《谦斋医学讲稿》(共14页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上脏腑发病及用药法则提要大家要我谈谈脏腑发病及用药法则，我认为很需要。中医的理论以脏腑为核心，临床上辨证施治，归根到底都是从脏腑出发。不过这题目的范围太广泛，只能谈些概况作为提要，细节方面有待大家进一步探讨了。要了解脏腑发病及其用药法则，首先要了解它的重要性。中医对于疾病，主要分为外感和内伤，对于病因，主要分为内、外和不内外因，对于辨证，主要分为八纲、六经、三焦以及卫气营血。所有这些都离不开脏腑。这里不再多引文献来说明，只举一个浅近的具体例子。比如说，感受风寒引起咳嗽，因肺主皮毛，职司清肃，常用麻黄、紫苏疏散，杏仁、象贝化痰止咳，即使邪在鼻腔、喉头，出现鼻塞流涕，喉痒音嗄，治疗上也从“肺开窍于鼻”和“喉为肺系”来考虑，用辛夷、苍耳子通窍和蝉衣、胖大海等润喉。这些药物都是走肺经的，也就是都通过肺脏来治疗。再说，感受风寒后出现腹痛泄泻，饮食呆减，则因胃肠主受纳、消化、排泄，故常用紫苏、木香、乌药、生姜等温中散寒的胃肠药。其中紫苏入肺脾两经，故既用于表、又用于里，象麻黄就不用了。再比如说，咳嗽痰多，不因于风寒而因于湿浊，便从脾恶湿，用半夏、陈皮、茯苓等治疗，或者腹痛泄泻，不因于风寒而由于虚弱，便从脾主中气，用党参、白术、扁豆、砂仁，补中健运了。这是经常遇见的病证。可以看到无论是外感和内伤，外因和内因，都是通过脏腑后发生变化，药物的功效也是通过脏腑后才起作用。倘然只知道感受风寒用发散，或者只知道某些药用于发散，而不从脏腑考虑，显然是不够的。脏腑的功能各有特点，病邪的性质也各有特点。一个脏由于本身变化和所受病邪不同，出现的证状就不一样，一种病邪由于侵犯的脏腑不同，发病也不一样。总的说，所有病证包括病因，病机在内，都是脏腑生理、病理变化的反映。为此，研究脏腑发病不能离开生理，也不能离开病因，病机。同样地，研究用药法则不能离开气味、升降浮沉，也不能离开归经。即如上面所说的八纲、六经、三焦和卫气营血的辨证，都不能离开脏腑，离开了脏腑便会落空。还有经络，好象自成一个独立系统，其实也是以脏腑为基础，如手太阴经的主证为胸部胀满、咳嗽、气喘，都是肺脏证状。于此可见，脏腑是中医理论体系的核心，经络是构成人体整体的重要部分，临床上必须重视脏腑发病及其用药法则，同时也要注意经络的联系和药物的归经。唐容川说得好；“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方。”怎样来研究?内经上曾经作出初步总结。例如：五脏所主，五脏开窍，五脏化液，五脏所恶，五脏变动，五气所病等，明确地指出了脏腑的生理、病理及与形体的关系。用药方面，如本草纲目序例里，叙述了五脏五昧补泻)和脏腑虚实标本用药式；本草分经审治以脏腑为纲，更具体地指出了药物对脏腑病变的使用。我认为探讨脏腑发病可以在这些基础上分为四个方面：一、关于本脏的体用性质，包括本身的变化。如肝藏血，以血为体，以气为用，性主升发，宜条这舒畅，及肝用太强，气盛化火，血虚生热生风等。二、关于本脏与形体各组织器官的联系，包括经络循行部位。如肝主筋，开窍于目，瓜为筋之余，及肝脉循胁肋、少腹，络前阴，冲任隶属于肝胃等。·2·三、关于本脏同其他脏腑的关系，包括奇恒之腑在内。如肝与胆为表里，与心、肾相生，与肺、脾相克，及女子生殖系统亦属于肝，以肝为女子的先天等。四、关于本脏对外邪和七情的发病关系，包括其他致病因素。如肝恶风，怒伤肝，及肝昧酸，酸伤筋，肝为罢极之本等。前人从这几方面观察脏腑活动的正常和紊乱情况，长期以来积累了极其丰富的经验，一直作为临床诊断的依据。明确了这些脏腑发病的基本概念，再结合药物的气昧、效能和归经等，不难针对病位、病因和病证得出用药法则。兹就脏腑的生理及与各方面的关系为纲，说明其相应病变，从而指出治疗原则和适应药物，提供参考。一、肝(附：胆)1肝藏血。血虚为形瘦，面色，指甲不华，目眩，发脱，筋惕肉瞤，舌质淡，脉细。(形瘦、舌质淡、面色不华等常见于一般血虚证，确诊为肝血虚时，必须结合目眩、筋惕肉瞤等肝证状的特征)肝血凝滞为胁痛如刺，胁下痞块。2气为用：气太强则横逆，为胸胁胀满，精神易于激动。(即一般所说的肝气)气不条达，为忧郁不欢，精神委靡，多悲观消极。(即肝郁)3性喜温：寒则生气不克，为四末不温。(四末不温常见于肾阳虚和一般寒证，确诊为肝寒须与肝证状结合)血虚生热，为手足心热，并出潮汗。