比剂前就有效纠正。危险预测模型（表1）已用于冠心病介入治疗患者的危险预测。其预测总的死亡率与实际死亡率无显著差异（图1）。  在实际临床工作中，有必要对一部分患者在对比剂暴露前检测血肌酐水平，并应当根据Cockcroft-Gault公式或饮食改变对肾脏疾病的影响(Modification of Diet in Renal Disease，MDRD)公式，用血肌酐水平估计内生肌酐清除率（CCr）或估计肾小球滤过率（eGFR），以更准确识别出CCr 或eGFR <60 ml/min/1.73 m2体表面积的患者，一般而言，该条件是发生CIN危险的充分必要条件。另外，高龄、糖尿病、心力衰竭、围手术期血流动力学不稳定、肾毒性药物(包括利尿剂、NSAIDs、环氧化酶-2抑制剂、氨基糖甙类、两性霉素B等)、贫血、肝病均是CIN的危险因素。 图1：危险预测模型预测死亡率和实际死亡率比较 Mehran R, et al. JACC 2004;44:1393-1399.     危险因素具有累加效应，危险因素数量的增多将导致CIN危险急剧升高。调查显示注射对比剂后肾功能下降的危险，随着危险因素数量的增多而呈指数增加。对于具备所有危险因素的患者，应当考虑使用不需要对比剂的影像学方法替代。如果确实需要使用对比剂，则应当在注射对比剂后24-48小时监测血肌酐水平。     预防治疗     1.对比剂的选择 目前使用的对比剂成分主要包括：碘原子、羧基、钠离子和葡甲胺及羟基等。一般认为碘原子起显影作用，而解离的微粒引起肾毒性。成像质量与肾毒性之间的关系直接取决于碘原子与可溶微粒之间的比率。比率越高，成像质量越好，肾毒性越低。高渗对比剂比率为1.5，低渗对比剂比率为3，等渗对比剂比率为6。此外对比剂还可分为离子型和非离子型对比剂，非离子型对比剂为水溶性但其并不解离为离子状态，因而并不增加可溶微粒。依其分子结构，分为单体和二聚体两类。理论上非离子型、等渗对比剂可提供更高质量的影像和更小的肾毒性。但CARE研究（在高危人群中比较等渗对比剂和低渗对比剂的肾脏耐受性的多中心、前瞻性、随机、双盲、平行组试验，直接对比非离子低渗对比剂碘比乐-370和等渗对比剂碘克沙醇的肾脏耐受性）的发表在一定程度上提示对于对比剂渗透压不是CIN发生的唯一重要因素（图2）。2008ACC公布的PCI中对比肾损害的CONTRAST研究，同样得出了低渗对比剂和等渗对比剂两组不良事件发生率无统计学意义的结论（图3）。     对比剂的粘滞度成为目前研究的焦点。对比剂可能会由于粘滞度增加而增加停留在微血管的时间而产生毒性作用。在一项对比碘克沙醇和碘喷托的研究中，两种对比剂的渗透压均小于310mOsm/kg，经腋动脉注射20ml注射对比剂后观察毛细血管的收缩情况和微循环的变化，结果显示：与注射前相比，碘克沙醇组红细胞流速下降61，而碘喷托组没有显著性变化。两种对比剂渗透压相近，但是碘克沙醇的粘滞度是碘喷托的3倍。     此外，减少术中对比剂的用量以及避免术后48小时内再次使用对比剂依旧十分重要。多因素分析显示，在冠脉介入治疗和周围血管造影中，造影剂的用量是造影剂肾病的独立预测因子。一些研究显示反复造影是造影剂肾病的危险因素。对比剂肾病的中国专家共识（草案）建议如果条件允许两次造影间隔时间最好为2周，因为这个时间可以使肾功能得以修复。 图2：CARE研究CIN的发生率 Solomon RJ, et al.Circulation 2007;115:3189 图3：CONTRAST研究不良事件发生率     2水化和药物 水化是使用最早、目前被广泛接受的有效减少对比剂肾病发生率的方法。在最新的CARE研究、CONTRAST研究中指出，术前术后的充分水化对于预防CIN显得十分重要。水化可增加尿量，防止肾小管内结晶形成，而造影后补液可预防对比剂的渗透性利尿作用。容量不足会增加对比剂毒性，而通过静脉进行补液可预防CIN引起的肾脏功能降低和形态学变化。1项试验对等张盐水和0.45的盐水进行了比较，用法都是1 ml/kg体重/小时，从使用对比剂当天清晨开始，连续使用24小时。结果表明，在接受等张盐水的患者中，注射对比剂后48小时内血清肌酸酐水平升高>0.5 mg/dl的可能性更低 (0.7对2.0，P=0.04)。     碳酸氢钠通过碱化肾小管液，降低pH依赖性自由基的水平，可能对患者有益。MEENA研究入选标准为至少中度肾功能不全并合并以下至少一项条件：年龄>75岁；糖尿病；高血压；充血性心力衰竭。结果显示，使用碳酸氢钠水化治疗组与使用氯化钠水化治疗组比较术后肾功能不全发生率无显著差异。     N乙酰半胱氨酸通过抗氧化和血管扩张作用，有可能降低对比剂的肾毒性。维生素C 鉴于氧化应激和自由基产物在CIN中可能的作用，并有大量安全的记录证实维生素C是一种常用、且耐受性良好的抗氧化剂。此外，有潜在益处，需进一步评估可能有用的药物还包括茶碱/氨茶碱、他汀类药物、前列腺素E1等。2007年公布的REMEDIAL研究通过三种水化药物方案观察肾功能的改变，结果显示碳酸氢盐 + N乙酰半胱氨酸具有最好的水化效果（表2）。     3血滤 虽然血液透析是将碘对比剂从人体内排出的有效方法，但对比剂一旦通过肾脏，CIN过程就出现了。血液透析对这一结果并无影响。然而对严重肾脏病患者术前数小时和术后即刻进行血滤仍是必要的措施。一项114个研究对象的研究显示对严重慢性肾功能不全的患者（Scr>2mg/dl），持续静脉血滤（1000ml/h，无体重丢失）比静脉扩容更能显著降低CIN的风险。血滤和扩容都在介入前4-8小时开始并持续至术后1824小时。明确这项研究中CIN的定义非常重要，即血清肌酐水平较前升高25。研究结果显示血滤组较少出现CIN。然而，由于血滤本身影响该研究的终点，我们不能确定血滤更有益。虽然住院患者1年死亡率明显降低，但试验设计的缺陷使我们不能得到有效结论。共识小组认为血滤需要在研究进一步证明，研究中试验终点不能被介入所干扰。另外血滤高额费用和需要在ICU或透析中心进行都会限制这个预防措施的使用。     综上所述，谈及了CIN的危险因素和目前临床上常用的预防治疗措施。需要强调的是在临床繁忙的工作中，医生要对各类疾病包括CIN要做到尽可能规范化，只有这样，“评估高危患者，防患于未然”才能行之有效的开展。  专心-专注-专业