康复医学重点(共8页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上1、 脊髓损伤、截瘫定义脊髓损伤（spinal cord injury,SCI） 是由于各种不同的致病因素引起的脊髓结构、功能的损害，造成了损伤平面以下正常运动、感觉、自主神经功能的改变。通常把胸腰段损伤涉及到两下肢及部分或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia），颈段损伤导致四肢及躯干部分或全部均受累者称为四肢瘫（quadriplegia）。2、 脊髓损伤各种综合征-中央束综合症central cord syndrome常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹-半切综合症Brown-sequard syndrome常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓发生交叉损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失-前束综合症anterior cord syndrome脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在-后束综合症posterior cord syndrome脊髓后部损伤损伤平面以下本体感觉丧失运动和温痛觉存在此症最为少见-圆锥综合征conus medullaris syndrome脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。大小便功能障碍。-马尾综合征cauda equina symdrome腰骶神经损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。肌肉萎缩，肌力下降，肌张力低。常有疼痛。3、 脊髓休克脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现脊髓休克不是预后征象判断脊髓休克的指标：球-肛门反射bulbocavernosus reflex刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束（数小时天周3-4月）4、 ASIA损伤程度分级-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。-正常。感觉和运动功能正常。5、 脊髓损伤的康复问题6、 脊髓损伤平面与预后的关系脊髓损伤平面与功能预后的关系平面      活动能力                                          生活能力颈椎1-4   依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动       完全依赖颈椎4    使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸。           高度依赖颈椎5    手在平坦路面驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具           大部依赖颈椎6    可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可驾驶特殊改装汽车。    中度依赖颈椎7-8   轮椅实用，可独立完成床轮椅/厕所/浴室转移。         大部自理胸椎1-6   轮椅独立，用长腿矫形器扶拐短距离步行。             大部自理胸椎12   长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅               基本自理腰椎4    短腿矫形器扶手杖步行，不需要轮椅      基本自理7、 脊髓损伤早期和恢复期的康复治疗正确的急救运送：保持脊柱稳定，防止加重/造成SCI颈椎骨折/脱位：三人搬运 胸腰椎：两人搬运担架、木板。禁用软毯！就近送往医院维持呼吸功能： 口腔异物 C4损伤：人工呼吸完全性SCI不需手术（但早期常难以确定）椎体不稳需要手术手术目的：脱位整复，减压与固定，清除血肿手术方法：椎管减压术，骨折手术内固定外固定（颈托，钢架背心等） 保守治疗：尽量减轻原发性创伤及出血、水肿、缺氧等造成的继发性损伤，保护脊髓功能（手术治疗目的一样）类固醇激素：伤后数十分钟至数小时用，不超过24hr 甲基强的松龙：15-30mg/kg，静滴，用1-3天GM1节苷脂高压氧康复护理床、床垫翻身体位个人卫生保证呼吸：腹式呼吸、排痰1.关节训练和保护 全身各关节的被动活动，l一2次d，每一关节活动时间为5min左右，避免关节挛缩。