4志为怒：为急躁，忿恚，骂詈，发狂。（一般属于肝火)5谋虑所出：为多疑善虑。(能导致气郁和血虚)6罢极之本：为疲乏，不耐操劳。7舍魂；为失眠艰寐，多梦惊醒。(一般属于血虚)8藏相火：火逆为头胀，面热，目赤，口苦作干。(相火指胆火，在肝病上亦称肝火)9通于风气：血虚生风，为目眩眼花，四肢麻木抖动抽搐，舌颤。(即内风，轻者称肝阳，重者称肝风，亦概称风阳)lO开窍于目；血虚为目干且涩，视物模糊，雀盲。肝热为目赤红肿，流泪，畏光。11主筋：血不养筋，为筋惕内瞤，拘挛，耎弱。(爪为筋之余，灰指甲亦属血虚；膝为筋之府，筋病多膝部屈伸不利)12为女子先天：指女子生殖系统，包括冲、任奇经，其病为月经不调，不孕，小产。13肝经循行部位：常见者，为胁肋、少腹胀痛，颈侧、腋下瘰疬，偏疝坠痛。14与胆为表里：肝热为口苦，肝虚为胆怯。15与肾心相生：为水不生木，由肾阴虚而后出现肝虚证；为木不生火，由肝脏气血虚而后出现心虚证。16与脾肺相克；为木克土，先有肝气旺，后见脾胃证，为金克木，先有肺气盛，后见肝证。附：胆(与肝为表里，常与肝证错杂出现)1司相火：火逆为头胀，目赤，咽干，口苦，梦遗。(一般亦称肝火)火衰为吞酸、反恶。2性刚：为恼怒、发狂。(亦称肝火)3决断所出：虚则为胆怯，善恐易惊，卧不安。4主半表半里：为寒热往来。(风寒传入及肝脏气血不和，均能出现)5经络循行部位：常见者，为暴聋、耳热。 【按】肝胆发病，以肝为主体。内经上说：“肝苦急，急食甘以缓之”，又：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”这是指肝病用药的原则。肝脏病变主要是血和气两个方面，血虚、血滞、气逆、气郁等，不仅引起本身发病，也能影响各组织功能异常及其他内脏为病。故治疗肝病应着重补血、和血，调气，再从其病因及特殊现象，使用清肝、温肝，镇肝等法。1补血：如归身、白芍、首乌、阿胶、潼沙苑、菟丝子。2和血：包括活血，如当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤。进一步即为行血祛瘀，如红花、桃仁、泽兰、茺蔚子。3理气：如郁金、香橼、白蒺藜、金铃子、橘叶、路路通、玫瑰花、苏罗子、柴胡，青皮、枳壳、香附、延胡、沉香。4清肝：如丹皮、黄芩、山栀、夏枯草、青黛、牛黄。进一步为泻肝，如龙胆草、芦荟。(清胆同)5温肝：如肉桂、仙灵脾、艾叶。(温胆是助其升发之气，与此意义不同)6镇肝：包括潜阳，如菊花、钩藤、天麻、桑叶、牡蛎。进一步为熄风，如龟版、鳖甲、玳瑁、羚羊角、珍珠母、淡菜、蝎尾。以上是肝脏发病的一般用药(以下诸脏同)。所有肝胆证状，均可适当地在这基础上加入主治药物，如：1目赤：青葙子、密檬花、木贼草、菊花。2目糊雀盲：羊肝、菊花、石斛、枸杞子。3瘰疬：海藻，昆布、山慈姑。4癥瘕痃癖：三棱、莪术。5疝气：荔子核、橘核、小苘香。6拘挛：木瓜、怀牛膝、续断。 7月经过多；乌贼骨、血余炭、樗皮炭、陈棕皮、侧柏叶，炮姜炭。二、心(附：心包络)1心生血：血虚为面色不华，少气。2主脉：心气不足，为脉象细弱结代。血行障碍，为左胸痛，不得息，手臂酸痛麻木。3司君火：火旺为心烦，发狂；火衰或受寒而阳气内郁，为心痛，面青气冷，手足青至节。4藏神；血虚而神不安，为心悸，怔忡，失眠，健忘。热邪侵扰，为昏迷俨语。 5开窍于舌：火旺为舌尖红刺，重舌。风痰阻络，为舌强，语蹇。6汗为心液：为多汗。了心经循行部位：常见者，为手心热，手臂挛急疼痛。8与小肠为表里：心热为鬲肠不便。9与肺为君相：为营卫不利，胸闷，气促。10与肝脾相生：为木不生火，先有肝血虚，继而出现心气衰弱证；为火不生土，先有心阳虚，继而出现脾不健运证。11与肺肾相克：为火克金，先有心火旺，继而出现肺失清肃证；为水克火，先有肾寒，继而出现心阳虚证。附：心包络(心脏实证多为包络受邪)【按】内经上说：“心苦缓，急食酸以收之”；又：“心欲耎，急食咸以耎之，用咸补之，酸泻之”。这是治疗心病用药的原则。心生血，血行脉中，心主火，火即心阳，凡血虚和阳气太亢，不足，均能影响血液循行，致功能失常。故心病治法，以和血及清火、通阳为主。1和血：包括补心，药如生地、麦冬、炙甘草、当归、龙眼肉、丹参、三七、藏红花、琥珀、血竭。2清火：包括泻心，如黄连、山栀、连翘、竹叶、灯芯、莲子青心。3通阳；如人参、桂枝、远志、益智仁、紫石英。其他心的证状。