危重病人外出检查知情同意书(共1页).doc

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危重病人外出检查知情同意书(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上重庆宏仁医院危重病人离开病房外出检查签字记录单病员姓名性别年龄科别床号住院号目前诊断需行检查项目病人目前病情状况及特殊问题该患者在我科住院，目前病情十分危重，由于明确诊断和指导治疗的原因，急需离开病房行检查，尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，但由于患者病情十分危重，随时可能在检查的途中或检查的过程中病情恶化或突然死亡，尽管我科医务人员都尽力进行了抢救，由于病情本身的原因或在病房外条件所限等原因，亦无法挽救患者的生命。已向患者家属讲明上述情况，外出进行检查可能出现上述风险，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗，是否同意外出检查，都请慎重考虑后签字。签字内容：1、已了解上述情况，同意外出检查，一切后果自负。 2、已了解上述情况，不同意外出检查，一切后果自负。意见签署：签字人签名：签字人与患者的关系：联系患者家属电话：谈话医生签名：主治医生签名：年月日专心-专注-专业

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