动作轻柔、缓慢、有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超越，以免拉伤肌肉或韧带。髋关节外展要限制在45度以内，以免损伤内收肌群。对膝关节的内侧要加以保护，以免损伤内侧副韧带。在下胸椎或腰椎骨折时，进行屈髋、屈膝运动时，要注意控制在无痛范围内，不可造成腰椎活动。禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱。关节保护：肩支具，轮椅扶手防肩关节半脱位。足支具，轮椅足踏防足下垂和跟腱挛缩。 2预防体位性低血压的适应性训练 逐步从卧位转向半卧位或坐位，倾斜的高度每天逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。下肢可使用弹性绷带，同时可使用腹带，以增加回心血量。从平卧位到直立位需1周的适应。时间与损伤平面有关。损伤平面高，适应时间长；损伤平面低，则适应时间短。可采用电动起立床训练。 3膀胱和排便训练 尿失禁和尿潴留。早期主要为尿潴留，所以一般采用留置导尿的方式。在留置导尿管时，要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁而造成尿道内压疮。留置导尿管时，还要注意夹放导尿管时机。一般认为膀胱储尿量在300一400 ml时有利于膀胱自主收缩功能的恢复，因而要记录水的出入量，以判断放尿的时机。在留置导尿时，每天的进水量必须达到2500一3000 m1，以免膀胱尿液中细菌的繁殖增长。间断清洁导尿是一种间断导尿法，采用较细的导尿管，每次排尿时导尿管用等渗盐水冲洗后即可使用，用后可用清水冲洗，然后放入等渗盐水或消毒液中保存。效果良好，很少发生感染。在清洁导尿期间进水量可以减少到每天1800 m1。每天4次导尿，每次300-400ml。a膀胱括约肌控制力训练  常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。b排尿反射训练  发现或诱发“触发点”，通过反射机制促发逼尿肌收缩，以进行主动排尿。常见的排尿反射“触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、洗温水浴等均为辅助性手段。叩击时宜轻而快，避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失调。扣击频率50100次/min，扣击次数100500次。较高位的脊髓损伤一般都可以恢复反射性排尿。c代偿性排尿方法训练  通过手法和增加腹压等方式促进排尿，主要包括：（1）Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。（2）Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。d水出入量控制训练  建立定时、定量饮水和定时排尿的制度。这是各种膀胱训练的基础措施。由于膀胱的生理容量以为400 ml左右，因此每次饮水量以400450 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。饮水和排尿的时间间隔一般在12 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔时间缩短，反之延长。每日总尿量8001000 ml为宜。药物治疗可改善排尿，抗胆碱能药与膀胱的毒蕈 碱受体相结合，如盐酸羟丁宁（奥昔布宁）、莨菪碱（654-2）和溴苯辛可用于降低逼尿肌收缩性和提高膀胱顺应性，其副反应有口干，减少出汗和便秘。胆碱能性药物如乌拉胆碱（bethanechol）可治疗无反射性逼尿肌（提高泌尿肌活性）。拮抗剂（呱唑嗪或脉宁平，prozosin），terazosin特拉唑嗪，doxazosin多沙唑嗪可用于降低膀胱颈阻力，其副反应有低血压、眩晕。肾上腺素能激动剂（盐酸米多君）用于增高尿道阻力。膀胱造瘘4、神经源性结肠：包括疼痛、胀气、恶心、呕吐、便秘、腹泻、痔、憩室形成/憩室炎、粪便梗阻和大便失禁。饮食：粗纤维、足够食量和水分。肛门润滑、牵拉。适当体位。保持定时排便习惯。大便软化剂、肠道刺激剂、块物形成剂。5、压疮：过去叫褥疮：后发现所有受压处均可有压疮，SCI患者多见住院时间，治疗费用，康复效果压疮：组织缺血后继发组织坏死原因： 持续/反复受压：压力35mmHg(毛细血管压)2hr 剪力：皮下血管扭曲 潮湿：干燥3.7%，尿失禁15.5%，二便失禁39.7% 营养不良： 皮肤破损：压疮临床表现（美国压疮学会分类）： 第一期：红斑（去除压力后30不消失），皮肤完整。 第二期：溃疡（表皮或真皮层）。 第三期：溃疡，皮肤全层及皮下。 第四期：损害达肌肉、骨骼或结缔组织。好发部位：骶尾部，大粗隆，坐骨结节，足跟，髂前上嵴预防措施：重在预防严格执行翻身程序：2hr翻身1次，防止剪力及关节扭转。