均可适当地在这基础上加入主治药物，如：1心悸、失眠：酸枣仁、柏子仁、茯神、龙齿、合欢花、朱砂。(即安神)2神昏、发狂：犀角、菖蒲。(即开窍)8多汗：浮小麦、碧桃干、糯稻根。4胸痹：薤白、郁金、瓜蒌。三、脾1司中气：气虚为倦怠无力，懒言，嗜卧。行动气短；气滞为脘腹胀满。2主运化：中阳不运，为食后艰化，胀满。3性升：清阳不振为眩晕；中气下陷为脱肛，小腹胀坠。4恶湿：湿阻为目胞肿，腹胀，泄泻，黄疸。湿停成水，渍于肌肤为浮肿，下注为脚气。5统血：为大便血，妇科崩漏。6主肌肉：为消瘦，腘肉脱。7主四肢：为沉困无力。8开窍于口舌；湿阻为口淡，口腻，舌胖，舌苔厚。湿热内蕴为口甘，口臭，口舌生疮生疳。9其华在唇：脾虚为唇白；脾热为唇绛，唇裂。lo后天之本：为食呆不化，泄泻不止。(小儿营养不足，体弱多病，称为后天失调；久病不能进食，称为后天绝)11经络循行部位：常见者，为髀痛。12与胃为表里：脾不为胃行其津液，为大便难。13，与心肺相生：为火不生土，先有心阳虚，而后出现脾虚证；土不生金，先有脾弱，而后出现肺虚证。14与肝肾相克：为木克土，先有肝气，而后出现脾不健运证；土克水，先有脾实，而后出现肾虚证。【按】内经上说：“脾苦湿，急食苦以燥之”；又：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。这是治疗脾病用药的原则。脾主中气，体阴而用阳，阳气不运，最易湿阻，治法以温阳、益气及调中、化湿为主。1温阳：如干姜。2益气：即补中，如黄芪，党参、白术，山药、扁豆、红枣。3调中：如木香、藿梗、苏梗、砂仁、檀香。4化湿：如苍术、厚朴、草果、半夏、陈皮、佛手、茯苓、苡仁。其他脾的证状，可适当地在这基础上加入主治药物，如：1泄泻：炮姜、肉果。2水肿：大腹皮、冬瓜皮、泽泻、车前、生姜皮。3黄疸：茵陈。4脚气：木瓜、槟榔。5便血、崩漏：阿胶、地榆、侧柏叶、灶心土。6脱肛：升麻、柴胡。(即升提)四、肺1肺主气：气虚为呼吸短促，音低；气壅为喘呼、胸闷。2布津液：为口干，皮肤枯燥，痿躄。3司肃降：气逆为咳嗽，气喘。伤络为吐血。4主皮毛；为多汗，易感冒。5开窍于鼻：为不闻香臭，流涕，鼻渊，鼻扇。6喉为肺系：肺虚为失音。受寒为喉痒、音嘎。受热为喉痛红肿。痰阻为喉如拽锯，哮喘。7.上气海：气滞为胸闷、胸痛。8水之上源：肺闭为小便不利。9肺经循行部位：常见者，为缺盆中痛，肩胛连手臂痛。10与大肠为表里：肺津不布，为大便困难。11与脾肾相生：为土不生金，先有脾弱，而后出现肺虚证；为金不生水，先有肺虚，而后出现肾阴不足证。12与肝心相克：为金克术，先有肺实，而后出现肝气郁滞证；为火克金，先有心火旺，而后出现肺热证。(按)内经上说：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”又：“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”。这是治疗肺病用药的原则。肺的作用在气，气和则外护皮毛，内司清肃，津液输布，呼吸调匀，所以补气、肃气和生津为肺的主治。由于皮毛不固，外邪侵袭，容易引起咳痰，故宣肺、清肺和止咳化痰亦占重要治法。1补气：药如黄芪、人参、山药、冬虫草。2肃气：如苏子、白前、旋复花。3生津：即润肺，如北沙参、麦冬、玉竹、百合、燕窝、银耳，阿胶、梨膏。4宣肺：如麻黄、紫苏、荆芥、防风、桔梗。5清肺：桑叶、菊花、黄芩、蒌皮，石膏、桑皮。6止咳化痰：如牛蒡、前胡、紫菀、款冬、杏仁，贝母、马兜铃、天竺黄、竹沥、枇杷叶，地枯萝、海蛤壳、荸荠、海蛇、半夏、陈皮、白石英、海浮石、制南星、白果。进一步逐痰如白芥子、葶苈子、皂角、青礞石。其他肺的证状，均可适当地在这基础上加入主治药物，如：1鼻塞流涕：辛夷、苍耳子、白芷、藁本。2咯血：侧柏叶、茜草、山茶花、早莲草、藕节、丹皮、仙鹤草、茅根。3失音：风凰衣、玉蝴蝶、蝉衣、胖大海。4.咽痛红肿：玄参、山豆根、射干、马勃、挂金灯、藏青果。五、肾(附：膀胱、三焦)1肾为水火之脏：水指肾阴，阴虚为潮热，骨蒸，腰酸，膝耎。火即命门之火，指肾阳，阳虚为畏寒，手足清冷。2藏精：为遗精、滑精。3主作强、技巧：为腰酸，脊不能举，迷惑善忘。4性寒：为昼寒，厥逆。5主纳气：为喘促，呼多吸少。6主骨髓：为骨痿行立无力。(齿为骨之余，为齿浮而长，脑为髓海，为头眩空鸣)7开窍于耳：为耳鸣、耳聋。8其华在发；为发脱。9腰为肾府：阴虚为腰酸；阳虚为腰背冷。10司二便：为泄泻，遗尿，尿频。11为先天：指男子生殖系统，为阳痿、精冷、无子。(小儿体弱多病，称为先天不足；女子虽以肝为先天，与肾亦有关系)12肾经循行部位：常见者，为腰、背、下胜沉重疼痛。13与膀胱为表里：气化不及，为小便不利。14与肝肺相生：为水不生木，先有肾阴虚，而后出现肝血不足证；为金不生水，先有肺虚，而后出现肾阴不足证。15与心脾相克：为水克火，先有肾寒，而后出现心阳虚证；为土克水，先有脾实，而后出现肾虚证。附：膀胱(与肾为表里)1水府：不利为癃；不约为遗尿，频数，尿有余沥。有热为尿黄赤，尿血，尿道涩痛。2气化能出：肾虚气化不及，为小便不利。附：三焦(上连肺，下属肾)1司决渎：指水道，不利为水肿。2主行气：为胀满。【按】内经上说：“肾苦燥，急食辛以润之”，又：“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之”。这是治疗肾病的用药法则。肾分阴阳，功能是统一的，且多出现相对的偏盛偏衰，故治法以滋肾和温肾为主。但不能绝对分开，尤其是补阳常在补阴的基础上进行。膀胱、三焦属腑，以通利为主，必要时通过命门来治疗，所谓气化。1滋肾：一般所说阴亏，多指肾阴，故滋肾亦称养阴药 如生地、熟地、山萸、黄精、龟版、枸杞子、女贞子、潼沙苑、桑椹子、淡菜、牛骨髓、猪脊髓、鱼鳔胶、鳖甲胶。2温肾：一般所说阳虚，多指肾阳，故温肾亦称扶阳，如附子、肉桂、鹿茸、巴戟天、破故纸、益智仁、仙茅、胡芦巴。3利膀胱：部通小便，如茯苓、赤苓、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜皮、木通、通草、蟋蟀。4通三焦：即行气法，如木香、香附、厚朴。其他肾的证状和膀胱、三焦的证状，均可适当地在这基础上加入主治药物，如：1潮热骨蒸：地骨皮、白薇、银柴胡。2腰痛膝耎：杜仲、续断、狗脊、怀牛膝、木瓜。3耳鸣耳聋：磁石、核桃肉、黑芝麻。4气喘：蛤蚧尾、五味子。5遗精：桑螵蛸、金樱子、莲须、芡实、煅龙骨。6、阳萎：海狗肾、仙灵脾、锁阳、蚕蛾、海马、蛇床子、韭子。7小便不禁；复盆子、五味子、蚕茧。六、胃(附：小肠、大肠)1水谷之海：为食欲减退，作胀。2宜和降：为泛恶，呕吐，呃逆，暖气，中脘痛。3为阳土：为嘈杂，口渴引饮，消谷善饥，口臭。4胃经循行部位：常见者，为牙龈肿痛。5与脾为表里：脾弱为消化不良。附：小肠(与胃同为传化之腑)1主化物：为消化不良，腹胀，绕脐痛，肠鸣，失气。2为火府：受寒为寒疝腹痛；蕴热为便秘、口糜。3与心为表里；有热为胸闷心烦。附：大肠(与胃同为传化之腑)1主传导：为便秘、泄泻。2司魄门：指肛门，为痔疮、便血。3与肺为表里：便秘而胸膈满闷。(按)胃与大小肠均传导化物而不藏，故治法主要和胃、疏肠。但胃为阳土，热证较多，热又易伤津液，同时大肠不固则大便泄泻，故清胃、生津和固肠亦为重要治法。1和胃：药如藿香、豆蔻、枳壳、半夏、陈皮、佛手。2清胃：如石膏、知母、滑石、黄芩、芦根、竹茹。(挟湿为湿热，与化湿药如厚朴、半夏等同用，称为清化)3生津：如石斛、天花粉、麦冬、玉竹。4疏肠：即通大便，包括润肠如麻仁、瓜蒌仁、柏子仁、郁李仁；泻下如大黄、玄明粉、番泻叶；寒秘、虚秘用苁蓉、硫黄、巴豆，称为温下法；泻水用商陆、甘遂、芫花、大戟。6固肠：即止泻法，寒泻如煨姜、益智仁、肉果；热泻如黄连、白头翁、秦皮；久泻不止用禹余粮、赤石脂、诃子、石榴皮，称为固涩法。其他胃和大小肠的证状，可适当地在这基础上加入主治药物，如：1呕吐：黄连、半夏、枳实、竹茹、吴萸、生姜。(用时须配台)2呃逆：丁香、柿蒂、刀豆子。3伤食：六神曲、山查、莱菔子、焦稻芽、谷芽、麦芽。4里急后重：木香、槟榔、赤白芍。5便血：槐花、地榆、侧柏叶、赤豆。上面介绍了脏腑发病及用药法则的一个轮廓。为了便于临床上参考，没有按照原来的脏腑表里来谈，同时重点说明它的相应病变，没有将证状完全罗列和加以解释。这正如我开场所说，仅仅是提要而已。试引过去文献，千金方便是以脏腑分类，论列病证方药；后来沈氏尊生书里的杂病源流犀烛，也是先分脏腑。用药方面，钱乙曾根据脏腑虚实立出补泻方剂，后来张洁古也发展成为脏腑标本虚实用药式。这些，足以说明研究脏腑发病及用药法则的重要性，但是并不简单。我所谈的偏重脏腑的性质、功能及其联系，关于病因方面谈得很不够。病因是发病的根源，研究脏腑发病不能离开病因。