床：干燥，平整，气垫床坐位：垫子，一次30-60，重量转移：15/30或30/1hr个人卫生（洗澡，保暖），补充营养，早晚检查疮面处理：湿半干敷料：2-4hr；压疮膏：吸收分泌物，利于上皮生长感染处理：全身用抗生素补充营养：局部理疗：外科手术：恢复期：肌力训练 方法选择、肌群选择（肩带、腰背、下肢）肌肉牵张训练坐位训练肌力训练：目标：肌力达3级以上，恢复实用。1级：FES ， 2级：滑板，助力 3级：渐进抗阻肩带肌力：操纵轮椅、拐等腰背肌：轮椅腹肌、股四头肌、髂腰肌：步态训练肌肉与关节牵伸：腘绳肌：独立坐股内收肌：会阴部卫生跟腱：步态坐位训练：长坐：转移、轮椅、步行训练的前提坐位平衡：转移训练：帮助转移，独立转移床上（横纵）轮椅椅地转移先进行步态分析髋、膝、踝关节控制能力训练：主动运动，负重练习平衡杠内戴支具行走双杖行走：四三二点步行走分类：治疗性步行，家庭功能性步行，社区功能性步行900m选用合适的轮椅轮椅坐位：前倾（稳定，平衡） ，后倾（省力，灵活） 操纵：上肢力量和耐力。进退、转、抬 选用合适的轮椅轮椅坐位：前倾（稳定，平衡） ，后倾（省力，灵活） 操纵：上肢力量和耐力。进退、转、抬 1、在轮椅上的正确坐姿2、手握手轮圈的姿势 3、制动器的使用方法 4、向前驱动轮椅时手和臂的动作5、有腰背肌功能、坐位平衡好者驱动轮椅的方法6、无腰背肌功能、坐位平衡差者驱动轮椅的方法7、颈椎脊髓损伤的患者驱动轮椅的方法8、向后驱动轮椅的方法9、躯干前倾与驱动轮椅上坡的姿势10、轮椅转弯时身体重心的移动11、轮椅静止原地转弯12、行进中轮椅的急停动作13、抬前轮练习14、轮椅翻倒的自我保护方法15、轮椅翻倒后回到正常位的方法16、从轮椅至地面的练习方法17、从地面至轮椅的练习方法18、抬前轮向前直线走19、抬前轮向前曲线走20、抬前轮原地旋转21、抬前轮后退行走22、轮椅向各个方向的行走23、向前行走和后退行走接连的练习24、圆形行走练习25、绕障碍物行走26、轮椅的横向移动27、上台练习28、下台练习29、上坡道练习30、下坡道练习31、坐轮椅上楼梯的方法32、坐轮椅下楼梯的方法33、轮椅床或训练台的移动方法34、偏瘫患者从轮椅至床或训练台的移动方法35、偏瘫患者从床或训练台向轮椅的移动方法36、从轮椅至小卧车的转移方法作业治疗心理治疗职业训练8、 常见合并症及治疗1、深静脉血栓： 肝素、右旋糖酐。按摩、序贯式气泵。DVT的潜在致死后果是肺栓塞，而DVT的诱因即为因瘫痪缺少肌泵力作用而导致血流郁积，另有高凝状态，肢体损伤，过去易发血栓，癌症，心衰，肥胖，老年（大于70岁）者。在SCI中发生DVT的几率高达40%。急性深静脉栓塞常无症状，但可出现大小腿围增粗。如存在感觉可有痛，低热，可用多普勒超声诊断，但金标准为静脉造影，也有做MRI(盆静脉)者。如在膝以下发生血栓较少危险。2、异位骨化： 消炎止通药、其他药物、冷敷、必要时手术。它并不发生在关节内，常位于肌板间结缔织织，需与骨化性肌炎区别，后者是因肌肉内出血。异位骨化发生率16%53%。在明显功能受限患者中仅10%，且通常发生于四个月内。危险因素有完全性神经损伤后 痉挛和年龄在20到30岁，最多发生在髋部，其次为膝、肩、肘。可在伤后23月做三相骨扫描，AKP升高，最高在10周，X片最早可在伤后一月发现。对异位骨化可用羟乙二磷酸(Etidronate)静脉点滴连用三天（300mg/d），口服则为20mg/kg/d，连用6月。其他治疗有消炎痛，也可用放射治疗。如骨化局限并有碍功能（例如不能直坐90度），可手术切除。预防 治疗可用羟乙二磷酸或消炎痛，可减少62%发病。3、疼痛： 预防性措施、心理治疗、运动和理疗、药物治疗。4、肌痉挛： 肌痉挛的常见诱因为膀胀充盈或感染、结石、尿路阻塞、压疮以及机体的其它感染或损伤是诱发痉挛的常见诱因。康复治疗：去除诱发因素：如结石、感染等；牵张运动及放松训练；药物（巴氯酚、肉毒毒素）；神经根封闭治疗、水疗、手术治疗以及直肠电刺激治疗等。 5、尿路感染 没有全身症状时一般不必要采用药物治疗，在出现全身症状时，最好进行尿培养和药敏试验，以选择恰当的抗菌药物。也可用理疗方法如：超短波治疗、微波疗法、紫外线疗法等。6、体位性低血压 可以逐步抬高床头，并逐步延长坐的时间；腹部可以采用弹性腹带。减少腹腔血液淤滞；采用起立床逐步训练直立体位；避免焦虑情绪；在坐轮椅时，腰前倾有助于缓解体位性低血压；必要时，采用药物保持心脏收缩力和血管张力，如多巴胺等，以防止低血压。7、自主神经反射异常 多见于T 6水平以上损伤，脊髓休克期过后即可发生。其主要病理生理为损伤平面以下交感神经兴奋失控，主要诱因为膀胱充盈、直肠刺激、便秘、感染、痉挛、结石、器械操作等，引起脊髓交感神经节过度兴奋而导致高血压、头痛、出汗、面红、恶心、皮肤充血和心动过缓等。处理主要在于及时检查发现并去除诱因，将患者移至床上取坐位。轻症者可以口服钙拮抗剂，较严重时可静脉注射交感神经阻滞剂或硝酸甘油类药物。以直接扩张血管，但要注意血压反跳现象。专心-专注-专业