很明显，脏腑和病因各有不同的性质，在不同的脏腑固然能出现不同的病证，但在不同原因侵害下又有不同的变化。所以从脏腑方面来研究发病之外，还必须研究内、外因的发病。我在本院第一期学报上所写的辨证论治纲要，提出了风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血十四个纲，便是侧重病因联系脏腑，可以结合起来研究。由于脏腑发病与病因有密切关系，也常看到某一脏腑容易接受某种病因，或某种病因容易伤害某一脏腑，正如难经所指出的五脏正经自病：“忧愁思虑则伤心，形寒引冷则害肺，恚怒气逆、上而不下则伤肝，饮食劳倦则伤脾，久坐湿地、强力入房则伤肾。”所有这些问题，属于中医的基本理论，首先要比较全面地深入地学习，才能对脏腑发病触类旁通。为此，如何来进一步研究脏腑发病及用药法则，我的意见必须在理论方面加一番工夫，最低限度应将内经重新温习一遍。比如：素问·灵兰秘典论(“心者君主之官也，神明出焉。”一节)、六节藏象论(“心者生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，”一节)、五藏生成篇(“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”一节)和五运行大论（“在天为风，在地为木，在体为筋，在气为柔，在脏为肝，其性为喧，其用为动，”一节)等，都是论脏腑的性质、功能、形象及其与体内体外的联系，熟悉以后，便能了解相应的病变。又如：素问·宣明五气篇(“心为噫，肺为咳，肝为语，”一节)、藏气法时论(“肝病两胁下痛引少腹，令人善怒，”一节)、至真要大论（“诸风掉眩，皆属于肝；”一节)、阴阳别论(“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，”一节)、灵柩·经脉篇(“肺手太阴之脉，是动则病肺胀满膨膨而喘咳，”一节)和本神篇(“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”一节，及“怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。”一节)，都是论脏腑及其经脉的发病，还指出了它的传变。此外还有素问·风论、咳论、痿论、痹论以及灵枢·邪气藏府病形篇等，指出了脏腑的主要证状，都可作为参考。当然，其他文献也要阅读，而内经是最基本的一课，先把基本功打好，才能向更多方面吸收。这是我向你们提出的要求了。(一九六二年四月，对北京中医学院第一届应属毕业生部分实习同学的讲稿。)15·五行学说在临床上的具体运用祖国医学里引用了五行学说，成为基本理论之一。今天谈的只关生克方面在临床上的具体运用。通过实际问题，可能有助于进一步对理论的探讨，减少一些不正确的看法和不惬当的用法。五行学说，本来以相生相克的规律说明自然界事物之间的相互关系。临床上运用五行学说，主要也是解释人体内脏的相互联系及生理、病理的复杂变化，从其正常和不正常情况下所反映的现象，作为推断病情和确定治法的依据之一。为此，临床上具体运用五行学说，首先要注意两个方面；一、必须以内脏为基础，离开了内脏活动的真实反映来谈五行，便会落空。二、必须依据病因和病情的发展，在辨证施治下适当地运用五行学说，否则也是不切实际的。事实表明，医学上既然将五行分属内脏，临床运用就不能离开内脏来谈五行。内脏发病的原因不同，演变不同，离开了内脏疾病的本质和变化，刻板地强调五行生克，显然是理论脱离实际。人体内脏之间本有一种调整的本能，表现为相依相存，相反相成，保持其活动均势，是为正常现象。反之，当生不生，当制不制，或相生不及，相制太过，以及其他紊乱现象，都为病征。在这种情况下运用五行生克规律来治疗，也有几个大法：一、补母，用于相生不及。如肾虚影响肝脏亦虚，称为水不生木，治以滋肾为主；或者肝虚影响肾脏亦虚，称为子盗母气，也在补肝的同时朴肾。这些虚证上利用母子关系治疗，即所谓“虚则补其母”。二、泻子，用于母子关系的实证。如肝火偏旺，有升无降，可用泻心方法，所谓“实则泻其子”。三、抑强，用于相克太过。如肝气横逆，犯胃克脾，称为木克土，用平肝、疏肝为主。也有木本克土，反为土克，称为反克，亦叫相侮，如脾胃壅滞，影响肝气条达，当以运脾和胃为主。使主因削弱，则被制者的机能自然易于恢复。四、扶弱，用于相克不及。如肝虚郜滞，影响脾胃健运，称为木不疏土，治宜和肝为主，兼予健脾，以加强双方的机能。这里说明了生克关系是两方面的，运用这规律来治疗，必须双方考虑，又必须分清主次。假如认为相生是母子关系，而重视其母、忽视其子，或在相克的现象下，重视克者而忽视被克者，都是不够全面的。例如水不生木，用滋肾养肝，木横克土，用疏肝健脾和平肝和胃，均是生者与被生者和克者与被克者结合治疗。在滋养肝肾中，如果水不生木，则以肾为主，子盗母气，则以肝为主，同样地，疏肝健脾、平肝和胃，由于木横克土，以疏肝、平肝为主，倘因土反侮木，便以运脾、和胃为主，均有一定的主次。此外，临床上掌握病情，制止其发展和促进其复原，也能运用五行生克规律来治疗。比如见到肝实证有克制脾胃的倾向，就应先健脾胃，使脾胃不受损害，痊愈较速。又如肝虚久不复元，虽然肾脏不虚弱，也可结合滋肾，加强肝脏的恢复。这种利用生克来防治，必须根据具体情况是否需要来决定；如能直接解决，就不必要强调生克，牵涉到其他方面。以上是临床上运用五行生克的大纲大法。现在再分相生和相克两个方面来谈其具体运用。由于经验缺乏，存在一些空白点，请补充和指正。一、相生规律在临床的运用五行相生系一种正常的生理现象。临床上运用这规律来治疗，多属于母虚累及其子，其次是子盗母气，再次是单纯子病，均可利用母子关系加强相生力量。所以相生的治法主要是掌握母子关系，它的原则是“虚则补其母”。凡母虚累子，先有母的证状，子盗母气，先有子的证状；如单纯子病，须有子虚久不复元的病史。这样，三者的治法相似，处方就有主次之分。(一)水不生木即肾虚不能养肝。临床表现在肾虚为阴不足，多见耳鸣，腰酸，膝软，遗精；肝虚为血不足，多见消瘦，疲乏，目眩，筋惕肉瞤。阴虚能生内热，血虚也能生内热，且易引起虚阳上扰，故进一步可出现颧红，潮热，手足心热，头晕，肢麻颤抖等证，脉象或见细弱，或见细数，或见细弦，舌质亦或淡或嫩红。这种肾阴亏耗不能养肝的证候，临床上常见的为肝风眩晕。张景岳曾说：“眩晕一证，虚者居其八九”，主张用左归饮(地黄、山药、萸肉、杞子、茯苓、甘草)；叶天士也明白指出：“晕眩烦劳即发，此水亏不能涵木，厥阳化风鼓动”，常用滋阴潜阳法。除内伤杂证外，温病传入下焦，耗伤真阴时亦常出现眩晕，温病条辨用加减复脉汤(生地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、甘草)，佐以一甲煎(牡蛎)，二甲煎(牡蛎、鳖甲)，三甲煎(牡蛎、鳖甲、龟版)。处方法则：滋水涵木法，滋肾养肝法，滋补肝肾法，乙癸同源法。常用药物：滋肾阴生熟地、鳖甲、天冬、女贞子；养肝血归身、白芍、制首乌、渣沙蔸、阿胶、黑芝麻；熄风潜阳龟版、玳瑁、生牡蛎、石决明、真珠母、天麻、菊花、钩藤。(二)木不生火即肝虚不能温养心脏，表现为血亏和生气不强，心血和心阳、心神衰弱，如消瘦、胆怯、心悸、惊惕、健忘、失眠、脉象细弱或结代或寸脉不静等。肝为藏血之脏，内寄相火为肝的生发之气，心主生血而司君火，火明则神志清朗，这是木火相生的主要关系。故木不生火的心虚证，多见意志萧索，神情谵荡不收，补肝以养心，又当偏于温养。养心汤(人参、黄芪、白术、甘草，当归、白芍、肉桂、五味子、茯苓、远志、陈皮)用血药以补其体，气药以助其用，其中肉桂能温肝，亦能壮心阳，实为主药。用木生火来治疗心虚，侧重在肝阳虚弱，如果心阳虚弱而不属于木不生火的，应从本脏治疗，如复脉汤(人参、桂枝、阿胶、生地、麦冬、甘草、麻仁、姜、枣)便是。处方法则：补肝养心法，温养心肝法。常用药物：养肝血见前，养心血生地、麦冬、阿胶、枣仁、龙眼；温心阳人参，肉桂、紫石英、五味子。(三)火不生土即心火或命门衰微，不能温脾：五行分配必火属心，但在临床上运用这规律，多指命门之火，也就是肾阳。脾为阴土，恶湿，以阳为用，阳虚则运化无权。所以火不生土的证状，在命火虚为畏寒，四肢不温；在脾阳虚为食入艰化，胀满，腹泻，或水湿积聚，小便不利，形成浮肿。因为肾阳和脾阳有密切关系，脾阳依靠肾阳来温养，所以脾肾阳虚证候以补肾阳为主，但既然同病，也不能忽视健脾。例如真武汤(附子、白术、茯苓，白芍、生姜)治水气，就用了白术、茯苓、生姜的健中温中；四神丸(破故纸、吴萸、肉果、五味子、生姜、大枣)治五更泄泻，也用了肉果、生姜、大枣温中补土。更明显的如伤寒论里理中汤(人参、白术，炮姜、甘草)治太阴病，加入附子为附子理中汤，便治少阴病，可见在温脾的基础上进一步温肾，是助火生土的正常治法。这里必须说明一个问题，即心火与脾阳的关系。我认为这类实例在临床上并不少见。张仲景治痰饮病用苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)，治水气上凌心悸用桂苓草枣汤(桂枝、茯苓、甘草、大枣)等，用桂枝的目的即在温心阳以助脾阳的健运。故温命火用附子，温心阳用桂枝。本草疏证论桂枝有六种用法：和营，通阳，利水，下气，行瘀，补中。这些作用都与心脏有关，尤其是用于补中法，含有火生土的意义。假如忽视了这方面，只将火不生土认作脾肾关系，从整个五行生克规律来讲，就很难说通了。处方法则：益火补土法，温肾健脾法，温补脾肾法，通阳健中法。常用药物：温肾阳熟附片、肉桂、巴戟天、葫芦巴、仙茅、益智仁、补骨脂、鹿茸；温心阳见前，温脾阳白术、干姜、砂仁、肉果。(四)土不生金即脾胃虚弱，不能滋养肺脏。脾和胃的功能不同，但作用是统一的，故在土虚证上往往并提。脾胃虚弱为食果，消化不良，大便溏泄，肺虚则为气短，干咳，或吐粘痰，或痰内带血。这些证候常见于肺痨后期，此时补肺气则易生胀满，养肺阴又虑增加腹泻，只有侧重脾胃用甘平补中一法，使后天生气充沛，则肺脏可得到滋养。用参苓白术散(人参、白术、茯苓、山药、扁豆、苡仁、甘草、陈皮、莲肉、砂仁、桔梗)，方内山药、扁豆、苡仁等不仅补脾，也能补肺，同入肺脾两经。至于一般所说的肺脾两虚证，多指气分不足，且多由中气虚弱引起。表现为行动少气乏力，语音低微，表虚多汗等，与土不生金有区别，当用李东垣调中益气汤(黄芪、人参、白术、甘草、当归、白芍、五昧子、陈皮、升麻、柴胡)，即补中益气汤加入白芍、五味子补肺敛气。处方法则：培土生金法，补养肺脾法。常用药物：补脾胃中气党参、白术、山药、扁豆、炙甘草、红枣；补肺气人参、黄芪、五味子、冬虫夏草，养肺阴北沙参、麦冬、百合、石斛、玉竹、梨膏。(五)金不生水即肺虚不能输布津液以滋肾。临床表现多为肺肾阴虚，兼有内热，如气短，干咳，口渴，小便短赤，腰膝酸软等。治宜百合固金汤(百合、生熟地、麦冬、玄参、当归、白芍、贝母、桔梗、甘草)补肺滋肾。也有肾阴亏耗，虚火上炎，因肺热津燥，亦现金不生水现象。这是其本在下，其标在上，当以滋肾为主，方如八仙长寿丸(生地、山萸、丹皮、山药、茯苓、泽泻、麦冬、五昧子)，即六昧地黄丸加麦冬、五昧子补肺。正因为肺肾相互影响，治疗又相互照顾，所以又称金水相生。时病论里治肺肾两亏，用人参、麦冬、五味子补肺敛肺，知母，玄参清肺又能滋肾，并以甘草协和诸药，谓有“金能生水、水能润金之妙”，便是例子。临床上常用开肺必利小便，乃指肺与膀胱的生理关系。肺为水之上源，膀胱为水之下流，肺气宣畅则三焦通调，水道自利，不同于相生意义，不能引用金生水来解释。处方法则：补肺滋肾法，滋养肺肾法，金水相生法。常用药物：养肺明见前；滋肾阴见前。二、相克规律在临床的运用相克与相生同样是一种生理现象。病证上所说的相克，包括相克太过、相克不及和反克现象，故有虚实复杂的证状出·21·现。总的说来，分强弱两面，即克者属强，表现为机能亢进；被克者属弱，表现为机能衰退。因而治疗上同时采取抑强扶弱的手段，并侧重在制其强盛，使弱者易于恢复。另一方面强盛而尚未发生相克现象，必要时也可利用这规律，预先加强被克者的力量，以防止病情的发展。从疾病的发展变化来看相克，并不是前后都一致的。例如鼓胀病，他在整个病程中所出现的证候，便包括了木横克土、木不克土和土反侮木等现象，治疗上虽然不离肝脾肠胃，治法上就有很大出入。说明临床上运用相克时，不能固执一端，一成不变。(一)木横克土，本不疏土，土反悔木木横克土即肝旺脾弱。肝旺多指肝气太强，表现为头胀，胁痛，胸闷太息，少腹胀。脾弱包括胃气阻滞，如食呆，脘痞胀痛，频作暖气和矢气等。由于肝旺多指肝气横逆，治疗上常用疏肝理气为主，结合健脾和胃，方如柴胡疏肝散(柴胡、白芍、川芎、枳壳、香附、陈皮，甘草、生姜)、调气汤(香附、青陈皮、乌药、木香、藿香、砂仁、甘草)和沉香降气汤(沉香、香附、延胡、金铃子、砂仁、甘草)。木克土的证候以肝气犯胃为多，并因胃而影响及肠，胃痛中的气痛，常因恼怒后肝气所引起，刘草窗的痛泻要方(白芍、陈皮，白术、防风)，目的亦为泻肝和胃而疏肠中气滞。因此，本证在临床最为多见，一般称为肝胃不和。木不疏土，由肝气郁结所致。肝气失其条达，影响脾胃功能迟钝，出现精神抑郁，胸胁满闷，食步艰化，腹胀，大便或秘或溏等证状。治宜舒肝健脾，用逍遥散(当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、甘草、煨姜)，亦可加入枳壳、陈皮和胃。治疗肝气和肝郁，虽然同以理气为主，药物如柴胡等亦通用，但由于发病和病机不同，方剂的组成并不一样。反克现象在肝和脾胃亦为多见常见，因有木之与土，此胜彼负之说，但一般土反侮水多由木郁不能疏土引起，亦即木不疏土的后果，且因后天生化力弱，肝血不充，产生肝火内郁，成为虚性亢奋现象，宜用化肝煎(白芍、青陈皮，丹皮、山栀、贝母、泽泻)。若由脾胃形成，则以湿热积滞为多，与肠亦有密切关系，当用导气汤(黄连、黄芩、当归、白芍、枳壳、槟榔、木香、大黄)加减。处方法则：抑木扶土法，疏肝健脾法，平肝和胃法，调理肝脾法，理气畅中法。常用药物：疏肝气青皮、制香附、金铃子、香橼、柴胡、广郁金、玫瑰花、苏罗子、荔子核；调脾胃中气枳壳、陈皮、砂仁、蔻仁、佛手；化脾胃湿热积滞黄连、半夏、木香、枳实、大腹子皮。(二)土旺克水，土不克水，水反克土土旺克水，即胃实耗伤肾阴，常见于胃有实热，即伤寒论)少阴病用急下存阴的证候。但临床上惯称邪热伤阴，很少引用生克学说。与此相反，土不克水是脾虚而水湿泛溢，成为水肿胀满。张景岳说：“水为至阴，故其本在肾；水惟畏土，故其制在脾。”治宜温运脾阳，用实脾饮(白术、茯苓、干姜、生姜、红枣、甘草、豆蔻、大腹皮、厚朴、木香、附子、木瓜)为主。水反克土为肾病影响脾脏功能，常见于水肿证，内经所谓“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，用金匮肾气丸(附子、肉桂、熟地、山萸、山药，茯苓、泽泻、丹皮)温肾为主，结合胃苓汤(苍术、厚朴、陈皮、甘草、肉桂、白术、泽泻、猪苓、茯苓)以治标。处方法则：急下存阴法，敦土利水法，温肾健脾法。常用药物；泻胃热大黄、玄明粉、枳实；温脾阳见前；温肾阳见前；利水湿茯苓皮、泽泻、车前子，冬瓜皮、川椒目、猪苓，大腹皮、葫芦瓢、生姜皮、通草。(三)水旺克火，水不克火，火反克水水旺克火即肾阴郁遏心阳，表现为水气上逆，先有脐下悸，再见胸闷心悸，奔豚证即属这一类，宜桂枝加桂汤(桂枝、白芍、甘草、姜、枣)。如果水气内停，命火衰微不能气化，不见心气虚弱证状的，当用真武汤(附子、白术、茯苓、生姜、白芍)温肾利水。水不克火是肾阴不足，心火偏旺，证见遗精腰痛，心烦失眠，宜滋肾清心，用黄连阿胶汤(黄连、阿胶、黄芩、白芍、鸡子黄)加生地。这里应注意两个问题：一是水属北方，火属南方，所以黄连阿胶汤也称补北泻南法。但本方主要是着重在心脏本身的血虚火旺，如有肾虚证状，宜加入滋肾药。二是肾为水火之脏，肾阴虚亦能使相火偏旺，出现梦遗、耳鸣、喉痛、咽干等证，也称水不制火，宜用滋阴降火的知柏八昧丸(生地、山萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、黄柏、知母)。这种属于一赃本身水火的偏盛偏衰，不能与五行生克的水不克火混为一谈。火反克水：与水不克火往往互为因果，治法无多大出入。临床上又对一般热盛伤阴，惯常称做水不制火，意义有别。处方法则：通阳制水法，扶阳逐阴法，滋阴降火法，补北泻南法，养阴清热法。常用药物：温心阳见前；温肾阳见前；清心火黄连、竹叶、焦山栀、莲子芯、灯心；清命火黄柏、知母。(四)火旺克金，火不克金，金反克火火旺克金即心火消烁肺脏气阴。心肺同居上焦，心火上炎，易使肺热伤津，如火嗽证咳痰稠粘，咽喉不利，用黄芩知母汤(黄芩、知母、山栀、杏仁、贝母、桑皮，花粉、桔梗，甘草)。习惯上对于一般邪热伤肺，亦称火克金，应加区别。·24火不克金是心阳不能温肺，属于肺寒证候。内经上说：“心移寒于肺，肺消，饮一溲二”，金匮要略上说：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷”，均是心火衰微，形成肺气消索。心肺本为二阳脏，欲温肺金，当扶心阳，但宜温养，温润，不可偏于辛热，用温肺汤(人参、肉桂、干姜、甘草、钟乳石、半夏、橘红、木香)加减。金反克火当为肺寒而影响心阳不宣，固临床上少见，从略。处方法则：泻火清金法，清热润肺法，养心温肺法。常用药物：清心火见前；清肺热桑皮、马兜铃、川贝母、黄芩；温肺寒款冬花、白石英、远志、百部。(五)金旺克木，金不克术，木反克金金旺克木即肺肃太过，肝气受制。临床上对于肝气证候常用肃肺佐治，所谓佐金平木，但单纯由肺形成的肝病并不多见，从略。金不克木当为肺虚而引起肝旺，临床上亦比较少见。肺痨后期虽有出现，多与肾虚不能养肝有